晚期羊水過(guò)少妊娠結(jié)局分析

王麗波+姜振彩

摘要：目的 探討對(duì)于晚期（35孕周及以后）發(fā)生的羊水過(guò)少妊娠，確定胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力的有效觀察指標(biāo)；選擇分娩方式的指導(dǎo)指標(biāo)。方法 回顧總結(jié)于我院2010年1月～2011年6月住院分娩的，35～42孕周經(jīng)B超測(cè)量羊水指數(shù)小于5 cm，并經(jīng)產(chǎn)后證實(shí)的孕產(chǎn)婦34例妊娠結(jié)局，其產(chǎn)前采取NST評(píng)分、AFI、胎盤(pán)成熟分級(jí)聯(lián)合方法監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備情況，至產(chǎn)時(shí)采取胎動(dòng)、CST、羊水性狀等綜合監(jiān)護(hù)方法決定分娩方式。結(jié)果 34例（中2例37孕周前終止妊娠）足月分娩率94.11%，均活產(chǎn)；34例中18例直接選擇剖宮產(chǎn)，占52.9%。胎兒窘迫9例，占50.0%；達(dá)到觀察監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)孕婦16例試產(chǎn)，自行出現(xiàn)宮縮或人工破膜發(fā)動(dòng)產(chǎn)程，結(jié)果12例成功分娩，成功率75%。初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦各占50%，1例新生兒輕度窒息。結(jié)論 羊水過(guò)少明顯增加妊娠、分娩風(fēng)險(xiǎn)，是胎兒宮內(nèi)缺氧的早期征象，胎心電子監(jiān)護(hù)評(píng)分、AFI、胎盤(pán)成熟分級(jí)能全面確定胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備情況，監(jiān)護(hù)妊娠進(jìn)展，指導(dǎo)選擇正確終止妊娠時(shí)間及方式，避免過(guò)早干預(yù)，增加早產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率；產(chǎn)程中加強(qiáng)胎動(dòng)、羊水性狀、CST的監(jiān)護(hù)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒急性窘迫。監(jiān)護(hù)方法安全性高，且簡(jiǎn)捷方便，特別適用于基層醫(yī)院。

關(guān)鍵詞：羊水過(guò)少；晚期妊娠；胎兒電子監(jiān)護(hù)；胎盤(pán)成熟分級(jí)

羊水具有保護(hù)胎兒、維持胎兒新陳代謝、促進(jìn)胎兒肺發(fā)育等重要作用。隨著妊娠進(jìn)展羊水量逐漸增多，孕38 w后羊水量逐漸減少，妊娠40 w羊水量約800 ml，妊娠晚期羊水量少于300 ml為羊水過(guò)少[1]。羊水過(guò)少和圍生病率升高密切相關(guān)，目前羊水量的測(cè)定已成為產(chǎn)前保健和產(chǎn)時(shí)處理中的重要組成部分[2]。對(duì)于羊水過(guò)少的孕婦孕期監(jiān)護(hù)和產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)對(duì)妊娠安全及分娩安全具有重要意義。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧總結(jié)于2010年1月～2011年6月我院住院分娩的，孕35～42 w門(mén)診B超提示AFI小于5 cm，產(chǎn)后羊水量證實(shí)少于300 ml的產(chǎn)婦34例。年齡19～40歲，平均年齡26.5歲。孕35～36+6 w 8例，占23.5%，孕37～42 w 26例，占76.5%。初產(chǎn)婦19例，占55.9%。經(jīng)產(chǎn)婦15例，占44.1%。待產(chǎn)22例，占64.7%，臨產(chǎn)12例，占35.3%。AFI小于3 cm 9例，占26.5%。存在合并癥15例，占44.1%。妊娠期高血壓4例并胎兒窘迫1例，疤痕子宮2例，頭盆不稱(chēng)4例，過(guò)期妊娠2例，輕-中度貧血3例。

1.2方法 回顧34例產(chǎn)婦在妊娠晚期發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)少后采取的監(jiān)護(hù)胎兒方法，終止妊娠時(shí)間。評(píng)價(jià)其安全性。B超發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)少后，對(duì)待產(chǎn)孕婦進(jìn)行NST、AFI、胎盤(pán)成熟級(jí)別三項(xiàng)客觀指標(biāo)定期監(jiān)測(cè)，以NST監(jiān)護(hù)為主，間隔時(shí)間2～3 d，在保證NST評(píng)分不少于8分，AFI大于3 cm，胎盤(pán)成熟小于Ⅲ級(jí)，三種條件都具備的前提下，自數(shù)胎動(dòng)正常后NST 2～3 d復(fù)查，3～4 d B超復(fù)查AFI及胎盤(pán)成熟級(jí)別來(lái)監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)安全，如有任一情況變化及時(shí)終止妊娠。NST評(píng)分法參考《頭位難產(chǎn)》。

2結(jié)果

34例孕產(chǎn)婦分娩孕周、方式及產(chǎn)后新生兒情況，見(jiàn)表1。

除1例高血壓合并胎兒窘迫，1例臨產(chǎn)胎兒窘迫于37孕周前及時(shí)手術(shù)外，足月分娩率達(dá)94.1%。38 w后分娩達(dá)64.7%。無(wú)1例36 w前分娩。均活產(chǎn)，最低體重2.2 kg。無(wú)胎死宮內(nèi)發(fā)生。剖宮產(chǎn)22例，占64.7%，陰道分娩12例，占35.3%。除外合并癥，陰道分娩率達(dá)54.5%。試產(chǎn)中胎兒窘迫發(fā)生率58.3%，新生兒輕度窒息發(fā)生率2.9%，無(wú)中重度窒息。說(shuō)明監(jiān)護(hù)方法安全性高，選擇分娩方式恰當(dāng)，采用的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)合理有效。

3討論

羊水的形成比較復(fù)雜，妊娠中期以后，胎兒尿液成為羊水的主要來(lái)源，晚期胎兒肺參與羊水的生成。過(guò)期妊娠羊水量明顯減少，故傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為妊娠晚期羊水過(guò)少大多數(shù)由胎盤(pán)功能減退引起[3]，部分羊水過(guò)少原因不明。羊水過(guò)少約1/3合并胎兒畸形，多以泌尿系統(tǒng)畸形為主，早、中期羊水過(guò)少多以流產(chǎn)、死胎告終。本實(shí)驗(yàn)中34例均在妊娠35～42 w發(fā)現(xiàn)，基本排除了胎兒畸形的原因。當(dāng)胎盤(pán)功能減退或有合并癥等可以導(dǎo)致胎兒缺氧的疾病，易伴發(fā)羊水過(guò)少，在胎盤(pán)功能正常且壓力不變的情況下，羊水量減少可能是由于腎血管阻力發(fā)生改變，造成腎灌注減少，胎尿生成減少，也是造成孕晚期羊水過(guò)少的主要原因[4]。羊水過(guò)少對(duì)產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)最大的影響是宮壁直接壓迫胎兒胎盤(pán)，至臍帶受壓導(dǎo)致胎兒缺氧，羊水混濁。臨產(chǎn)后又易致宮縮不協(xié)調(diào)，產(chǎn)程延長(zhǎng)、停滯，羊水量越少，代表情況越嚴(yán)重[1]。

隨著超聲技術(shù)水平的發(fā)展羊水過(guò)少的檢出率得到提高，B超診斷羊水過(guò)少敏感性為77.1%，特異性94.9%[4]。AFI少于8 cm時(shí)就應(yīng)提高警惕，在35孕周前給予相應(yīng)處理措施，降低妊娠風(fēng)險(xiǎn)，AFI是目前單胎妊娠中廣泛應(yīng)用和比較準(zhǔn)確反映實(shí)際羊水量的指標(biāo)[4]。臨床確定羊水過(guò)少還要結(jié)合臨床產(chǎn)檢宮壁的緊張度、胎兒四肢清晰度等。

在妊娠晚期發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)少應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)的方法包括胎動(dòng)計(jì)數(shù)、AFV、AFI、胎盤(pán)功能、臍動(dòng)脈血流S/D比值、胎兒電子監(jiān)護(hù)、生物物理評(píng)分等[2]。在產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的眾多方法中，NST和AFI檢測(cè)快速、簡(jiǎn)捷、安全、準(zhǔn)確[6]。AFI能反映遠(yuǎn)期子宮胎盤(pán)的功能，而NST可作為反應(yīng)近期胎兒酸堿狀況的指標(biāo)，能準(zhǔn)確反映胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備情況，NST評(píng)分8～10分表明胎兒宮內(nèi)有一定的儲(chǔ)備能力。輔以B超胎盤(pán)成熟的分級(jí)，是比較完善比較安全的客觀指導(dǎo)指標(biāo)，特別適用于基層醫(yī)院監(jiān)護(hù)。在產(chǎn)時(shí)的監(jiān)護(hù)中，胎動(dòng)、羊水性狀、CST能客觀地反映宮內(nèi)胎兒的目前狀況[6]，確定是否能繼續(xù)耐受宮縮壓力。實(shí)踐證明應(yīng)用以上監(jiān)護(hù)方法切實(shí)可行。本試驗(yàn)組中孕產(chǎn)婦大多來(lái)自農(nóng)村，陰道分娩意愿性較強(qiáng)，且經(jīng)產(chǎn)婦達(dá)44%以上，故一定程度上增加了陰道分娩的成功率。因?yàn)樵趯m縮期間，胎心率有隨時(shí)變化可能，故要做好醫(yī)患溝通，征得完全同意。

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編輯/丁一