關(guān)節(jié)鏡下低溫等離子刀微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的效果分析

王華磊 許建中 王上增 湯立新 葉向陽 陳曉燕

(1.南陽市中心醫(yī)院 河南 南陽 473000； 2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450000；3.河南省中醫(yī)院 河南 鄭州 450000)

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關(guān)節(jié)鏡下低溫等離子刀微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的效果分析

王華磊1許建中2王上增3湯立新1葉向陽1陳曉燕1

(1.南陽市中心醫(yī)院 河南 南陽 473000； 2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450000；3.河南省中醫(yī)院 河南 鄭州 450000)

目的 評價分析關(guān)節(jié)鏡下低溫等離子刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效與安全性。方法 選取2014年7月至2016年4月南陽市中心醫(yī)院膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者56例，按照Holden膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎放射學(xué)評價系統(tǒng)對其進行分級，然后行關(guān)節(jié)鏡下低溫等離子刀手術(shù)治療，術(shù)后隨訪6～12個月，記錄患者術(shù)前術(shù)后VAS評分和改良Lysholm膝關(guān)節(jié)評分情況進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 入組患者56例，術(shù)前VAS評分為(6.84±1.34)分，術(shù)后末次隨訪時VAS評分為(2.33±0.77)分，術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Lysholm膝關(guān)節(jié)評分由術(shù)前(35.67±12.30)分增加至術(shù)后(80.74±8.20)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下低溫等離子刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，療效確切，損傷小，恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)節(jié)鏡；低溫等離子刀；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種常見的膝關(guān)節(jié)退行性疾病，多見于中老年人群，癥狀主要為腫脹、行走及上下樓梯疼痛、彈響等，嚴重者關(guān)節(jié)畸形，活動受限。治療方法主要有康復(fù)理療、非甾體藥物治療、控制體質(zhì)量、截骨矯形、晚期行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷小、療效確切，臨床應(yīng)用廣泛。本研究選取2014年7月至2016年4月南陽市中心醫(yī)院膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者56例，運用關(guān)節(jié)鏡下低溫等離子刀微創(chuàng)手術(shù)治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月至2016年4月南陽市中心醫(yī)院膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者56例，均符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男17例，女39例；年齡為48～69歲，平均年齡53歲；左膝37例，右膝19例，病程為5～15 a。術(shù)前依據(jù)Holden膝骨性關(guān)節(jié)炎放射學(xué)評價系統(tǒng)分級：Ⅰ級16例，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄，微小骨贅形成和輕度硬化。Ⅱ級30例，關(guān)節(jié)間隙中度變窄，骨贅形成和中度硬化。Ⅲ級10例，明顯骨對骨改變及骨硬化，但不伴嚴重的骨缺失。Ⅳ級為嚴重硬化及骨缺失，關(guān)節(jié)間隙消失，不納入本組。合并半月板損傷32例，游離體18例，前交叉韌帶損傷5例，后交叉韌帶損傷3例。

1.2 手術(shù)方法 采用美國施樂輝公司關(guān)節(jié)鏡內(nèi)窺鏡系統(tǒng)及ArthroCare 2000等離子射頻消融系統(tǒng)和不同角度及型號射頻刀頭，重點清理炎性滑膜組織、負重關(guān)節(jié)，如髕股關(guān)節(jié)、股脛關(guān)節(jié)負重區(qū)。經(jīng)前內(nèi)、前外入路進入關(guān)節(jié)腔，沖洗去除關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑使視野清晰，按髕上囊-內(nèi)外側(cè)間溝-髁間窩-內(nèi)側(cè)間室-外側(cè)間室-后關(guān)節(jié)囊順序逐次檢查清理。關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體用異物鉗取出，調(diào)節(jié)不同級別能量，對炎性水腫滑膜進行消融處理，對損傷軟骨區(qū)，輔助刨削刀修整，使軟骨邊緣平滑、規(guī)整，與運動軌跡貼合。對軟骨下骨裸露部位，使用調(diào)節(jié)能量級4～5級，對裸露骨面進行去神經(jīng)處理。合并半月板損傷的，用刨削刀進行半月板修整成形，再使用等離子刀對半月板邊緣殘面進行消融處理，使規(guī)整貼合。對內(nèi)側(cè)間隙明顯狹窄及疼痛者，使用鉤形等離子刀對內(nèi)側(cè)副韌帶深層行有限松解。合并韌帶損傷者，給予等離子刀皺縮處理，不做重建。術(shù)后全下肢棉花腿加壓包扎，冰敷24～48 h，術(shù)后第一天行直腿抬高，踝泵鍛煉。第3天下地負重活動，刀口換藥并行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分 56例患者術(shù)前VAS評分為(6.84±1.34)分，術(shù)后均獲6～12個月隨訪，術(shù)后末次隨訪時VAS評分為(2.33±0.77)分。術(shù)后末次隨訪時VAS評分較術(shù)前低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=21.87，P<0.05)。

2.2 Lysholm膝關(guān)節(jié)評分 術(shù)前Lysholm膝關(guān)節(jié)評分為(35.67±12.30)分，術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分為(80.74±8.20)分。術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分較術(shù)前高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=17.80，P<0.05)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多見于中老年人，又稱老年性膝關(guān)節(jié)炎、增生性膝關(guān)節(jié)病、退行性膝關(guān)節(jié)病。病理改變以關(guān)節(jié)軟骨變性、軟化、破壞，軟骨下骨裸露，負重區(qū)骨質(zhì)硬化，骨質(zhì)增生為特征的慢性、進展性關(guān)節(jié)疾病?；颊甙Y狀以膝關(guān)節(jié)疼痛，尤其是負重活動痛，活動受限，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形，后期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形甚至殘廢[2]。根據(jù)病例觀察，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)適合Holden分級為Ⅰ～Ⅲ級的KOA患者，患者關(guān)節(jié)軟骨未完全破壞，不存在骨缺失及嚴重下肢力線改變。而對關(guān)節(jié)負重面嚴重硬化，骨缺失，關(guān)節(jié)間隙消失，下肢力線嚴重改變的Ⅳ級患者，等離子電刀治療不能改變致病原因，故療效不佳，對此類患者，不在本組納入標(biāo)準(zhǔn)。

KOA關(guān)節(jié)疼痛主要由滑膜、軟骨退變產(chǎn)生炎性病變所致，病變多以髕上囊及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室為重，與患者主訴疼痛部位一致，關(guān)節(jié)鏡下可予以證實[3]。疼痛原因多由內(nèi)側(cè)滑膜神經(jīng)肽聚集所致，而在內(nèi)側(cè)間室的滑膜中，分布眾多降鈣素基因相關(guān)肽免疫反應(yīng)游離神經(jīng)纖維及其末梢。同時，機械刺激和關(guān)節(jié)過度失穩(wěn)也被認為是引起疼痛的主要原因[4-5]。低溫等離子刀是一種不同于傳統(tǒng)電刀，工作溫度在40～70 ℃，在低溫條件下局部釋放能量，在作用組織表面形成一個電子薄層。其切割、去神經(jīng)化的機制主要通過電離子薄層的電壓差，使電離子向組織沖擊釋放能量來完成。由于作用范圍表淺(通常為1 mm)，對周圍組織損傷小，炎性反應(yīng)輕，故術(shù)后很少產(chǎn)生關(guān)節(jié)積液[6]。關(guān)節(jié)鏡下低溫等離子刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床優(yōu)勢包括：①射頻能量通過熱皺縮和清除纖維化作用于關(guān)節(jié)軟骨，通過修整可使病損關(guān)節(jié)軟骨形成一個光滑且穩(wěn)定的軟骨表面，有效減少機械刺激，改變應(yīng)力分布，從而阻止關(guān)節(jié)軟骨進一步退變[7]。同時，由于射頻能量輸出精準(zhǔn)控制，其熱皺縮作用深度通常在1 mm，組織學(xué)研究表明軟骨創(chuàng)面經(jīng)處理后，其深層軟骨組織細胞仍然存活，膠原組織保持正常[8]。等離子刀的作用機制在動物實驗中已得到證實，軟骨組織的分子結(jié)構(gòu)在等離子刀作用下發(fā)生了斷裂，并經(jīng)重新聚合形成一個新的軟骨表面[9]。新形成的軟骨及其膠原組成與健康軟骨相比，抗應(yīng)力能力不及，但仍有一定的強度，凸顯了該種方法的優(yōu)勢。②經(jīng)射頻成形后的半月板，可依據(jù)術(shù)中需要進行便捷修整，從而使殘面光滑平整，與股骨髁關(guān)節(jié)面能很好匹配和吻合，可有效減少術(shù)后運動不適感。③等離子刀在膝關(guān)節(jié)滑膜炎中，可快速便捷的清理各種炎癥引起的滑膜增生、水腫、充血，可同步進行電凝止血，減少術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)血腫發(fā)生，減輕術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹反應(yīng)[10]。④等離子刀可快速方便地進行關(guān)節(jié)內(nèi)黏連帶切割，進行粘連松解。并可同步進行汽化電凝止血，減少術(shù)后血腫形成，防止術(shù)后再粘連發(fā)生，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[11]。

有部分學(xué)者對低溫等離子刀的安全性提出過質(zhì)疑，Zhang等[12]通過牛膝關(guān)節(jié)軟骨模型試驗證實，雙極射頻能量與軟骨細胞之間，存在著與作用時間相關(guān)的有害效應(yīng)。在病損軟骨表面，其輪廓的光滑度與處理時間呈正相關(guān)，但軟骨細胞的活性與處理時間卻呈負相關(guān)。因此使用射頻能量處理關(guān)節(jié)軟骨，考慮其長期效應(yīng)，需謹慎評估。Ryan等[13]的研究認為在采用射頻治療關(guān)節(jié)軟骨性疾病時，雙極射頻的能量最好在20 W以下。因為在體外模擬關(guān)節(jié)鏡條件下，超過20 W的雙極射頻能量即可對軟骨細胞及其基質(zhì)產(chǎn)生能量相關(guān)的損傷效應(yīng)，因此其安全性有待長期臨床驗證。Voloshin等[14]研究雖肯定了等離子刀在軟骨成形中的作用，但對其長期效果提出了質(zhì)疑。因此，運用等離子刀處理軟骨損傷，雖有其不可替代的優(yōu)越性，但其安全性及其長期療效仍為醫(yī)生和患者所關(guān)注[15]。

本研究結(jié)果顯示，采用關(guān)節(jié)鏡下低溫等離子刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者中，試驗組的VAS評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分均高于對照組，肯定了低溫等離子刀在關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效性。同時有研究證實，在低溫等離子治療區(qū)有50.4%的膠原纖維融合，纖維原細胞核固縮發(fā)生在85 ℃溫度時有22.5%的膠原纖維直徑增粗，長度減少發(fā)生在溫度為45 ℃時[16]。但在臨床治療中，輸出能量標(biāo)準(zhǔn)尚未見統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，同時其長期臨床療效仍需進一步觀察。綜上，關(guān)節(jié)鏡下低溫等離子刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，療效確切，損傷小，恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用，針對其部分學(xué)者提出的安全性質(zhì)疑有待進一步長期深入研究。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.14.013

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