早期聲門癌部分喉切除與氬氣刀治療的療效比較研究*

張麟燕王朝永黃水仙駱小華趙瑜陳香

支撐喉內(nèi)鏡技術(shù)是近年發(fā)展的一種新技術(shù)，目前主要用于喉部良性腫瘤的顯微外科治療，氬氣刀治療是一種非接觸性的電凝固技術(shù)，可破壞有腫瘤侵犯的重要器官部位切緣線以外的腫瘤組織，將兩者技術(shù)結(jié)合起來可用于早期喉癌的手術(shù)治療[1]。我院自2008年1月～2013年5月，應(yīng)用支撐喉內(nèi)鏡下氬氣刀治療早期聲門癌14例，另有18例早期聲門癌患者采用了部分喉切除術(shù)進(jìn)行治療。本文總結(jié)分析兩組患者臨床資料，比較不同治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)及療效，以供臨床參考。

資料與方法

1 一般資料

2008年1月～2013年5月我院耳鼻咽喉科納入研究的早期喉癌（聲門型，T1-T2N0M0）患者32例，年齡41～77歲，中位年齡64歲，按國際抗癌協(xié)會(huì)（UICC）2002年公布的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，其中T1N0M026例，T2N0M06例。32例聲門型喉癌患者按接受手術(shù)方式分為治療組和對照組。治療組14例，男性，年齡59～77歲，中位年齡67歲；T1N0M012例，T2N0M02例；均接受支撐喉內(nèi)鏡下氬氣刀切除腫瘤術(shù)式。對照組18例，男性，年齡41～74歲，中位年齡61歲；T1N0M014例，T2N0M04例。均接受部分喉（垂直半喉）切除術(shù)式。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例術(shù)前均做纖維喉鏡、CT檢查，均經(jīng)病理檢查確診為鱗狀細(xì)胞癌，按國際抗癌協(xié)會(huì)(UICC)TNM分類標(biāo)準(zhǔn)分類:T1—腫瘤侵及聲帶(可累及前聯(lián)合或后聯(lián)合),聲帶活動(dòng)正常；T2—腫瘤侵犯聲門上或聲門下,和/或聲帶活動(dòng)受限。根據(jù)評估腫物大小及支撐喉鏡下術(shù)區(qū)暴露情況，對患者手術(shù)方式提出個(gè)體化方案。如果患者在與醫(yī)生術(shù)前溝通時(shí)被告知支撐喉鏡下手術(shù)難以獲得安全邊緣，愿意接受喉裂開手術(shù)者，進(jìn)入對照組手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：自愿放棄手術(shù)而直接選擇放化療治療者；中老年患者，有抽煙及飲酒史。

2 治療方法

2.1 治療組患者均行支撐喉內(nèi)鏡下氬氣刀手術(shù)

①手術(shù)設(shè)備：德國ERBE公司進(jìn)口APC300型氬氣刀；德國Storz公司支撐喉鏡系統(tǒng)及顯微手術(shù)器械1套。

②手術(shù)方法全身靜脈麻醉，經(jīng)口插入6.0或6.5mm的氣管導(dǎo)管，盡量預(yù)留喉部空間，以便充分暴露聲門。以支撐喉內(nèi)鏡經(jīng)口腔進(jìn)入會(huì)厭下，暴露聲門及聲帶腫瘤，固定支撐架，在內(nèi)鏡顯示屏下施術(shù)。調(diào)節(jié)好氬氣刀后（功率40～60W、切割功能），距瘤體邊緣3～5mm切除，深度為聲帶?。ú⑶谐糠致晭Ъ。谐[瘤后，分別鉗取前、后、上、下切緣組織送術(shù)中冰凍保證安全邊界，均未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，術(shù)中遇出血部位時(shí)，以氬氣刀電凝止血，術(shù)后以氬氣刀噴射狀燒灼創(chuàng)面，并裸露創(chuàng)面，無需特殊處理。

2.2 對照組均行部分喉切除術(shù)。

常規(guī)氣管切開后插管麻醉，喉裂開后，根據(jù)術(shù)中情況選擇以下術(shù)式切除腫瘤：聲帶切除術(shù)、垂直半喉切除術(shù)、額側(cè)部分喉切除術(shù)或額前部分喉切除術(shù)，手術(shù)切除范圍為距腫物邊緣約3～5mm，切緣送病檢保證安全邊界，以胸骨舌骨肌肌筋膜瓣作喉修補(bǔ)，喉腔置入擴(kuò)張子并固定于體外，逐層縫合，更換導(dǎo)管，結(jié)束手術(shù)，術(shù)后送標(biāo)本病檢。

3 術(shù)后處理及隨訪

3.1 術(shù)后處理

全身應(yīng)用抗生素3～5天，以生理鹽水10ml+慶大霉素8萬u+糜蛋白酶4000u霧化吸入治療，每天2次，治療3～5天。所有患者出院前均行電子鼻咽喉鏡檢查。1例侵及前聯(lián)合者，因腫塊較大，術(shù)后行放射治療，其余均未行放射治療及化學(xué)治療。

3.2 隨訪

所有患者出院后，均密切隨訪3～7年，主要行電子鼻咽喉鏡檢查、頸部檢查等，觀察切口感染、肉芽增生、吸入性肺炎、喉瘢痕狹窄、腫瘤復(fù)發(fā)等情況。前3個(gè)月每月1次，3個(gè)月后每3個(gè)月1次，1年后每半年1次。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，兩組病例并發(fā)癥發(fā)生及腫瘤復(fù)發(fā)情況采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組手術(shù)時(shí)間比較

對照組18例病例均采用喉裂開，平均手術(shù)時(shí)間為327.5分鐘。內(nèi)鏡下氬氣刀治療組14例均在內(nèi)鏡顯示屏下施行手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為92.4分鐘。對照組和治療組（內(nèi)鏡下氬氣刀）的手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 對照組和治療組手術(shù)時(shí)間比較（n,min）

2 兩組手術(shù)后住院天數(shù)比較

對照組術(shù)后常規(guī)喉內(nèi)置擴(kuò)張子1周，二代頭孢菌素抗感染治療1周（感染傷口適當(dāng)延長抗感染時(shí)間，并根據(jù)傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)調(diào)整抗生素），術(shù)后鼻飼流質(zhì)飲食10天，視情況于術(shù)后10天～3月后拔除氣管導(dǎo)管，封閉造瘺口。術(shù)后平均住院天數(shù)為15.5天。治療組術(shù)后常規(guī)予以二代頭孢菌素抗感染治療3天，術(shù)后6小時(shí)予以清淡流質(zhì)飲食并逐步過渡到正常飲食，視情況于術(shù)后3～9天出院。術(shù)后平均住院天數(shù)為7.6天。對照組與治療組比較，術(shù)后住院天數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 對照組和治療組手術(shù)后住院天數(shù)比較（n,d）

3 兩組術(shù)后3年及5年生存率比較

32例均進(jìn)行了術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間5～7年。對照組和治療組3年生存率均達(dá)到100%；對照組5生存率為88.9%，1例死于術(shù)后局部復(fù)發(fā)伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，1例死于局部復(fù)發(fā)伴腦梗死。治療組5年生存率為85.7%，1例死于術(shù)后局部復(fù)發(fā)伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，1例死于局部復(fù)發(fā)伴心衰。對照組和治療組3年及5年生存率比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 對照組和氬氣刀組術(shù)后3年及5年生存率比較（n，%）

4 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)病例分析

對照組18例病例中，術(shù)后2月腫瘤復(fù)發(fā)1例，占5.6%，經(jīng)再次病檢診斷為復(fù)發(fā)型喉鱗癌（聲門型，T3N0M0），病變侵及對側(cè)聲帶及室?guī)?，行全喉切除術(shù)并選擇性頸淋巴結(jié)清掃，術(shù)后補(bǔ)充放療，隨訪至今未見再次復(fù)發(fā)。治療組14例病例中，腫瘤復(fù)發(fā)者2例，占14.3%，與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分別于術(shù)后4月、10月復(fù)查，提示腫瘤復(fù)發(fā)。經(jīng)術(shù)前評估其中1例診斷為復(fù)發(fā)型喉癌（T2N0M0），病變侵及同側(cè)室?guī)Ъ昂砬巴?，予以行全喉切除術(shù)；另一例診斷為復(fù)發(fā)性喉癌（T2N1M0），病變侵及雙側(cè)聲帶，行全喉切除術(shù)+選擇性頸淋巴結(jié)清掃，術(shù)后1月行放療。2例術(shù)后隨訪至今均未再復(fù)發(fā)，見表4。

表4 兩組病例術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況比較（n，%）

討論

喉是人體的發(fā)聲器官，同時(shí)又是上呼吸道中最狹窄的部位，對維持正常呼吸功能具有重要作用。如何使喉癌患者在徹底切除腫瘤的同時(shí)，又能最大限度地保留喉的結(jié)構(gòu)及其功能，一直是耳鼻咽喉科學(xué)者的不懈追求[2，3]。

傳統(tǒng)的喉垂直部分切除術(shù)治療早期聲門癌，在腫瘤切除的徹底性及控制術(shù)后的復(fù)發(fā)上已經(jīng)取得了較好的效果，但術(shù)前需行氣管切開、術(shù)后患者需帶管生活較長一段時(shí)間，增加了呼吸道及肺部感染的機(jī)率，甚至有少數(shù)患者因繼發(fā)的喉狹窄導(dǎo)致拔管不能而須終身帶管；部分患者術(shù)后可出現(xiàn)吞咽、呼吸功能紊亂；頸部遺留的瘢痕等也給患者的生存質(zhì)量帶來一定影響。上世紀(jì)90年代以來，喉癌的治療重點(diǎn)已逐步向功能性手術(shù)轉(zhuǎn)移，經(jīng)口激光手術(shù)和經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)均達(dá)到了較好的治療效果[4，5]。顯微鏡下喉激光手術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用，成為治療早期聲門型喉癌的主要手段，手術(shù)易操作且療效顯著，同時(shí)又克服了傳統(tǒng)喉裂開手術(shù)的一些不足，因而能被大多數(shù)患者所接受[6]。但顯微鏡下喉激光手術(shù)仍有其一定的局限性，術(shù)中創(chuàng)面碳化嚴(yán)重，術(shù)后較易出現(xiàn)肉芽組織增生等，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是術(shù)中激光擊穿氣管插管或套囊導(dǎo)致氣管內(nèi)爆燃，可釀成嚴(yán)重后果甚至危及患者生命。CO2激光設(shè)備昂貴，在一定程度上也限制了其推廣運(yùn)用。

氬氣刀治療消化道和氣道內(nèi)良惡性腫瘤的報(bào)道較多[7-10]，目前尚無應(yīng)用于喉癌治療的報(bào)道。氬氣刀治療是一種非接觸性的電凝固技術(shù)，具有簡單快捷、出血少、損傷修復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[11，12]，氬氣刀治療通過電離氬氣流(氬等離子體)將能量傳遞至組織起凝固作用而形成薄焦痂[7]，有利于創(chuàng)面的愈合，術(shù)后創(chuàng)面肉芽生長較少；將氬氣刀功率調(diào)整至40～100W，可破壞有腫瘤侵犯的重要器官部位切緣線以外的腫瘤組織。支撐喉內(nèi)鏡是將專用的硬性喉內(nèi)鏡經(jīng)支撐喉內(nèi)鏡的側(cè)通道進(jìn)入喉部，在監(jiān)視系統(tǒng)下手術(shù)，與顯微鏡下喉手術(shù)相比，內(nèi)鏡可變換角度，具有易發(fā)現(xiàn)更微小的病變、幾乎沒有視野死角、醫(yī)生操作更方便等優(yōu)點(diǎn)[1]。本研究中，我們將氬氣刀和支撐喉內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合，應(yīng)用于早期聲門癌的微創(chuàng)治療，所有患者手術(shù)前后均未做氣管切開，術(shù)中視野清晰、出血少，切除腫瘤徹底，術(shù)后無呼吸困難、吞咽困難及出血等并發(fā)癥，術(shù)后患者恢復(fù)快，6小時(shí)后即可進(jìn)流質(zhì)飲食，24小時(shí)后便可發(fā)音及下床活動(dòng)，約5～7天即可出院，術(shù)后約4周創(chuàng)面即達(dá)到較滿意的愈合程度，無1例出現(xiàn)創(chuàng)面碳化嚴(yán)重及肉芽增生的情況。且經(jīng)隨訪顯示，與傳統(tǒng)的部分喉切除術(shù)相比，支撐喉內(nèi)鏡下氬氣刀治療組患者在腫瘤的局部控制、5年生存率及術(shù)后局部復(fù)發(fā)率等方面的組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

本研究表明，支撐喉內(nèi)鏡下氬氣刀外科技術(shù)，能在安全切除早期聲門腫瘤的同時(shí)，又可保存喉軟骨支架的完整性，是一種治療早期聲門癌較為安全、有效的手術(shù)方法。但是，由于本研究的樣本量較少，且屬回顧性研究，因此還有待選取更多的病例進(jìn)行前瞻性研究，以得出更為可靠的結(jié)論。

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