動態(tài)顱矯形器配合顱骨牽張成骨技術(shù)治療先天性顱縫早閉的護理

馬蕾 卞蘭崢 沈衛(wèi)民 李兆紅 涂晶晶

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院，江蘇 南京 210008)

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·康復(fù)護理·

動態(tài)顱矯形器配合顱骨牽張成骨技術(shù)治療先天性顱縫早閉的護理

馬蕾 卞蘭崢 沈衛(wèi)民 李兆紅 涂晶晶

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院，江蘇 南京 210008)

目的 探討動態(tài)顱矯形器配合顱骨牽張成骨技術(shù)治療先天性顱縫早閉患兒的圍手術(shù)期護理要點。方法 本院2014年11月-2016年3月收治的8例2歲以內(nèi)先天性顱縫早閉癥患兒，行顱縫和顱骨瓣三方向截骨加顱骨牽張成骨術(shù)，術(shù)后配合使用動態(tài)顱矯形器的圍手術(shù)期護理。結(jié)果 本組患兒7例行顱骨牽張成，4例已2期手術(shù)拆除延長器，頭皮愈合良好，無感染，持續(xù)佩戴動態(tài)顱矯形器中，患兒顱腦功能和顱腔外形滿意；1例2月齡患兒暫未予佩戴動態(tài)顱矯形器，門診隨診。結(jié)論 動態(tài)顱矯形器配合顱骨牽張成骨技術(shù)微創(chuàng)治療先天性顱縫早閉，并采取全面的圍手術(shù)期護理后，顱腦功能和顱腔外形效果滿意。

顱縫早閉； 牽張成骨術(shù)； 動態(tài)顱矯形器； 護理

Craniotomy; Distraction osteogenesis; Dynamic craniotomy; Nursing

顱縫早閉癥是指顱骨骨縫的骨性融合時間早于正常年齡。顱縫閉合越早，所造成畸形的程度就越嚴(yán)重，多條顱縫早閉較單一顱縫早閉出現(xiàn)更為嚴(yán)重的畸形[1]。由于腦組織快速增長時間為出生前3月至生后2年[2]，因此應(yīng)盡早進行手術(shù)治療。手術(shù)的主要目的是松解顱縫、擴大顱腔容積及改善顱面部的外觀，使大腦、眼球以及顱底得以正常發(fā)育。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，顱骨牽張成骨術(shù)逐漸被用來治療顱縫早閉癥[3]，配合使用動態(tài)顱矯形器治療不同程度的顱縫早閉癥，可以彌補手術(shù)中的不足[4]。2014年11月-2016年3月，我院對符合早期手術(shù)指征的8例先天性顱縫早閉癥患兒，運用動態(tài)顱矯形器配合顱骨牽張成骨術(shù)進行手術(shù)及康復(fù)治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒共8例，男5例，女3例，年齡為1個月～1歲，5例為半側(cè)冠狀縫早閉，3例為人字縫早閉。

1.2 手術(shù)方法 除常規(guī)手術(shù)術(shù)前檢查，需進行頭顱CT三維重建[5]，有條件者可基于三維CT數(shù)據(jù)結(jié)合3D打印技術(shù)制作3D頭顱模型，提高手術(shù)精確度，個性化擬訂手術(shù)方案。責(zé)任護士參加術(shù)前討論，了解病情及手術(shù)方案，明確觀察和護理的要點，協(xié)助醫(yī)生拍攝患兒術(shù)前、術(shù)后照片或視頻，便于對比手術(shù)效果。本組8例均行CT三維重建，6例行3D打印頭顱模型。手術(shù)分2期進行，1期采用氣管插管全麻下行顱縫和顱骨瓣三方向截骨加顱骨牽張成骨術(shù)，6個月以下的嬰兒直接行顱縫及縫周圍顱骨切除，同時進行延長治療；6個月以上者必須將顱骨瓣截開再行延長[6]。術(shù)后第3天開始延長，0.3～0.6 mm/d，2次/d，持續(xù)2～3周。固定3個月后，2期移除延長器。在1期術(shù)后根據(jù)頭顱三維CT及牽引器安置部位，拆除頭顱切口縫線后制作動態(tài)顱矯形器并佩戴持續(xù)1年。

1.3 結(jié)果 本組患兒7例行顱骨牽張成骨術(shù)，4例已2期手術(shù)拆除延長器，頭皮愈合良好，無感染，持續(xù)佩戴動態(tài)顱矯形器中，患兒顱腦功能和外形滿意；1例2月齡暫未予佩戴動態(tài)顱矯形器，門診隨診必要時佩戴動態(tài)顱矯形器以保證顱腔外形滿意。

2 護理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前患兒伴或不伴顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象，頭皮靜脈和淋巴回流障礙，對感染的抵抗力差，嚴(yán)禁進行頭皮靜脈穿刺輸液，并動態(tài)觀察頭部有無毛囊炎和癤腫發(fā)生，防治頭面部感染；每日清潔口鼻腔；術(shù)晨剪除頭部毛發(fā)，避免使用刀片備皮。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 嚴(yán)密的病情觀察 手術(shù)雖相對傳統(tǒng)顱縫再造手術(shù)創(chuàng)傷小，但仍面臨風(fēng)險大、時間長、病情變化多。本組患兒術(shù)后第1日均在外科ICU持續(xù)心電監(jiān)護，保持患兒鎮(zhèn)靜，根據(jù)術(shù)中情況嚴(yán)密觀察患兒生命體征變化、有無意識障礙、惡心、嘔吐及肢體活動障礙等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，遵醫(yī)囑予甘露醇每12 h一次，持續(xù)3 d靜脈推注降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦水腫發(fā)生。按患兒年齡、體質(zhì)量嚴(yán)格控制輸液量和速度。術(shù)后24 h抬高頭部15°～30°，促進腦部靜脈血液回流[7]。待病情穩(wěn)定，術(shù)后第2天返回病房持續(xù)心電監(jiān)護72 h，密切觀察意識、瞳孔、呼吸、SpO2、血壓、體溫及尿量情況。

2.2.2 并發(fā)癥的預(yù)防護理

2.2.2.1 防止腦脊液漏、皮下積液、繼發(fā)性顱內(nèi)出血 患兒術(shù)中頭部兩側(cè)帽狀腱膜下均放置引流管持續(xù)低負(fù)壓引流，術(shù)后密切觀察記錄皮下引流液的顏色、性狀、量，如引流量>100 mL/h或短時間內(nèi)有大量血性液體涌出，或引流液變淺后又呈鮮紅色，應(yīng)警惕活動性出血的存在，應(yīng)給予止血處理，必要時輸注血制品、復(fù)查頭顱CT，排除術(shù)后再出血的可能。如術(shù)后2～3 d引流出大量澄清的淡黃色液體，或出現(xiàn)手術(shù)切口膨出、敷料持續(xù)滲液或頭皮下積液等情況，應(yīng)考慮腦脊液漏，遵醫(yī)囑給予加壓包扎、抬高床頭30°等處理。

2.2.2.2 防止顱內(nèi)感染，改善腦代謝 遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，密切觀察患兒意識和體溫變化，如手術(shù)3 d后體溫>38 ℃，有頸部抵抗感，結(jié)合腰椎穿刺及實驗室檢查，應(yīng)警惕顱內(nèi)感染。依據(jù)患兒術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況合理應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷酯制劑靜脈滴注改善腦代謝藥物，2周為1療程，促進大腦發(fā)育。

2.2.2.3 防止顱骨瓣松動或移位 手術(shù)致術(shù)后額顳部、枕后骨瓣仍處于游離浮動狀態(tài)，創(chuàng)面予彈力繃帶加壓包扎，保持重建后顱腔的穩(wěn)定性，每2 h翻身1次。翻身時動作輕柔，防止碰撞手術(shù)部位致骨瓣松動或移位。嚴(yán)禁術(shù)后進行頭頸部穿刺置管輸液避免意外發(fā)生。

2.2.2.4 防止?fàn)恳鞲腥?、外露、斷裂、壓瘡發(fā)生 術(shù)后依據(jù)患兒頭顱大小自制軟毛巾頭圈墊于枕后，安置患兒左、右側(cè)舒適臥位，避免牽引器受壓壓迫局部皮膚導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。牽引器外露部位每日予匯涵術(shù)泰清潔切口2～3次，保持清潔干燥，避免碰撞發(fā)生意外。每次進行牽引操作時給予安撫奶嘴吸吮以分散患兒注意力緩解疼痛。

2.2.2.5 防止眼部感染 術(shù)后24～72 h因彈力繃帶包裹壓迫，眼瞼腫脹明顯，日間予托百士眼藥水滴眼，2～3次/d，注意不要揉眼，保持眼部清潔，夜間睡前使用金霉素眼膏保護患兒角膜，防止暴露性角膜炎。

2.3 動態(tài)顱矯形器的使用與護理 為促進整復(fù)手術(shù)穩(wěn)定，且患兒處于生長發(fā)育快速期，在1期術(shù)后拆線后應(yīng)根據(jù)患兒術(shù)后頭顱三維CT數(shù)據(jù)及牽引器安置部位定制使用動態(tài)顱矯形器，使用時在避免壓迫牽引桿前提下保證矯形效果。開始佩戴時打開矯形器戴在頭上，將尼龍搭扣扣緊，佩戴時間一般為1～1.5年，根據(jù)佩戴情況一般1個月來院調(diào)整1次。佩戴期間密切觀察患兒配合情況，注意保護頭顱支點部位的頭皮免受壓傷引起破潰，可在矯形器的幾個支點內(nèi)側(cè)加厚海綿作為預(yù)防，防止顱矯形器摩擦牽引器外延長桿致壓瘡、感染、斷裂發(fā)生，每天拆下矯形器，觀察牽引器及頭部皮膚情況，按摩頭部15 min之后再戴上。

2.5 出院指導(dǎo) 出院后避免劇烈運動與碰撞頭部，3月內(nèi)勿洗頭。定期復(fù)查顱骨X片，避免顱骨再造的骨縫骨化，每月復(fù)查調(diào)整矯形帽，觀察顱腔外觀整復(fù)情況。顱縫早閉患兒除整形外科整復(fù)手術(shù)治療外，仍需多學(xué)科聯(lián)合治療，如神經(jīng)外科復(fù)查患兒神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)育，兒童保健康復(fù)科進行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練和認(rèn)知干預(yù)等。術(shù)后1年內(nèi)每月復(fù)查1次，1年后每年復(fù)查1次，共隨訪5年。

3 小結(jié)

本組患兒經(jīng)動態(tài)顱矯形器配合顱骨牽張成骨技術(shù)微創(chuàng)治療先天性顱縫早閉，顱腦功能和顱腔外形效果滿意。但患兒年齡小，安置顱骨牽引器進行牽張成骨以及持續(xù)佩戴動態(tài)顱矯形器均給患兒家屬帶來一定的護理難度，因此除慎密的手術(shù)治療方案、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膰中g(shù)期護理外，?？漆t(yī)護人員指導(dǎo)下家屬的照顧能力不容忽視，可有效防止各類術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

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馬蕾(1975-)，女，安徽馬鞍山，本科，護師，護士長，研究方向：小兒整形外科護理

卞蘭崢，E-mail：18951769689@189.com

R493，R726.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.031

2017-02-16)