慢性支氣管炎合并彌漫性肺泡出血綜合征患者的護(hù)理

趙詠梅

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062)

慢性支氣管炎合并彌漫性肺泡出血綜合征患者的護(hù)理

趙詠梅

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062)

慢性支氣管炎； 彌漫性肺泡出血綜合征； 護(hù)理

Chronic bronchitis； Diffuse alveolar hemorrhage syndrome; Nursing

彌漫性肺泡出血綜合征(Diffuse alveolar hemorrhage syndrome，DAHS)是一種以肺泡毛細(xì)血管基底膜廣泛破壞，終末細(xì)支氣管及肺腺泡內(nèi)廣泛出血，充滿含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞在間質(zhì)內(nèi)堆積為特征的臨床綜合征。DAHS主要表現(xiàn)有咯血、低氧血癥、貧血、發(fā)熱等癥狀，臨床比較少見，但一旦發(fā)作，病情兇險(xiǎn)，常危急生命。2016年2月16日我院呼吸內(nèi)科收治1例DAHS患者，經(jīng)精心的治療和護(hù)理，于2016年3月20日康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男性，55歲。因“咳嗽咳痰、痰中帶血6 d”來院就診，于2016年2月16日住院。入院時(shí)患者神志清楚，生命體征正常，雙肺呼吸音粗，兩下肺可聞及散在濕羅音。實(shí)驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞5.4×109/L，、中性粒細(xì)胞82.2%，血紅蛋白143 g/L，C-反應(yīng)蛋白38.62 mg/L，紅細(xì)胞3.81×1012/L，D-二聚體0.12 mg/L；胸部CT:雙肺上葉后段及下葉背段散發(fā)炎癥感染?；颊唢嬀泼咳?00 g，戒煙已16年，既往有慢性支氣管炎病史3年。初步診斷為肺炎合并咯血，給予抗炎、化痰、止血等治療。住院第3天患者出現(xiàn)體溫38.8 ℃，咳鮮紅色血10 mL，并伴氣喘，P(O2)95%，遵醫(yī)囑予痰熱清靜滴、泰諾口服治療。治療期間患者仍有體溫升高，最高達(dá)39.1 ℃。住院第8天患者主訴氣急明顯，呼吸23次/min， P(O2)82%，咯血數(shù)次，量約50 mL。實(shí)驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞7.7×109/L，、中性粒細(xì)胞90.6%，血紅蛋白118 g/L，C-反應(yīng)蛋白102.79 mg/L，D-二聚體1.62 mg/L；胸部CT檢查：雙肺廣泛大片模糊影，邊界模糊，診斷：彌漫性肺泡出血綜合征。立即予臥床休息，氧氣5 L/min吸入，心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)給予甲基強(qiáng)的松龍160 mg Q12 h靜脈推注，達(dá)菲1粒/d口服，左氧氟沙星、亞胺培南抗感染治療。治療一周后，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，呼吸平穩(wěn)，P(O2)98%，氧氣調(diào)至3 L/min吸入，激素逐漸減量三周后停用。相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常。3月7日胸部CT：雙肺紋理增多，雙肺下葉見片絮狀滲出影，邊界模糊。3月20日患者痊愈出院。3月31日胸部CT復(fù)查:兩肺散在片絮狀模糊影及纖維條索影，邊界模糊，與3月7日CT片比較漸吸收好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

2.1 生命體征評(píng)估 生命體征是判斷患者病情輕重和危急程度的指標(biāo)。該患者是以肺炎合并咳血入院，入院時(shí)患者的體溫、脈搏、呼吸、指末氧均平穩(wěn)正常，對(duì)生命體征指標(biāo)進(jìn)行常規(guī)測(cè)量。入院后當(dāng)患者出現(xiàn)體溫升高、呼吸加快、指末氧下降、血紅蛋白下降，疾病被明確診斷后，迅速調(diào)整對(duì)指末氧、體溫、咯血量的觀察頻率為每4 h測(cè)量記錄一次，血紅蛋白監(jiān)測(cè)每日一次。由于大多數(shù)患者僅為少量咯血甚至無咯血，但會(huì)表現(xiàn)出缺鐵性貧血或短期內(nèi)貧血加重，遂對(duì)該患者在呼吸頻率、指末氧、血紅蛋白、咯血量方面制定危急值范圍，提供護(hù)士在臨床評(píng)估監(jiān)測(cè)時(shí)使用，若護(hù)理觀察中出現(xiàn)危急值需即刻匯報(bào)并做好搶救配合的準(zhǔn)備?；颊咴诩膊≈委熤谐霈F(xiàn) P(O2)82%，胸部CT示雙肺廣泛大片模糊影，護(hù)士及時(shí)將危急值進(jìn)行匯報(bào)，通過調(diào)整氧流量和激素藥物，病情得到控制并逐步好轉(zhuǎn)。

2.2 心理護(hù)理 護(hù)士在進(jìn)行治療的同時(shí)要善于發(fā)現(xiàn)患者的心理變化。該患者在家庭中承擔(dān)著主要角色，孩子小、家庭負(fù)擔(dān)重。在獲知自己實(shí)際病情和診斷時(shí)，心理極度恐懼擔(dān)憂，因該疾病罕見，故對(duì)治療和護(hù)理缺乏信心。鑒此，護(hù)士首先與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，多與患者接觸，耐心傾聽患者的訴說，對(duì)患者心中的煩惱及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)，盡量滿足患者及家屬的合理要求。詳細(xì)地予患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)宣教，消除患者及家屬的焦慮恐懼情緒，取得患者的理解和配合。及時(shí)告知患者治療的進(jìn)展，尤其是治療好轉(zhuǎn)的信息，對(duì)增加治療信心有積極的作用。

2.3 癥狀護(hù)理 患者被明確診斷DAHS時(shí)，主要的臨床表現(xiàn)為咯血、呼吸困難、發(fā)熱，針對(duì)出現(xiàn)的癥狀提供相應(yīng)的護(hù)理措施。

2.3.1 體溫異常 DAHS主要臨床表現(xiàn)中有不同程度的發(fā)熱，少部分有高熱。按規(guī)范要求測(cè)量體溫，當(dāng)體溫高于38.5 ℃時(shí)，應(yīng)每4 h測(cè)量一次并記錄，或病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)測(cè)量。患者高熱持續(xù)4 d期間，做好物理降溫或按醫(yī)囑予藥物降溫，并觀察降溫效果。發(fā)熱期間應(yīng)臥床休息，多飲水，保證足夠營(yíng)養(yǎng)攝入，加強(qiáng)口腔護(hù)理，臥床期間每日用漱口液在進(jìn)餐前后漱口。出汗多時(shí)及時(shí)擦干汗液，保持皮膚干燥，勤更換衣服，注意保暖，病室定時(shí)開窗通風(fēng)。

2.3.2 呼吸困難 突發(fā)性呼吸困難是DAHS的主要癥狀之一，可以是首發(fā)癥狀，也可以繼發(fā)于原發(fā)病?；颊?月24日突然主訴氣急明顯，呼吸23次/min，P(O2)82%，護(hù)士即刻予患者臥床休息，抬高床頭至30°～50°，調(diào)整吸氧流量為5 L/min。監(jiān)測(cè)呼吸頻率、指末氧變化；嚴(yán)密觀察患者面色、口唇及肢端皮膚顏色，正確抽取血?dú)鈽?biāo)本，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果，調(diào)整合理的吸氧濃度，保證吸氧通暢有效，做好吸氧導(dǎo)管的護(hù)理。指導(dǎo)患者行有效深呼吸，吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)腹部?jī)?nèi)收，緩慢均勻地進(jìn)行呼吸，此方法在改善呼吸困難的同時(shí)，有緩解緊張情緒的作用。

2.3.3 咯血 DAHS患者咯血發(fā)生率為82%～98%,且94%的患者以咯血為首發(fā)癥狀。不同患者間咯血量有很大差異，并與貧血嚴(yán)重程度不相符。護(hù)士需掌握咯血量的分級(jí)，正確評(píng)估并記錄患者每天咯血的量、色、質(zhì)的變化；監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏、尿量、皮膚、甲床色澤等有無早期休克的癥狀；定期監(jiān)測(cè)患者血紅蛋白指標(biāo)，及時(shí)處理貧血；密切觀察患者有無大咯血和窒息先兆癥狀發(fā)生，備齊搶救藥品和物品，床邊備吸引器。一旦發(fā)生大咯血和窒息癥狀，立即啟動(dòng)搶救應(yīng)急預(yù)案。該患者入院時(shí)有痰中帶血，住院3 d時(shí)出現(xiàn)咯鮮紅色血，量最多時(shí)約50 mL，屬于少量咯血，但患者心理極度恐懼，護(hù)士針對(duì)患者的心理變化，強(qiáng)化心理疏導(dǎo)，提供積極的治療信息，指導(dǎo)患者放松心情，不要懼怕咯血，盡量將痰血咳出，避免屏氣造成窒息。通過落實(shí)各項(xiàng)治療及護(hù)理措施，患者的咯血量明顯減少，體溫恢復(fù)正常，呼吸困難癥狀得到改善。

2.4 藥物治療護(hù)理 患者被明確診斷為DAHS后，給予甲強(qiáng)龍160 mg Q12h沖擊治療7 d，之后逐步減量、減時(shí)間，三周后停用激素。激素治療期間加強(qiáng)對(duì)病情變化的觀察,以指導(dǎo)臨床治療，為激素劑量的調(diào)整提供依據(jù)。治療期間注意詢問患者體溫、咯血、呼吸等癥狀變化情況，定期檢測(cè)相關(guān)的生化指標(biāo)，觀察患者用藥的不良反應(yīng)。做好觀察的同時(shí)，要告知患者及家屬激素治療的重要性，可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。我們通過胃黏膜保護(hù)劑的使用、鈣劑電解質(zhì)補(bǔ)充、營(yíng)養(yǎng)攝入，該患者未發(fā)生藥物不良反應(yīng)，疾病未出現(xiàn)反復(fù)，在提高患者戰(zhàn)勝疾病信心的同時(shí)，也提高了其治療依從性。

2.5 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)攝入對(duì)臨床治療和疾病恢復(fù)及預(yù)后有積極的作用。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)使機(jī)體的免疫能力降低，也容易受到各種疾病侵襲，使原有疾病加重，增加臨床死亡風(fēng)險(xiǎn)。該患者體型消瘦，且發(fā)熱、呼吸困難等癥狀影響患者食欲，增加能量消耗，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)狀況失調(diào)。鼓勵(lì)患者多食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物，少量多餐，注意飲食的色、香、味，促進(jìn)食欲，必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)?；颊咄ㄟ^大量營(yíng)養(yǎng)攝入，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。

2.6 健康指導(dǎo) 囑患者出院后按醫(yī)囑服藥，定期門診隨訪，戒煙、酒。適當(dāng)進(jìn)行有氧鍛煉，提高機(jī)體免疫能力，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，控制病因，慎用藥物。

彌漫性肺泡出血綜合征發(fā)病率不高，病例少見，容易誤診。但只要早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，并采取積極有效的治療措施，實(shí)施全面細(xì)致的護(hù)理，醫(yī)護(hù)在治療和搶救中密切配合，對(duì)疾病的治療及預(yù)后有積極的作用。

黃志儉,曾明亮,張江東,等.彌漫性肺泡出血綜合征患者預(yù)后危險(xiǎn)因素的回顧性分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2012,33(8):15-17.

鮑雋君，韓一平，蕭毅，等.彌漫性肺泡出血.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2010，9(6)：649-651.

苗姝,孫延,翁文采.肺出血一腎炎綜合征1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2004,4(7)：977．

薛青,焦維克,吳建輝,等.藥物相關(guān)性彌漫性肺泡出血綜合征2例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床肺科雜志,2011,16(12):1881-1883.

上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院院護(hù)理重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目(編號(hào)：2013XK167Ⅱ)

趙詠梅(1969-)，女，本科，副主任護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.56

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.028

2016-07-07)