密集囊型血管周圍間隙1例并文獻復(fù)習(xí)

李照凱

(濮陽市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科 河南 濮陽 457000)

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密集囊型血管周圍間隙1例并文獻復(fù)習(xí)

李照凱

(濮陽市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科 河南 濮陽 457000)

血管周圍間隙；磁共振；診斷

血管周圍間隙(perivascular spaces，PS)，又稱為 Virchow-Robin間隙(virchow-robin spaces，VRS)，是指腦穿支血管由蛛網(wǎng)膜下腔進入腦實質(zhì)時，鄰近的軟腦膜內(nèi)陷在小血管周圍(不包括毛細血管)形成的介于兩層軟腦膜間的間隙，直徑一般為1～2 mm。CT和MRI問世以前，受成像技術(shù)的限制，對血管周圍間隙的研究僅僅局限于解剖和病理學(xué)領(lǐng)域；隨著影像技術(shù)的飛速發(fā)展，尤其是MRI技術(shù)的日益成熟，臨床醫(yī)師已能夠從影像學(xué)上區(qū)分VRS，尤其是擴大的VRS(enlarged perivascular spaces，EPVS)。EPVS的概念于1843年由Durant-Fardel 首次提出，是指直徑>2 mm的VRS。研究表明，EPVS在健康人群中的發(fā)病率為1.6%～3%。按形態(tài)不同可將EPVS分為4型：Ⅰ型呈孤立類圓形囊狀，稱單發(fā)囊型；Ⅱ型呈多發(fā)條狀、線狀，稱局部簇集型；Ⅲ型單側(cè)為主的密集囊型；Ⅳ型稱為蜘蛛網(wǎng)型[1]。目前國內(nèi)外對EPVS報道較少，近期濮陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科收治了1名EPVS患者，現(xiàn)對其發(fā)病特點、影像學(xué)表現(xiàn)等進行報道，并進行相關(guān)文獻復(fù)習(xí)。

1 病例介紹

患者男性，63歲，農(nóng)民，因“頭暈20 d”入院。20 d前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴頭沉，癥狀呈持續(xù)性，無頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、視物成雙，無耳鳴、耳悶、耳聾等，20 d癥狀無明顯緩解，至濮陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科就診。入院后行頭顱CT顯示：左側(cè)大腦半球多發(fā)斑點狀低密度灶，邊界清楚，部分腦溝增寬。既往體健。查體：體溫35.2 ℃，心率45次/min，呼吸頻率18次/min，血壓121/70 mm Hg，顱神經(jīng)無異常，四肢肌力、肌張力正常，感覺對稱，病理征陰性。生化指標：血常規(guī)、肝功、電解質(zhì)、腎功、血糖血脂無異常，乙肝五項無異常，丙肝、梅毒、人類免疫缺陷病毒抗體無異常，甲狀腺功能無異常，風(fēng)濕三項、血管炎四項無異常，凝血功能正常。頸部血管彩超提示：雙側(cè)頸動脈粥樣硬化伴斑塊形成；心電圖：竇性心動過緩 ，ST段改變。頭顱MRI提示：左側(cè)額顳頂枕葉及胼胝體多發(fā)點狀、片狀長T1長T2信號，邊界清楚，彌散序列未見受限。印象：密集囊型血管周圍間隙。腦血管MRA平掃未見異常。初步診斷：密集囊型血管周圍間隙。

2 討論

PS又稱為 VRS，與軟腦膜下腔相接續(xù)，是軟腦膜隨穿通動脈和流出靜脈進出腦實質(zhì)時，鄰近的軟腦膜內(nèi)陷，在小血管周圍(不包括毛細血管)形成的介于兩層軟腦膜間的間隙。VRS是腦組織與血管間的正常生理屏障，直徑一般為1～2 mm。隨著對VRS研究的逐步深入，VRS的生理功能也逐漸被揭示。研究表明，VRS是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴通道，是腦代謝產(chǎn)物排出的主要通路之一，VRS內(nèi)充滿組織間液，腦組織間液從血管周圍間隙進入到蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)大動脈的VRS，經(jīng)硬腦膜淋巴管流入腦外淋巴系統(tǒng)，是感染擴散或腫瘤轉(zhuǎn)移的常見途徑；從病理生理學(xué)方面來看，VRS內(nèi)的小膠質(zhì)細胞參與局部免疫調(diào)節(jié)作用，在腦炎、多發(fā)性硬化癥、HIV腦炎等疾病中，VRS可出現(xiàn)局部性免疫反應(yīng)；此外，VRS還參與老年人的認知功能，也為大腦提供緩沖浮力、維持正常的顱內(nèi)壓。

CT和MRI問世以前，受成像技術(shù)的限制，對VRS的研究僅僅局限于解剖病理學(xué)領(lǐng)域；隨著影像技術(shù)的飛速發(fā)展，尤其是MRI技術(shù)的日益成熟，臨床醫(yī)師已能夠從影像學(xué)上區(qū)分VRS，尤其是擴大的VRS。1843年Durant-Fardel 首次提出EPVS的概念。EPVS是VRS囊性擴張所致，為良性或正常變異，以VRS直徑>2 mm為診斷標準。EPVS按形態(tài)可分為4型[1]：Ⅰ型呈孤立類圓形囊狀，稱單發(fā)囊型；Ⅱ型呈多發(fā)條狀、線狀，稱局部簇集型；Ⅲ型單側(cè)為主的密集囊型；Ⅳ型，為最常見的類型，約占全部EPVS的47.6%，稱為蜘蛛網(wǎng)型。關(guān)于EPVS的發(fā)病機制，目前有以下幾種假說：①隨年齡增大而出現(xiàn)的血管迂曲及腦萎縮；②節(jié)段性壞死性血管炎或其他原因引起動脈壁通透性增高；③腦脊液回流受阻使組織間液排出障礙；④沿動脈長軸分布的血管周圍間隙纖維化和閉塞阻礙了液體流動；⑤與年齡、高血壓、無癥狀的腔隙性梗死灶及白質(zhì)病變有關(guān)，可能是腦小血管病病理學(xué)改變的一種表現(xiàn)形式。

臨床表現(xiàn)方面，EPVS一般無臨床癥狀，大多為檢查時意外發(fā)現(xiàn)。部分患者表現(xiàn)為頭痛、眩暈、記憶力下降等，不過目前尚缺乏證據(jù)證實以上癥狀與EPVS有關(guān)。孫沄等[2]研究發(fā)現(xiàn)，EPVS與血管性癡呆相關(guān)，可作為血管性癡呆的重要標志之一。喬杉杉等[3]報道1例EPVS合并新發(fā)腦梗死，中年男性患者，病變在右側(cè)半球，影像表現(xiàn)為密集囊型EPVS，臨床表現(xiàn)無特異性，認為EPVS是一個良性解剖變異，無需要特殊治療。瘤樣VRS(EPVS直徑大于15 mm[4])臨床較罕見。任志平等[5]報道1例瘤樣VRS，老年男性患者，病變在右側(cè)半球合并新發(fā)腦梗死，影像表現(xiàn)符合密集囊型EPVS，提出EPVS可能是腦梗死的預(yù)測指標。

本例密集囊型EPVS，63歲男性患者，病變在左側(cè)半球，未合并腦梗死。結(jié)合文獻復(fù)習(xí)可知，密集囊型EPVS是一個長期的過程，以有臨床事件檢查時意外發(fā)現(xiàn)為主，雙側(cè)半球均可出現(xiàn)，其發(fā)病可能與年齡有關(guān)，與性別因素的關(guān)系及與腦梗死發(fā)生的相關(guān)性，尚需進一步觀察、研究。

[1] 王大明,吳寶水,王春雪,等.腦內(nèi)明顯擴張的血管周圍間隙21例臨床分析[J].中國動脈硬化雜志,2005,5(13):623-626.

[2] 孫沄,莫信,曾瓊莉,等.擴大的血管周圍間隙與血管性癡呆的關(guān)系[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2017,14(2):63-67.

[3] 喬杉杉,李繼梅,王得新,等.異常擴大的血管周圍間隙合并腦梗死1例[J].疑難病雜志,2010,9(2):150-151.

[4] Mathias J,Koessler L,Brissart H,et al.Giant cystic widening of Virchow-Robin spaces:an anatomofunctional study[J].AJNR Am J Neuroradiol,2007,28(8):1523-1525.

[5] 任志平,連亞軍,吳川杰.瘤樣血管周圍間隙合并急性腦梗死1例[J].疑難病雜志,2016,15(3):314-315.

·經(jīng)驗交流·

R 743.9

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.14.022

2017-02-10)