經(jīng)皮腎鏡手術(shù)體位和穿刺通道的選擇

劉青林

(南陽市第二人民醫(yī)院 河南 南陽 473012)

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經(jīng)皮腎鏡手術(shù)體位和穿刺通道的選擇

劉青林

(南陽市第二人民醫(yī)院 河南 南陽 473012)

目的 探討經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)體位和穿刺通道的選擇。方法 選擇南陽市第二人民醫(yī)院2013年1月至2014年12月腎結(jié)石和(或)輸尿管上段結(jié)石125例，根據(jù)患者的結(jié)石情況，聯(lián)合超聲定位引導(dǎo)，選擇合適的體位(俯臥位、側(cè)臥位)；根據(jù)患者CT、KUB及IVP結(jié)果，設(shè)計經(jīng)皮腎穿刺點及穿刺通道(單通道、2通道或3通道)。結(jié)果 125例患者中，俯臥位單通道111例，平均手術(shù)時間為(85±29)min，術(shù)中平均出血量為(88±35)ml，一期手術(shù)107例，105例取凈結(jié)石，2例殘留小結(jié)石；二期手術(shù)4例，均取凈結(jié)石。俯臥位2通道10例，平均手術(shù)時間為(97±42)min，術(shù)中平均出血量為(131±36)ml，一期手術(shù)取凈結(jié)石7例；二期手術(shù)取凈結(jié)石1例，殘留小結(jié)石1例，殘留較多結(jié)石1例。俯臥位3通道1例，手術(shù)時間為115 min，術(shù)中出血量為100 ml，一期手術(shù)取凈結(jié)石。側(cè)臥位單通道3例，平均手術(shù)時間為(106±45)min，術(shù)中平均出血量為(205±110)ml，一期手術(shù)取凈結(jié)石2例；殘留較多結(jié)石1例，但未再行二期手術(shù)。其中2例單通道俯臥位患者一期手術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血。結(jié)論 合適的手術(shù)體位、合理的穿刺通道有利于術(shù)者最大限度地取凈結(jié)石，降低殘石率，并最大限度地降低出血等風(fēng)險。

上尿路結(jié)石；經(jīng)皮腎；體位；穿刺通道

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病、多發(fā)病，上尿路結(jié)石約占泌尿系結(jié)石的一半，>2 cm的上尿路結(jié)石單純行體外碎石及藥物排石的效果較差，PCNL已經(jīng)成為上尿路結(jié)石的首選方法[1]，在全國已普及開展，甚至一些基層醫(yī)院也已經(jīng)開展。但結(jié)石取凈率[2]的滿意度不一。因術(shù)中術(shù)后大出血而切除腎臟，或栓塞腎血管的病例時有報道。2013年1月至2014年12月南陽市第二人民醫(yī)院采用超聲定位引導(dǎo)，根據(jù)患者身體條件及泌尿系CT、泌尿系平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVP)等檢查，綜合評定選擇合適的手術(shù)體位及穿刺通道，在降低圍手術(shù)期出血等并發(fā)癥、提高結(jié)石取凈率方面效果滿意。

1 資料和方法

1.1 一般資料 共選取患者125例，年齡為17～70歲，左側(cè)68例，右側(cè)57例；男性72例，女性53例；腎結(jié)石92例，輸尿管上段結(jié)石23例，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石10例；95例中重度積水，30例輕度積水。1.2 治療方法 所有患者術(shù)前均行泌尿系CT或KUB+IVP檢查。常規(guī)使用抗生素。所有患者均無手術(shù)禁忌證。連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，或插管全麻。先取膀胱截石位，行患側(cè)輸尿管逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管，并接生理鹽水形成人工腎積水。再根據(jù)患者體形，結(jié)石情況個體化選擇體位。多采用俯臥位，個別肥胖或脊柱嚴(yán)重畸形患者行側(cè)臥位。采用超聲定位引導(dǎo)，以18 G腎穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞穹窿部，多選擇中組背側(cè)腎盞。穿刺成功后，用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F18～F22，并建立相應(yīng)操作通道。生理鹽水持續(xù)沖洗下腎鏡經(jīng)操作通道置入腎內(nèi)，探查結(jié)石及腎內(nèi)情況，然后用氣壓彈道或超聲碎石處理。利用灌注泵脈沖式水流沖洗出結(jié)石，配合異物鉗取石。根據(jù)CT及IVP情況，配合術(shù)中超聲探查殘石位置，選擇2通道或3通道，第2、3通道一般為F14～F20。取石后常規(guī)在患側(cè)輸尿管內(nèi)留置F5號雙J管，術(shù)后1個月左右復(fù)查拔除。術(shù)后留置F14～F20腎造瘺管，術(shù)后5～7 d復(fù)查泌尿系平片，若無結(jié)石殘留，夾閉24 h無異常后拔除。

2 結(jié)果

俯臥位單通道111例，平均手術(shù)時間為(85±29)min，術(shù)中平均出血量為(88±35)ml。107例患者行一期手術(shù)：2例患者一期術(shù)后殘留小結(jié)石，術(shù)后應(yīng)用排石藥物，1個月后復(fù)查無結(jié)石殘留；105例患者一期手術(shù)取凈結(jié)石，但有2例出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性出血，行超選擇性腎動脈栓塞后治愈。4例患者行二期手術(shù)：1例患者因術(shù)中出血較多而停止手術(shù)，二期經(jīng)原通道手術(shù)取凈結(jié)石；1例患者因腎積膿而停止手術(shù)，二期經(jīng)原通道手術(shù)取凈結(jié)石；2例患者一期手術(shù)后殘留較多結(jié)石，二期經(jīng)原通道手術(shù)取凈結(jié)石。

俯臥位2通道10例，平均手術(shù)時間為(97±42)min，術(shù)中平均出血量為(131±36)ml。7例患者行一期手術(shù)取凈結(jié)石。3例患者行二期手術(shù)：1例患者因術(shù)中出血較多而停止手術(shù)，二期經(jīng)原通道手術(shù)取凈結(jié)石；1例患者一期手術(shù)后殘留較多結(jié)石，二期經(jīng)原通道手術(shù)后殘留小結(jié)石，術(shù)后應(yīng)用排石藥物，1個月后復(fù)查無結(jié)石殘留；1例患者一期手術(shù)為單通道，術(shù)后殘留較多結(jié)石，二期行2通道手術(shù)后仍殘留較多結(jié)石，未再行三期手術(shù)，目前定期復(fù)查隨訪。

俯臥位3通道1例，手術(shù)時間為115 min，術(shù)中出血量為100 ml。一期手術(shù)取凈結(jié)石。

側(cè)臥位單通道3例，平均手術(shù)時間為(106±45)min，術(shù)中平均出血量為(205±110)ml。2例患者一期手術(shù)取凈結(jié)石。1例患者因一期手術(shù)時出血多殘留較多結(jié)石，但未再行二期手術(shù)，目前定期復(fù)查隨訪。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是治療上尿路結(jié)石的首選方法，AUA、CUA尿石癥臨床治療指南亦推薦。即使是復(fù)雜腎結(jié)石[3](多發(fā)、鑄型、直徑>2.5 cm等)，合理的多通道、分期碎石治療也可以達(dá)到開放手術(shù)的療效，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥無明顯增加。

根據(jù)患者情況：肥胖、脊柱畸形、肺功能障礙等，以及醫(yī)療設(shè)備條件、手術(shù)者經(jīng)驗、熟練程度來綜合考慮選擇手術(shù)體位，利于術(shù)者操作，最大程度取凈結(jié)石，減少創(chuàng)傷，降低出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。根據(jù)IVP、KUB、CT結(jié)果及超聲定位情況，選擇目標(biāo)腎盞穹窿部[4]為穿刺點，建立通道，第一通道多選擇中組背側(cè)腎盞，此通道一般積水最重，操作空間大。

4 結(jié)論

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)應(yīng)遵循以下幾個原則：①保持直的通道；②選擇從皮膚到結(jié)石的最短徑路；③穿刺徑路及建立通道應(yīng)避開肝臟、脾臟、腸管及胸膜等臨近臟器。④建立通道時應(yīng)采用單方向螺旋式推進(jìn)筋膜擴(kuò)張器，嚴(yán)禁暴力推進(jìn)，避免組織撕裂。⑤穿刺及推進(jìn)筋膜擴(kuò)張器時寧淺勿深。⑥盡可能從中組背側(cè)腎盞穿刺進(jìn)入腎盂，便于操作鏡移動，有利于處理腎上、下盞和輸尿管結(jié)石，以及腎盂輸尿管狹窄等問題。⑦經(jīng)過腎實質(zhì)、腎盞中央，并沿腎盞長軸方向進(jìn)針，然后進(jìn)入腎盂，可避免腎盞旁動靜脈[5]損傷。⑧復(fù)雜性腎結(jié)石應(yīng)盡可能選擇可以同時處理多腎盞結(jié)石的共同通道[6]，必要時可建立第2、3通道，但不能為了取凈結(jié)石而隨意地建立多個通道，應(yīng)綜合考慮建立多通道的利與弊。⑨若結(jié)石較大可選擇F20號以上通道進(jìn)行手術(shù)操作，進(jìn)水利、出水快，較大結(jié)石顆粒經(jīng)通道可以沖出，并且可以縮短手術(shù)時間。⑩術(shù)中應(yīng)注意單位時間的灌注量和灌注壓力，預(yù)防術(shù)后全身感染[7]。梗阻以上合并感染時切勿強(qiáng)行手術(shù)，以免出現(xiàn)感染性休克，應(yīng)先留置腎造瘺管充分引流，待感染控制后再二期手術(shù)。

[1] 張瑞,吳希慶,薩音白剛,等.泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療進(jìn)展[J].疾病監(jiān)測與控制雜志,2011,5(7):406-410.

[2] 孫穎浩.泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療的若干問題[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(1):6-8.

[3] 李建興,田溪泉.經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道隨時聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(9):534-535.

[4] 李遜,吳開俊.多通道經(jīng)皮腎穿刺取石治療復(fù)雜性結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志,1998,19(8):469-470.

[5] 宋國輝,王文有,吳繼東,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)57例體會[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(1):581-582.

[6] 楊偉忠,何平勝.多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(3):236-238.

[7] 陳亮,李建興.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的并發(fā)癥的防治[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2013,18(6):527-531.

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.14.012

2017-02-21 )