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    微創(chuàng)穿刺治療急性外傷性硬膜外血腫臨床觀察

    2017-02-26 14:34:05曹愷
    淮海醫(yī)藥 2017年4期
    關(guān)鍵詞:外傷性開(kāi)顱硬膜外

    曹愷

    ·臨床經(jīng)驗(yàn)·

    微創(chuàng)穿刺治療急性外傷性硬膜外血腫臨床觀察

    曹愷

    目的:探討微創(chuàng)穿刺治療急性外傷性硬膜外血腫的方法、效果及臨床適應(yīng)證。方法:選取在某院就診的腦外傷硬膜外血腫患者76例,所有患者均在傷后48 h入院治療,采用CT引導(dǎo)定位,以血腫為中心微創(chuàng)穿刺經(jīng)頭皮穿刺引流血腫,結(jié)合3~5萬(wàn)U尿激酶加2~4 mL生理鹽水反復(fù)沖洗,清除剩余血腫,整個(gè)過(guò)程中應(yīng)注意觀察引流管顏色變化。結(jié)果:本次入院76例患者,經(jīng)治療72 h后,有效71例,無(wú)效5例,治療總有效率為93.4%。其中血腫≤60 mL的患者治療有效率為100%,均在1~2 d內(nèi)引流干凈,無(wú)1例患者發(fā)生感染,效果滿意。血腫>60 mL的患者有效17例,治療有效率為77.2%。術(shù)后3~5 d引流干凈的患者71例,有5例患者有少量殘留(≤5mL)?;颊咦≡?~17 d,平均住院時(shí)間(8.93±3.21) d,均痊愈出院。出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行日常生活能力(ADL)評(píng)級(jí),其中恢復(fù)正常58例,生活自理級(jí)18例,隨訪6個(gè)月,對(duì)患者進(jìn)行格拉斯哥結(jié)局量表分級(jí)(GOS),均達(dá)到V級(jí)。未發(fā)生遲發(fā)型出血,未出現(xiàn)功能障礙或缺損,未出現(xiàn)患者發(fā)生癲癇。結(jié)論:微創(chuàng)穿刺引流治療急性外傷性硬膜外血腫療效確切,但應(yīng)掌握穿刺適應(yīng)證、掌握手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)手術(shù)成功有重要意義。

    硬膜外血腫; 微創(chuàng)治療; 外傷性; 穿刺

    隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、科技的不斷進(jìn)步,交通業(yè)及建筑業(yè)得不斷發(fā)展,顱腦外傷患者也在不斷增加,據(jù)研究報(bào)道有20%~30%的顱腦外傷為硬膜外血腫[1]。硬膜外血腫的治療方法主要包括保守治療及手術(shù)治療,傳統(tǒng)的手術(shù)治療以骨瓣開(kāi)顱血腫清除為主,缺點(diǎn)為創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多,且患者住院時(shí)間長(zhǎng),醫(yī)藥費(fèi)用昂貴[2]。近幾年來(lái),微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療硬膜外血腫在臨床上取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2009年1月-2013年12月在我院就診的腦外傷硬膜外血腫患者76例,其中男44例,女32例,年齡19~77歲,平均年齡(37.6±14.2)歲,其中交通事故傷32例,高空跌落傷36例,斗毆打架傷8例,所有患者均于傷后48 h內(nèi)就診。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均為受傷48 h內(nèi)就診患者。(2)所有患者病情均較穩(wěn)定。(3)經(jīng)頭顱CT確診為急性外傷性硬膜外血腫,血腫量適宜穿刺治療。(4)所有患者均無(wú)凝血障礙,惡性腫瘤等疾病。(5)發(fā)生腦疝的患者出血部位位于幕上,無(wú)手術(shù)禁忌證。臨床表現(xiàn):入院時(shí),頭痛頭暈22例,嘔吐6例,抽搐2例。瞳孔散大2例,雙側(cè)瞳孔不散大74例;混合型失語(yǔ)4例,運(yùn)動(dòng)型失語(yǔ)1例,偏癱2例。清醒35例,嗜睡14例,原發(fā)性昏迷27例,其中昏迷<0.5 h的患者13例,昏迷0.5~2 h的患者7例,昏迷>2 h的患者7例。入院時(shí)GCS評(píng)分:5~8分的患者4例,9~12分的患者14例,13~15分的患者58例。

    1.2 CT檢查 經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)血腫部位:額部9例,額頂部22例,枕部18例,頂枕部7例,聶枕部12例,顳頂8例;合并顱骨骨折36例,合并輕微腦損傷22例。按多田公式計(jì)算54例患者血腫量為(30~60)mL,平均血腫量(40±5)mL,中線結(jié)構(gòu)移位<15 mm;22例患者血腫量為60~90 mL,中位線結(jié)構(gòu)移位>15 mm,發(fā)生腦疝。

    1.3 治療方法 所有患者經(jīng)過(guò)CT檢查過(guò)程中定位血腫位置或通過(guò)CT片直接定位血腫位置,選擇血腫位置時(shí)應(yīng)注意避開(kāi)血管及骨折線,選擇血腫最大層面的中心點(diǎn)與顱骨表面距離最近的點(diǎn),標(biāo)注穿刺點(diǎn)。根據(jù)頭皮及顱骨厚度選擇20 mm或25 mm的穿刺針,穿刺針接電鉆,患者局麻后,助手固定患者頭部,術(shù)者持電鉆沿著穿刺點(diǎn)鉆入,當(dāng)有落空感后,取下電鉆,拔出針芯,隨后接上引流管,將血腫吸出部分,但有時(shí)因血液機(jī)化,未必能吸出全部血塊,因此在吸取過(guò)程中盡量使針尖處于血腫腔中心位置,每次用2~4 mL生理鹽水反復(fù)碎洗淤血,并抽吸干凈。然后向血腫腔內(nèi)注入5~10萬(wàn)U尿激酶+生理鹽水2~4 mL,若患者未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高,則在3~6 h后開(kāi)放引流。注意患者引流液的量及顏色,每一步嚴(yán)格按照無(wú)菌操作進(jìn)行。持續(xù)2~3 d后,復(fù)查頭顱CT。

    1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后72 h療效、住院時(shí)間、手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥、出院時(shí)患者日常生活A(yù)DL分級(jí)?;颊叱鲈汉箅娫掚S訪6個(gè)月,對(duì)患者進(jìn)行格拉斯哥結(jié)局量表(GOS)評(píng)級(jí),觀察患者是否存在遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

    1.5 療效評(píng)價(jià) 有效:臨床癥狀明顯改善,患者頭痛嘔吐癥狀消失,CT顯示血腫占位效應(yīng)明顯改善;無(wú)效:臨床癥狀未改善或加重,頭痛、嘔吐等臨床癥狀加重或未得到改善,CT顯示血腫占位效應(yīng)依然存在,未得到明顯改善。

    2 結(jié)果

    本次入院76例患者,經(jīng)治療72 h后,有效71例,無(wú)效5例,治療總有效率為93.4%。其中血腫≤60 mL的患者治療有效率為100%,均在1~2 d內(nèi)引流干凈,無(wú)1例患者發(fā)生感染,效果滿意。血腫>60 mL的患者有效17例,治療有效率為77.2%。術(shù)后3~5 d引流干凈的患者71例,有5例患者有少量殘留(≤5 mL)。患者住院5~17 d,平均住院時(shí)間(8.93±3.21) d,均痊愈出院。出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行日常生活能力(ADL)評(píng)級(jí),其中恢復(fù)正常58例,生活自理級(jí)18例,隨訪6個(gè)月,對(duì)患者進(jìn)行格拉斯哥結(jié)局量表分級(jí)(GOS),均達(dá)到V級(jí)。未發(fā)生遲發(fā)型出血,未出現(xiàn)功能障礙或缺損,未出現(xiàn)患者發(fā)生癲癇。

    3 討論

    硬膜外血腫可分為急性硬膜外血腫、亞急性硬膜外血腫及慢性硬膜外血腫。急性硬膜外血腫病情較為危急,若未能及時(shí)、妥當(dāng)?shù)闹委?,?yán)重可威脅患者生命安全,因此患者入院時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒āS材ね庋[可根據(jù)患者出血速度、血腫大小及原因等分為2類(lèi),一類(lèi)患者伴隨顱骨骨折,因此患者腦膜中動(dòng)脈及分支可能被撕裂,這種情況下患者出血量較多、血腫也較大,額顳部、顳頂部及額頂部為主要出血部位;另一類(lèi)患者顱骨存在骨折但腦膜中導(dǎo)血管、板障靜脈、靜脈竇出現(xiàn)輕微撕裂。在外來(lái)作用下,硬膜與顱骨分離,導(dǎo)致患者硬膜上微血管撕裂,但患者出血量及血腫量較小。

    3.1 微創(chuàng)穿刺治療的適應(yīng)證 急性硬膜外血腫病情較急,對(duì)患者治療方式的選擇上需謹(jǐn)慎。一般應(yīng)綜合考慮患者臨床表現(xiàn)、血腫部位及出血量。當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)、GCS≥8分、中線結(jié)構(gòu)移位<15 mm時(shí),患者雙側(cè)瞳孔正常,幕下血腫≤20 mL時(shí),幕上血腫≤80 mL,可考慮行微創(chuàng)穿刺引流[3]。一般血腫<20 mL的患者不適宜做穿刺清除,但如患者血腫厚度≥15 mm,也適宜做穿刺手術(shù)[4]。此外對(duì)于年老心肺功能不全或體弱多病、不能耐受全身麻醉及不宜搬動(dòng)的患者,更適宜微創(chuàng)手術(shù)治療。

    3.2 微創(chuàng)穿刺治療時(shí)機(jī)的選擇 急性硬膜外血腫一般在20~30 min內(nèi)停止出血,6 h后完全停止[5]。因此雖然存在超早期穿刺引流有效治療的報(bào)道,但過(guò)于早期手術(shù)有再出血的危險(xiǎn),可待血腫穩(wěn)定后再手術(shù)。本資料中患者進(jìn)行穿刺手術(shù)的時(shí)間在傷后8 h~4 d,無(wú)1例再出血患者。

    3.3 微創(chuàng)穿刺治療的禁忌證 (1)對(duì)于幕下血腫,由于可能離腦膜中動(dòng)脈主干比較近,應(yīng)謹(jǐn)慎。對(duì)于疑為靜脈竇破裂患者也應(yīng)避免穿刺手術(shù)[6]。(2)對(duì)于合并腦疝及早期腦疝表現(xiàn)者可嘗試穿刺引流。(3)對(duì)于腦嚴(yán)重挫裂傷、凹陷骨折、腦水腫嚴(yán)重的患者應(yīng)選擇開(kāi)顱手術(shù)[7-8]。(4)中線結(jié)果移位>1.0 cm的患者[9]。(5)凝血機(jī)制存在障礙的患者。

    3.4 微創(chuàng)穿刺治療的優(yōu)勢(shì) 本資料患者經(jīng)微創(chuàng)穿刺治療后,均得到了較好的恢復(fù)。微創(chuàng)穿刺引流較開(kāi)顱手術(shù)相比,具有顯著優(yōu)勢(shì)。首先,患者恢復(fù)時(shí)間明顯縮短,有研究表明,開(kāi)顱患者平均住院時(shí)間需(16.3±5.2)d,而微創(chuàng)穿刺患者僅需要(10.2±3.55)d[10]。微創(chuàng)穿刺治療可顯著縮短患者住院時(shí)間,本資料中患者平均住院時(shí)間(8.93±3.21)d,大大減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),加快了患者身體康復(fù)。此外,開(kāi)顱手術(shù)對(duì)患者身體創(chuàng)傷大,后遺癥多且發(fā)生率較高,而本次研究采用微創(chuàng)手術(shù)治療急性外傷性硬膜外血腫,無(wú)一例患者發(fā)生遲發(fā)型出血,功能障礙或缺損,未出現(xiàn)患者發(fā)生癲癇。

    綜上所述,微創(chuàng)穿刺引流治療急性外傷性硬膜外血腫療效確切,但應(yīng)掌握穿刺適應(yīng)證、掌握手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)手術(shù)成功有重要意義。

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    [2] 王平振,張洋,楊光,等.CT平掃顯示“漩渦征”的急性硬膜外血腫的臨床意義[J].中華神經(jīng)外科雜志,2013,29(2):137.

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    [4] 禤大文.創(chuàng)傷性急性顳部硬腦膜外血腫行開(kāi)顱血腫清除不同手術(shù)時(shí)間的臨床觀察[J].四川醫(yī)學(xué),2013,34(6):866-867.

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    天津市職業(yè)病防治醫(yī)院 (工人醫(yī)院) 神經(jīng)外科,300011

    曹愷(1984-),男,醫(yī)師,大學(xué)。

    10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.04.018

    R 651.154

    A

    1008-7044(2017)04-0427-03

    2016-10-16)

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