青年腦卒中患者TCD發(fā)泡試驗(yàn)診斷卵圓孔未閉的護(hù)理

孟麗 趙志紅 劉日霞

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029)

青年腦卒中患者TCD發(fā)泡試驗(yàn)診斷卵圓孔未閉的護(hù)理

孟麗 趙志紅 劉日霞

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029)

目的 總結(jié)TCD發(fā)泡試驗(yàn)診斷青年腦卒中患者卵圓孔未閉的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析2013年7月-2014年12月，我院神經(jīng)內(nèi)科對(duì)52例青年腦卒中患者進(jìn)行TCD發(fā)泡試驗(yàn)的資料，分析總結(jié)TCD發(fā)泡試驗(yàn)中的護(hù)理配合要點(diǎn)。結(jié)果 52例患者中12例為陽(yáng)性(陽(yáng)性率23%)，明確診斷為卵圓孔未閉(PFO),及時(shí)送診心臟科室干預(yù)治療，避免了再次腦卒中發(fā)病。結(jié)論 TCD發(fā)泡試驗(yàn)對(duì)卵圓孔未閉的檢測(cè)具有高敏感性、高特異性和無(wú)創(chuàng)性的優(yōu)勢(shì)。有針對(duì)性的護(hù)理配合對(duì)TCD發(fā)泡試驗(yàn)成敗有重要影響。

腦卒中； 卵圓孔未閉； TCD發(fā)泡試驗(yàn)； 護(hù)理

Stroke; Patent foramen ovale; TCD foaming test; Nursing

青年腦卒中是指18～45歲人群發(fā)生的腦血管疾病[1]。隨著生活方式、飲食結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化，我國(guó)青年腦卒中有發(fā)病率逐年上升、發(fā)病年齡越來(lái)越年輕的趨勢(shì)[2]。青年腦卒中在我國(guó)及發(fā)展中國(guó)家約占全部腦血管病人的10%左右，有研究[3]證明青年腦卒中患者約有40%以上存在卵圓孔未閉。經(jīng)食管超聲被認(rèn)為是診斷卵圓孔未閉的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，但其受探頭在食管內(nèi)位置、左心房壓力及患者不能配合Valsalva動(dòng)作等因素影響，而易發(fā)生漏診。而TCD發(fā)泡試驗(yàn)是近年發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)篩查PFO的理想檢查手段[5]，屬于無(wú)創(chuàng)檢查，病人耐受性好、檢查時(shí)間短，并且敏感性和特異性好，彌補(bǔ)了食道超聲的不足，筆者就我院在TCD發(fā)泡試驗(yàn)中的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年7月-2014年12月，我院神經(jīng)內(nèi)科病房對(duì)青年腦卒中患者行TCD發(fā)泡試驗(yàn)52例，男39例(75%)，女13例(25%)，年齡21～45歲，平均年齡36歲?；颊邫z查前均行頭顱CT或頭MRI診斷為缺血性腦卒中，但病因不明確。

1.2 檢查方法 TCD發(fā)泡試驗(yàn)是通過(guò)顳窗，監(jiān)測(cè)至少一側(cè)的大腦中動(dòng)脈。肘靜脈注射激活的鹽水后一定時(shí)間內(nèi)觀察腦循環(huán)中是否有栓子信號(hào)，如果安靜狀態(tài)下結(jié)果陰性需進(jìn)行Valsalva動(dòng)作[6]增強(qiáng)試驗(yàn)。Valsalva動(dòng)作時(shí)，右房壓力瞬間高于左房壓力，潛在的卵圓孔孔徑增大，出現(xiàn)右向左分流，增加檢出的敏感度[7]。TCD進(jìn)行顱內(nèi)栓子檢測(cè)，有如下三種情況：(1)肺循環(huán)到體循環(huán)的直接通路不存在，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)(10～20 s)腦循環(huán)內(nèi)檢測(cè)不到栓子信號(hào)。(2)肺循環(huán)到體循環(huán)的直接通路存在，腦循環(huán)內(nèi)檢測(cè)到栓子信號(hào)。(3)一般認(rèn)為，TCD檢測(cè)到氣泡栓子信號(hào)越多，則PFO的直徑越大。根據(jù)栓子信號(hào)可對(duì)PFO的程度進(jìn)行評(píng)價(jià)：1～10 Mb為輕度；>10 Mb為中度；>10 Mb并表現(xiàn)為“幕簾效應(yīng)”為重度[8]。但是對(duì)于一些顳窗不好的患者，TCD發(fā)泡試驗(yàn)的應(yīng)用受到限制。

1.3 結(jié)果 52例患者中12例卵圓孔未閉，為陽(yáng)性(23%)，陽(yáng)性患者超聲心動(dòng)圖或經(jīng)食道超聲復(fù)診明確卵圓孔未閉，及時(shí)送診心臟外科行PFO封堵術(shù)，術(shù)后隨診恢復(fù)好，未再發(fā)生腦卒中事件。

2 護(hù)理

2.1 檢查前準(zhǔn)備

2.1.1 患者準(zhǔn)備 檢查前常規(guī)探訪患者。護(hù)士應(yīng)通過(guò)通俗易懂的語(yǔ)言溝通、耐心傾聽和解答患者的詢問(wèn)，并講解檢查方法的相關(guān)知識(shí)，調(diào)節(jié)患者的心理。介紹檢查室的環(huán)境和操作方法，消除患者緊張心理。檢查前陪患者到檢查室。

2.1.2 檢查室及用物準(zhǔn)備 保持TCD檢查室安靜，室溫在22～25 ℃。有無(wú)菌治療盤(安全型套管針、三通、正壓接頭、10 mL注射器、0.9%NS 100 mL)等。

2.1.3 其它準(zhǔn)備TCD機(jī)準(zhǔn)備就緒，患者帶頭架，監(jiān)測(cè)探索頭調(diào)試到位。

2.2 檢查中配合

2.2.1 訓(xùn)練Valsalva動(dòng)作 為了確保每一個(gè)患者能有效地完成標(biāo)準(zhǔn)Valsalva動(dòng)作，指導(dǎo)患者在進(jìn)行正式檢查前進(jìn)行一次練習(xí)。Valsalva動(dòng)作是令人行強(qiáng)力閉呼動(dòng)作，即深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動(dòng)作?；颊咂脚P于診床上，指導(dǎo)患者深吸氣后,在屏氣狀態(tài)下用力作呼氣動(dòng)作10～15 s。一個(gè)有效的動(dòng)作可在動(dòng)作時(shí)發(fā)現(xiàn)血流速度減慢，10～15 s后出現(xiàn)反應(yīng)性充血，并在動(dòng)作后發(fā)現(xiàn)血流速度增加。

2.2.2 操作配合 (1)建立外周靜脈通路：選擇肘靜脈作為靜脈穿刺部位，使用安全型套管針建立靜脈通路。靜脈通路成功建立后，連接兩個(gè)三通于套管針接頭處。準(zhǔn)備3支10 mL注射器：一支抽9 mL鹽水和一支抽1 mL空氣的注射器連接于第1個(gè)三通上；一支抽10 mL鹽水的注射器連接于第2個(gè)三通上；檢查連接3支注射器的接口處，要保證連接牢固，無(wú)松動(dòng)，避免在操作時(shí)注射器與三通留置針接頭脫節(jié)，造成操作失敗。(2)檢查操作：操作護(hù)士首先將9 mL鹽水和1 mL空氣的注射器用雙手同時(shí)互相反復(fù)推注(推注10～15次)，充分激活鹽水。操作護(hù)士發(fā)出指令，TCD機(jī)開始記錄。同時(shí)打開第1個(gè)三通開關(guān)，將激活的鹽水彈丸注射(2～3 s)進(jìn)肘靜脈，順序打開第2個(gè)三通開關(guān)，將10 mL鹽水的注射器緩慢推注進(jìn)肘靜脈后，關(guān)閉三通開關(guān)，夾閉套管針。檢查人員按規(guī)定時(shí)間記錄完畢，患者休息狀態(tài)下的第1次鹽水激發(fā)試驗(yàn)完成。在操作時(shí)，護(hù)士要密切觀察患者有無(wú)不適感。第1次試驗(yàn)完畢后，如機(jī)器未提示有栓子信號(hào)，同法進(jìn)行休息狀態(tài)下的第2次鹽水激發(fā)試驗(yàn)。(3)Valsalva動(dòng)作下的發(fā)泡試驗(yàn)：如兩次安靜狀態(tài)下均未提示有栓子信號(hào)，要進(jìn)行第3次Valsalva動(dòng)作下鹽水激發(fā)試驗(yàn)。操作護(hù)士激發(fā)鹽水，囑患者做Valsalva動(dòng)作，操作護(hù)士要順序完成激發(fā)鹽水的肘靜脈彈丸注射，同時(shí)TCD機(jī)記錄腦循環(huán)內(nèi)是否有栓子信號(hào)。全部檢查過(guò)程要求護(hù)士在短時(shí)間內(nèi)充分激活鹽水，手法嫻熟、穩(wěn)健，與TCD檢查人員配合默契，中間任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，將致檢查失敗，需重新開始。

2.3 結(jié)束檢查 移除頭架等檢查裝置，拔出靜脈穿刺針，按壓穿刺點(diǎn)5 min，觀察無(wú)出血后，讓患者坐起。協(xié)助患者整理衣物，告知檢查結(jié)束，不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生影響，沒(méi)有任何禁忌，如駕車等。實(shí)際檢查過(guò)程大約需要15～20 min。

2.4 整理物品 將檢查中所用物品分類處理。拔除的留置針及針頭棄于利器桶內(nèi)。所有接觸過(guò)患者的垃圾為醫(yī)療垃圾，放置于黃色垃圾袋內(nèi)，其余為生活垃圾。清點(diǎn)整理物品。

3 討論

TCD發(fā)泡試驗(yàn)檢查不需要藥物鎮(zhèn)靜，患者無(wú)痛苦，是診斷PFO的理想方法。尤其是TCD發(fā)泡試驗(yàn)在發(fā)現(xiàn)重度卵圓孔未閉方面，比經(jīng)食道超聲更加敏感[9]。有研究[10]顯示：右向左分流陽(yáng)性與原因不明性缺血性卒中的發(fā)病顯著相關(guān)，是缺血性卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。故建議臨床上遇到隱匿性腦卒中患者，尤其是青年腦卒中患者，應(yīng)進(jìn)行發(fā)泡試驗(yàn)檢查有無(wú)PFO的可能；應(yīng)提高發(fā)泡試驗(yàn)檢查率以便確認(rèn)PFO，并行進(jìn)一步的診斷和治療。在TCD發(fā)泡試驗(yàn)中，護(hù)士不僅要有嫻熟的手法操作，與技師和患者良好配合，還要掌握檢查意義、關(guān)注患者臨床表現(xiàn)、做好心理支持，也是保障患者安全、發(fā)展?？啤⒀诱箖?yōu)質(zhì)護(hù)理的良好體現(xiàn)。

[1] Sher K，Shah S，Kumar S.Etiologic patterns of ischaemic stroke in young adults[J].Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan，2013，23(7):472-475.

[2] 張新紅.青年腦卒中患者高危因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(11):139-140.

[3] 舒仁榮，王默力.卵圓孔未閉是青年缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2010,27(10):922-923.

[4] 韓軍良，趙鋼．卵圓孔未閉解剖與檢查技術(shù)進(jìn)展[J].中國(guó)卒中雜志，2014，9(7):591-595.

[5] 黃小欽，樊春秋，華揚(yáng),等.經(jīng)顱多普勒超聲診斷腦梗死患者卵圓孔未閉的價(jià)值[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2011,17(12):1162-1164.

[6] 張小用，曹鐵生，袁麗君,等.正常人Valsalva動(dòng)作張力期左心室充盈變化及其力學(xué)機(jī)制[J].中國(guó)超聲影像學(xué)雜志，2011，20(8):645-647.

[7] 張燕平.卵圓孔未閉與腦梗死病例特點(diǎn)分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2015,32(7):651-653.

[8] 華揚(yáng)，楊潔.心臟卵圓孔未閉與缺血性腦血管病的研究進(jìn)展[J].中國(guó)腦血管病雜志，2008,5(6)：283-285.

[9] 王薇，畢鴻雁，趙亞明，等.卵圓孔未閉并發(fā)缺血性腦卒中1例[J].臨床與實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012,11(11)：900-901.

[10] 周芳，莊愛(ài)霞，馮壽,等.右向左分流與不明原因性卒中患者的卒中復(fù)發(fā)[J].國(guó)際腦血管病雜志，2015,23(5)：344-348.

孟麗(1977-)，女，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

趙志紅，E-mail：zzh6744@163.com

R473，R743.3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.016

2016-04-24)