暴發(fā)性心肌炎合并反復(fù)心跳驟停患兒的急救護(hù)理

張宏宇

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

暴發(fā)性心肌炎合并反復(fù)心跳驟?；純旱募本茸o(hù)理

張宏宇

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

暴發(fā)性心肌炎； Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯； 體外無創(chuàng)起搏； 心跳驟停； 急救護(hù)理

Fulminant myocarditis; Third degree atrioventricular block; Noninvasive pacing in vitro； Cardiac arrest; First aid nursing

暴發(fā)性心肌炎是指各種病毒感染導(dǎo)致的嚴(yán)重的、廣泛的心肌細(xì)胞損害，因其起病急，發(fā)展快，病情危重，常導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克、阿斯綜合征甚至猝死等[1]。2015年10月我科搶救了1例暴發(fā)性心肌炎合并心律失常、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心跳驟?；純海F(xiàn)將急救護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 患兒，男，11歲，無藥物過敏史，無糖尿病、高血壓、冠心病病史,否認(rèn)家族遺傳病史，患兒因“突發(fā)暈厥一次，伴抽搐一分鐘”，于2015年10月15日14:00送入我院急診科?；純?日前曾因感冒在我院兒科就診，于當(dāng)日在輸液過程中突發(fā)暈厥，伴四肢抽搐，持續(xù)約20 s，遂送入急診搶救室。入室患者神志清楚，情緒緊張不安，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑3 mm,對(duì)光反射存在，予心電監(jiān)護(hù)，生命體征：T36.6 ℃、BP118/77 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)、P89次/min、R11次/min、SpO2100%,開通靜脈通路，抽血查血常規(guī)、生化、心肌標(biāo)志物。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 4.19×109/L、中性粒細(xì)胞比例0.819、肌鈣蛋白I 14.9774 ng/mL、肌酸激酶770 u/L、肌酸激酶同工酶64 ng/mL、谷草轉(zhuǎn)氨酶109 u/L、乳酸脫氫酶934 u/L。14:35患兒主訴胸悶、頭暈，P35次/min SPO294%，BP94/57 mmHg,急查心電圖示“Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯”，立即給予吸氧，異丙腎上腺素靜脈持續(xù)泵入，維持心率在80次/min左右。請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診建議放臨時(shí)起搏器治療，患兒家屬猶豫，要求暫時(shí)觀察。患兒于16∶40突發(fā)意識(shí)喪失、心跳停止，立即予以胸外心臟按壓，持續(xù)約3 min恢復(fù)心跳。在隨后的35 min內(nèi)反復(fù)發(fā)作四次心跳停止，在持續(xù)胸外心臟按壓的同時(shí)給予體外臨時(shí)起搏治療。17∶45經(jīng)患兒家屬同意送DSA室行臨時(shí)起搏器植入術(shù)，術(shù)后以“暴發(fā)性心肌炎”收入心內(nèi)科治療，半月后治愈出院。

1.2 急救方法

1.2.1 維持有效循環(huán) 評(píng)估：患兒突發(fā)頭暈、胸悶，P35次/min，BP94/57 mmHg,心電圖示“Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯”。措施：開通兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑給予阿托品0.3 mg靜脈推注，同時(shí)一路用于異丙腎上腺素0.05 ug/(kg.min) 持續(xù)泵入抗心律失常，另一路輸入大劑量維生素C、潑尼松、丙種球蛋白、奧美拉唑等。由于藥物效果不明顯，17∶00給予患者行體外無創(chuàng)臨時(shí)心臟起搏治療，以維持患者心率。評(píng)價(jià)：患兒生命體征平穩(wěn)，心率維持在80次/min左右。

1.2.2 保持呼吸道通暢 評(píng)估：患兒入院后并發(fā)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯主訴胸悶、頭暈，SPO294%；措施：囑患者平臥抬高床頭，鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，由于患兒在治療過程突發(fā)意識(shí)喪失、SPO2下降至85%；立即停鼻導(dǎo)管吸氧并給予簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣，保持呼吸道通暢，改善通氣功能，密切監(jiān)測(cè)SPO2，同時(shí)準(zhǔn)備氣管插管用物和呼吸機(jī)，協(xié)助進(jìn)行氣管插管、呼吸輔助呼吸。評(píng)價(jià)：患兒缺氧改善，SPO2維持在96%以上。

1.2.3 心跳驟停的處理 評(píng)估：患兒16∶40突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，并在隨后的35 min內(nèi)發(fā)作4次。措施：立即給患兒進(jìn)行心肺復(fù)蘇，組長(zhǎng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行分工，3名護(hù)士循環(huán)對(duì)患兒持續(xù)進(jìn)行胸外心臟按壓，1名負(fù)責(zé)腎上腺素等藥物的輸注及記錄，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)氣道護(hù)理，配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，并在心跳恢復(fù)后配合醫(yī)生進(jìn)行體外心臟臨時(shí)起搏。密切監(jiān)護(hù)患兒的生命體征，應(yīng)對(duì)再次發(fā)生的心跳驟停。評(píng)價(jià)：17∶15患兒轉(zhuǎn)為清醒，P40次/min、BP96/59 mmHg、R18次/min、SPO297%。

2 護(hù)理

2.1密切監(jiān)護(hù)患者生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 由于小兒暴發(fā)性心肌炎的早期癥狀不典型，加上患者家屬自訴能力比較差，無法準(zhǔn)確表達(dá)自己身體出現(xiàn)的不適，容易造成誤診。因此臨床對(duì)于高度懷疑或確診小兒暴發(fā)性心肌炎的患者，應(yīng)立刻對(duì)其呼吸、意識(shí)、血壓、心律、脈搏氧飽和度、皮膚顏色等進(jìn)行觀察和監(jiān)測(cè)[2]。重點(diǎn)關(guān)注心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，尤其是竇性停搏、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常，了解是否合并有血流動(dòng)力學(xué)變化，是否出現(xiàn)血壓下降、心搏驟停、意識(shí)喪失、暈厥等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常即刻通知醫(yī)生，以便立即進(jìn)行處理。同時(shí)積極準(zhǔn)備抗心律失常藥物和除顫、起搏器等，以更好的爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)。

2.2 體外無創(chuàng)臨時(shí)起搏的護(hù)理 該患兒由于經(jīng)藥物治療后效果不佳，醫(yī)生建議放置臨時(shí)起搏器治療，但由于患兒家屬拒絕，我們改用體外無創(chuàng)臨時(shí)起搏來進(jìn)行治療。

2.2.1 體位 放置體外無創(chuàng)起搏時(shí)患者取仰臥位，向清醒患者和家屬做好解釋工作，以消除患者緊張情緒，減少翻動(dòng)患者，即使翻動(dòng)也不可用力過大、過猛，以免造成電極移位或脫出影響治療效果。

2.2.2 正確放置電極 連接心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)后，電極襯墊正極置于右鎖骨中線2～3肋間，負(fù)極置于心尖部。電極片要緊貼皮膚，不要讓空氣滯留在襯墊下，兩電極襯墊相互分開，不能接觸。

2.2.3 根據(jù)病情調(diào)整起搏器的頻率及電量 頻率通常為: 心搏驟停者80～100次，房室傳導(dǎo)阻滯者70～80次，室上性心動(dòng)過速者則超過基礎(chǔ)心率10%。電流強(qiáng)度一般40～50 mA，先將電流量由小逐漸增大，直至完全奪獲心室，再將電流量輸出開關(guān)置于高出起搏閾值5～10 mA 進(jìn)行持續(xù)起搏，該患兒我們采取按需模式頻率給予80次/分，電流強(qiáng)度40mA開始起搏，逐漸增至80 mA達(dá)到起搏閾值。起搏穩(wěn)定后，視病情可逐漸調(diào)低電流量，減少胸部刺激。

2.2.4 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察起搏效果 記錄起搏開始時(shí)間，電極位置，起搏方式及起搏次數(shù)，起搏的有效表現(xiàn)。穩(wěn)定起搏后，應(yīng)繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意心率、心律的變化，嚴(yán)密觀察血壓、尿量，注意呼吸的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱，并做好記錄。

2.2.5 觀察皮膚情況 在起搏持續(xù)8 h后，應(yīng)更換電極襯墊，長(zhǎng)時(shí)間起搏(超過30 min)時(shí)，要定期檢查皮膚情況，注意檢查粘貼處皮膚是否清潔干燥，及時(shí)擦掉皮膚表面物質(zhì)，避免影響起搏效果。

2.3 充分評(píng)估患者，保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全 由于患者反復(fù)出現(xiàn)心跳停止，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中隨時(shí)可能再次發(fā)生，因此在轉(zhuǎn)運(yùn)前我們充分評(píng)估患者的情況，由一名醫(yī)生和兩位護(hù)士一起攜帶監(jiān)護(hù)儀、體外臨時(shí)起搏器、便攜式呼吸機(jī)、急救藥品等。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中醫(yī)護(hù)分工明確，醫(yī)生負(fù)責(zé)病人循環(huán)系統(tǒng)防止心跳再次停止，一名護(hù)士負(fù)責(zé)患兒轉(zhuǎn)運(yùn)途中氣道管理，一名護(hù)士負(fù)責(zé)病人監(jiān)測(cè)及體外臨時(shí)起搏器的觀察。醫(yī)護(hù)緊密合作以保證轉(zhuǎn)運(yùn)途中安全。到達(dá)DSA室認(rèn)真詳細(xì)的交班，包括藥物治療的種類劑量，體外臨時(shí)起搏器的起搏心率、輸出功率及心跳停止的搶救過程。

2.4 護(hù)理難點(diǎn)

2.4.1 反復(fù)發(fā)作的心臟驟停 心跳呼吸驟停是威脅人類生命的主要病因，我國(guó)心跳呼吸驟停病人的存活率為3%左右[3]。復(fù)蘇成功的關(guān)鍵決定于CPR的技術(shù)質(zhì)量，也取決于CPR開始的時(shí)間。團(tuán)隊(duì)形式心肺復(fù)蘇可在最短的時(shí)間實(shí)施各項(xiàng)急救措施，為復(fù)蘇贏得寶貴的時(shí)間，從而有效地提高復(fù)蘇成功率[4]。我科針對(duì)心肺復(fù)蘇的病人實(shí)行1名醫(yī)生和3名護(hù)士組成的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行團(tuán)隊(duì)CPR，其中護(hù)理組長(zhǎng)作為指揮者，同時(shí)負(fù)責(zé)進(jìn)行氣道護(hù)理，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，另外2名護(hù)士1名負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行持續(xù)胸外心臟按壓，另外1名負(fù)責(zé)藥物應(yīng)用及記錄。但由于該患兒才11歲，體格比較小，心肺復(fù)蘇時(shí)和成人有所區(qū)別，不適合使用自動(dòng)心肺復(fù)蘇儀，況且反復(fù)發(fā)作心跳停止，需要隨時(shí)進(jìn)行CPR。針對(duì)患兒情況，我們采取加派人手，徒手進(jìn)行心肺復(fù)蘇，由3名護(hù)士和醫(yī)生輪流徒手進(jìn)行頻率大于100次，幅度為胸廓前后徑的1/3的胸外心臟按壓，保證了心肺復(fù)蘇的質(zhì)量，在前后經(jīng)過5次的有效心肺復(fù)蘇，患兒病情趨于平穩(wěn)。

2.4.2 患兒的不配合及家屬的不理解 患兒由于年齡小，對(duì)突如其來發(fā)病感到無助，從進(jìn)入搶救室就緊張不安。同時(shí)各種穿刺帶來的疼痛、體外起搏器電流的刺激、氣管插管呼吸機(jī)治療的不適，反復(fù)心跳停止復(fù)蘇成功后患兒都是清醒的，發(fā)作時(shí)的瀕死感使其感到極度的恐懼。患兒一直哭鬧煩躁，不能配合我們急救護(hù)理操作。我們?cè)趯?duì)患兒進(jìn)行反復(fù)安慰的同時(shí)，允許患兒的媽媽一直陪在其身邊，才使其逐漸平靜下來。在搶救患兒的過程中，由于患兒家屬對(duì)病情不了解，一度認(rèn)為是我們的誤診才導(dǎo)致了患兒病情危重，情緒非常激動(dòng)，同時(shí)家長(zhǎng)面對(duì)病重的孩子十分焦慮，因擔(dān)心孩子的病情而出現(xiàn)恐懼、悲哀和哭泣 ，由于對(duì)治療信息的不理解，不能正確的選擇治療方式。這些如果處理不好不但影響我們的搶救治療，更有可能為醫(yī)患糾紛埋下隱患。因此針對(duì)患兒家屬，在我們積極向其提供疾病和治療的必要信息的同時(shí)，通知醫(yī)院總值班來與病人家屬進(jìn)一步的溝通，在經(jīng)過反復(fù)的解釋與溝通后終于接受了放置起搏器的治療。

3 體會(huì)

暴發(fā)性心肌炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥是心跳驟停和嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯。嚴(yán)重度房室傳導(dǎo)阻滯者心率過慢將會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)，應(yīng)提高其心室率，以防阿斯綜合征的發(fā)生[5]。而臨時(shí)起搏主要用于嚴(yán)重緩慢心律失?；颊?，這種心律失常有可能經(jīng)藥物治療恢復(fù)竇性心律和正常的房室傳導(dǎo)，但部分患者因本身心臟房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變而藥物不能逆轉(zhuǎn)，臨時(shí)起搏器的應(yīng)用對(duì)于搶救患者生命起著不可替代的作用[6]。體外無創(chuàng)臨時(shí)起搏器，作為起搏器的一種操作其特點(diǎn)是簡(jiǎn)便、快速、安全，正確使用對(duì)搶救心臟急癥病人可獲得滿意效果，是現(xiàn)代先進(jìn)的心臟急救起搏方法。應(yīng)用體外無創(chuàng)臨時(shí)起搏配合胸外心臟按壓救治暴發(fā)性心肌炎合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者，可以有效維持患者的心率，為搶救贏得了寶貴時(shí)間，提高了搶救成功率。

[1] 黃金秀，易璜，陳俐．小兒暴發(fā)性心肌炎的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010,25(3):251-252．

[2] 韋玉琴.15例小兒爆發(fā)性心肌炎的臨床分析及護(hù)理[J].中外健康文摘，2012,38(13)：303-304.

[3] 張連榮，宋瑰琦，謝少清，等.實(shí)施團(tuán)隊(duì)搶救培訓(xùn)以提高心肺復(fù)蘇時(shí)效性[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，19(3B)：24-27.

[4] Dalby M,Whitbread M.The role of the emergency services in the optimisation of primary angioplasty:Experience from London and the heart attack team[J].Euro Intervention，2013，9(4):517-523.

[5] 羅琴.阿托伐他汀鈣聯(lián)合普羅布考治療冠心病合并高脂血癥療效觀察[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2013，19(5)：83-85.

[6] 王琴.兒童爆發(fā)性心肌炎安裝臨時(shí)起搏器的護(hù)理[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2012,12(20)：154-155.

張宏宇(1984-)，女，河南，本科，主管護(hù)師，副護(hù)士長(zhǎng)，研究方向：急診急救護(hù)理

R473.72，R472.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.023

2016-04-27)