多學(xué)科聯(lián)合切除伴頸部擴(kuò)展的頸靜脈孔區(qū)腫瘤的圍手術(shù)期護(hù)理

姚利琴 劉燕

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，北京 100021)

多學(xué)科聯(lián)合切除伴頸部擴(kuò)展的頸靜脈孔區(qū)腫瘤的圍手術(shù)期護(hù)理

姚利琴 劉燕

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，北京 100021)

目的 探討多學(xué)科聯(lián)合切除伴頸部擴(kuò)展的頸靜脈孔區(qū)腫瘤的圍手術(shù)期護(hù)理方法及臨床意義。方法 分析2006年3月-2014年12月由神經(jīng)外科與頭頸外科聯(lián)合切除伴頸部擴(kuò)展的頸靜脈孔區(qū)腫瘤26例患者的圍手術(shù)期護(hù)理方法，術(shù)前做好個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持、嗆咳與誤吸的預(yù)防、跌倒與墜床的預(yù)防、有效溝通與心理疏導(dǎo)、腦血管造影護(hù)理及術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后密切觀察病情變化，指導(dǎo)早期飲食及吞咽訓(xùn)練，加強(qiáng)體位及活動(dòng)指導(dǎo)，做好并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，并予延續(xù)性出院指導(dǎo)。結(jié)果 26例患者均痊愈出院，術(shù)后住院時(shí)間8～23 d。結(jié)論 伴頸部擴(kuò)展的頸靜脈孔區(qū)腫瘤手術(shù)難度極大,多學(xué)科聯(lián)合一期切除腫瘤后,系統(tǒng)化、個(gè)性化的護(hù)理是患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期的關(guān)鍵。

伴頸部擴(kuò)展的頸靜脈孔區(qū)腫瘤； 多學(xué)科聯(lián)合切除； 圍手術(shù)期； 護(hù)理

Jugular foramen region with cervical extension; Multidisciplinary resection; Perioperative period; Nursing

頸靜脈孔區(qū)腫瘤較少見，發(fā)病率約占顱內(nèi)腫瘤的0.02%[1]，其中伴頸部擴(kuò)展的顱內(nèi)外溝通型頸靜脈孔區(qū)腫瘤尤為少見[2]，手術(shù)切除仍是目前首選治療方法。頸靜脈孔區(qū)腫瘤因其位置深，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是神經(jīng)外科手術(shù)難題之一[3]。其中伴頸部擴(kuò)展的頸靜脈孔區(qū)腫瘤，顱外部分往往非常巨大，單一學(xué)科難以一期全切除腫瘤，而分學(xué)科、分期手術(shù)增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。我院于2006年3月-2014年12月，由神經(jīng)外科與頭頸外科醫(yī)生聯(lián)合手術(shù)成功一期切除26例伴有頸部擴(kuò)展的頸靜脈孔區(qū)腫瘤，圍手術(shù)期護(hù)理效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者26例，男9例，女17例，年齡22～61歲。15例為初治患者，11例于外院耳鼻咽喉頭頸外科或神經(jīng)外科行腫瘤切除1～2次后復(fù)發(fā)入院。病程2個(gè)月～11年，平均3.75年。臨床表現(xiàn)主要為腦神經(jīng)受損及小腦癥狀:聲音嘶啞18例，飲水嗆咳、吞咽困難16例，耳鳴聽力下降10例，面癱9例，頭頸部大包塊7例，頭痛頭暈5例，共濟(jì)失調(diào)3例，左右霍納氏綜合征各1例。術(shù)前均行頭頸部CT和MRI檢查確診為頸靜脈孔區(qū)腫瘤，根據(jù)Bulsara分型[4]均屬C型，即伴頸部擴(kuò)展的頸靜脈孔區(qū)腫瘤。6例行全腦血管造影檢查，4例行MRV檢查。

1.2 手術(shù)方法 全麻，經(jīng)改良擴(kuò)大的乙狀竇后入路聯(lián)合頸部入路，先由頭頸外科切除頸靜脈孔外部腫瘤，再由神經(jīng)外科切除頸靜脈孔內(nèi)及顱內(nèi)腫瘤。

1.3 結(jié)果 腫瘤全切除24例；次全切除2例，1例因腫瘤突入舌下神經(jīng)孔內(nèi)，另1例因腫瘤與腦干緊密粘連。術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)前16例飲水嗆咳、吞咽困難者，9例較術(shù)前改善，3例穩(wěn)定不變，4例加重(其中1例發(fā)生嚴(yán)重的吸入性肺炎)；新發(fā)面癱3例，術(shù)前9例面癱者5例改善；3例腦脊液漏；2例術(shù)區(qū)皮下積液。術(shù)后住院時(shí)間8～23 d,平均12.5 d。無死亡病例,均痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 包括完善各項(xiàng)檢查，戒煙、戒酒,練習(xí)咳嗽咳痰、預(yù)防呼吸道感染,練習(xí)床上使用便器大小便；術(shù)前1 日配血、抗生素皮試；禁食、飲水6～8 h，睡眠差者可予地西泮5 mg口服幫助睡眠。因本組患者由神經(jīng)外科和頭頸外科聯(lián)合經(jīng)顱頸入路切除腫瘤，皮膚準(zhǔn)備除剃光頭外，頸部也預(yù)備皮清潔。

2.1.2 預(yù)防嗆咳與誤吸 本組16例患者均有不同程度的飲水嗆咳、吞咽困難，采用日本洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定吞咽障礙[5-6]，具體方法：患者半坐位，飲30 mL溫水，5 s內(nèi)一飲而盡，無嗆咳為正常；5 s內(nèi)1次飲盡，有嗆咳為輕度；5～10 s內(nèi)分2次以上飲完，有嗆咳為中度；嗆咳多次發(fā)生，10 s內(nèi)不能飲完為重度。吞咽困難者，在護(hù)士指導(dǎo)下，選擇柔軟、入口易變形、不易滯留黏膜的食物，食物不能過燙，采用坐位頭稍前屈的進(jìn)食體位，放慢進(jìn)食速度。

2.1.3 預(yù)防跌倒、墜床 腫瘤向顱內(nèi)生長(zhǎng),患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐的高顱壓癥狀及聽力、肌力下降、步態(tài)不穩(wěn)等腦神經(jīng)受損癥狀。且本組7例患者術(shù)前用甘露醇脫水劑降顱壓,尿量增加,頻繁如廁,又增加了跌倒、墜床的危險(xiǎn)。護(hù)士運(yùn)用跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)表評(píng)估分值，顱內(nèi)腫瘤患者均為跌倒、墜床危險(xiǎn)人群，7例評(píng)分4分以上的高?；颊?，放置警示標(biāo)識(shí)、使用床欄保護(hù)、做好患者及家屬的宣教、家屬隨時(shí)陪護(hù)、提供安全病區(qū)環(huán)境以及持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估等護(hù)理措施。

2.1.4 腦血管造影檢查的護(hù)理 檢查的目的是有助于確診頸靜脈球瘤和明確腫瘤與周圍血管的關(guān)系。本組6例患者術(shù)前行全腦血管造影檢查。檢查前患者需做碘過敏試驗(yàn),備皮,禁食禁飲8 h。檢查后預(yù)防穿刺部位滲血和皮下血腫等并發(fā)癥?；颊咝枧P床24 h,穿刺側(cè)下肢制動(dòng)12 h,用彈力繃帶加壓包扎穿刺點(diǎn)24 h。密切觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及肢端溫度等,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 責(zé)任護(hù)士了解患者術(shù)中情況，密切觀察患者神志瞳孔、生命體征的變化，術(shù)后早期持續(xù)低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)48 h。做好傷口及各種管路的護(hù)理，本組患者均為改良擴(kuò)大的乙狀竇后入路聯(lián)合頸部入路，手術(shù)切口延伸至頸部，應(yīng)觀察傷口有無滲液、滲血,周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛；本組患者術(shù)后管路較多，包括頭部硬膜外引流管、頸部皮下引流管和尿管，4例保留胃管，3例留置腰大池引流管，護(hù)士應(yīng)妥善固定各管路,標(biāo)識(shí)清晰，保持通暢,觀察并記錄引流的顏色、量和性狀，防止意外拔管、脫管。

2.2.2 體位與活動(dòng) 全麻未醒的患者予去枕平臥位，清醒后搖高床頭15～30°，利于靜脈回流，降低患者的顱內(nèi)壓力,減輕面部腫脹,且利于呼吸。協(xié)助患者每2 h翻身、叩背1次,翻身時(shí)扶托患者頭頸部,頭部活動(dòng)幅度宜小宜慢，因頸靜脈孔區(qū)靠近延髓的呼吸中樞，避免呼吸驟停?；顒?dòng)指導(dǎo)遵循“床上翻身-床上坐-床邊站-病房里走-病區(qū)里走”的循序漸進(jìn)原則，鼓勵(lì)患者早下地。

2.2.3 飲食護(hù)理 全麻清醒后6 h可試飲少量溫開水,評(píng)估患者的吞咽能力、觀察有無嗆咳，如無異常術(shù)后1 d開始予清流食、流食,同時(shí)輔以靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，予并早期吞咽功能訓(xùn)練[7]，后逐漸過渡為半流食、普食。本組術(shù)前16例飲水嗆咳、吞咽困難者，4例較術(shù)前加重,采用日本洼田的飲水試驗(yàn)評(píng)定吞咽障礙為重度，予留置胃管、鼻飼飲食；余12例較術(shù)前均有不同程度的改善，評(píng)定為輕中度吞咽困難，術(shù)1 d給予清流食、流食，出院前均恢復(fù)了經(jīng)口吞咽進(jìn)食。本組患者術(shù)后無新發(fā)的吞咽困難。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1 后組腦神經(jīng)損傷護(hù)理 本組患者手術(shù)后后組腦神經(jīng)功能改善9例，穩(wěn)定不變者3例，余4例術(shù)后早期飲水嗆咳、吞咽困難較術(shù)前加重，均予留置鼻胃管防止誤吸，其中3例14～16 d后神經(jīng)功能恢復(fù)后拔除鼻胃管；另1例發(fā)生嚴(yán)重的吸入性肺炎，予氣管切開術(shù)，三周后痊愈。留置鼻胃管鼻飼期間，護(hù)理重點(diǎn)是選擇搖高床頭30°～45°的安全鼻飼體位，調(diào)節(jié)適宜的鼻飼液溫度和濃度，采用鼻飼泵控制鼻飼速度，鼻飼后避免翻身拍背等活動(dòng)?？谇蛔o(hù)理2次/d。氣管切開期間，護(hù)士每2 h協(xié)助患者翻身拍背，每日霧化吸入3次稀釋痰液，及時(shí)經(jīng)人工鼻吸痰，及時(shí)更換人工鼻，嚴(yán)格無菌操作。

2.3.2 腦脊液漏護(hù)理 本組3例患者術(shù)后發(fā)生腦脊液耳漏，2例床旁置腰大池引流管1周后好轉(zhuǎn)，另1例行腰大池引流管治療無效后經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜后痊愈。其護(hù)理要點(diǎn)如下，絕對(duì)臥床，抬高床頭30°～60°，使腦組織移向顱底而封閉漏口，減少腦脊液的流出；觀察并記錄腦脊液外漏量、性質(zhì)、顏色；定時(shí)更換枕下無菌治療巾及腰大池引流袋；關(guān)注患者體溫及腦脊液化驗(yàn)結(jié)果，預(yù)防顱內(nèi)感染；做好患者及家屬的宣教，禁止用手掏、堵塞耳道，預(yù)防感冒，盡量避免用力咳嗽、打噴嚏及用力排便等。

2.3.3 面神經(jīng)損傷護(hù)理 本組9例術(shù)前面癱患者，術(shù)后5例明顯改善，余4例同術(shù)前，新發(fā)面癱3例。患者患側(cè)眼瞼無法閉合或閉合不全，進(jìn)食時(shí)會(huì)流口水、掉食，且有不同程度的味覺減退。經(jīng)過精心護(hù)理，住院期間無一例發(fā)生角膜結(jié)膜炎。護(hù)理要點(diǎn)是加強(qiáng)眼部護(hù)理，白天用氯霉素眼水滴眼、戴眼罩，夜間用紅霉素眼膏涂眼、以濕鹽水紗布覆蓋眼瞼，同時(shí)每天做好進(jìn)食后的口腔護(hù)理。

2.3.4 皮下積液護(hù)理 本組2例患者于術(shù)后第7、9天發(fā)生術(shù)區(qū)皮下積液，臨床表現(xiàn)為枕頸部傷口脹痛、可觸及一柔軟包塊。經(jīng)皮下積液穿刺抽吸加傷口加壓包扎換藥5 d后改善。在護(hù)理過程中，護(hù)士應(yīng)觀察患者生命體征的變化，尤其是體溫的變化，嚴(yán)格執(zhí)行無菌制度，預(yù)防顱內(nèi)感染；遵醫(yī)囑予脫水治療，傾聽患者主訴判斷有無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)；密切觀察傷口皮下積液吸收情況，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生；加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合。

2.4 延續(xù)性出院指導(dǎo) 本組患者病程長(zhǎng)、病情重，術(shù)后病理類型不盡相同，且神經(jīng)功能恢復(fù)是長(zhǎng)期的過程。責(zé)任護(hù)士給予患者個(gè)體化的出院宣教，包括面神經(jīng)損傷面癱、后組腦神經(jīng)損傷致吞咽困難、肢體肌力減退的家庭護(hù)理方法。同時(shí)建立患者隨訪記錄表，用于護(hù)士定期隨訪、評(píng)估再指導(dǎo)。

3 小結(jié)

神經(jīng)外科聯(lián)合頭頸外科一期切除伴頸部擴(kuò)展的頸靜脈孔區(qū)腫瘤，手術(shù)難度大，圍手術(shù)期護(hù)理的重點(diǎn)是后組顱神經(jīng)及面神經(jīng)、聽神經(jīng)損傷相關(guān)的臨床癥狀及術(shù)后并發(fā)癥。腦神經(jīng)功能的恢復(fù)是長(zhǎng)期的過程，未能建立完善的出院隨訪、延續(xù)性護(hù)理制度是本研究不足之處，是今后護(hù)理研究的重點(diǎn)。

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姚利琴(1986-)，女，浙江，本科，護(hù)師，研究方向：腫瘤外科護(hù)理

劉燕，E-mail：15201119199@139.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.020

2016-07-10)