穴位注射聯(lián)合氟桂利嗪治療前庭型偏頭痛的前瞻性對(duì)照研究

王媚張珺珺王麗華胡蓉王慈郭裕

前庭型偏頭痛（Vestibular Migraine，VM）是臨床常見(jiàn)的自發(fā)性、發(fā)作性眩暈疾病，曾被稱為偏頭痛性眩暈、偏頭痛相關(guān)性眩暈、偏頭痛相關(guān)性前庭病，約占全體人群的1%，全部偏頭痛患者的9%～16%及眩暈患者的7%～9%[1-3]，是極易被誤診的前庭疾病，近年來(lái)已逐步被臨床醫(yī)生所認(rèn)識(shí)。臨床表現(xiàn)主要為偏頭痛和發(fā)作性眩暈或不穩(wěn)感，可由頭部活動(dòng)誘發(fā)，多數(shù)伴惡心嘔吐癥狀，可伴畏光、畏聲、視物模糊及聽力下降等癥狀。發(fā)病機(jī)制尚不明確，診斷主要根據(jù)臨床癥狀，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第3版國(guó)際頭痛疾病分類（International Classification of Headache Disorders,ICHD）[4]。

西醫(yī)治療主要參照偏頭痛治療方案，在眩暈急性發(fā)作時(shí)進(jìn)行阻斷性治療。經(jīng)典的偏頭痛治療藥物氟桂利嗪(Flunarizine)是一種選擇性鈣通道阻滯劑，國(guó)外學(xué)者Lepcha等[5]研究發(fā)現(xiàn)，氟桂利嗪能夠有效減少VM的眩暈發(fā)作頻率和減輕眩暈發(fā)作程度，但不能改善頭痛的發(fā)作頻率和程度。國(guó)內(nèi)袁慶等[6]發(fā)現(xiàn)，氟桂利嗪能有效減少VM患者眩暈發(fā)作次數(shù)，但不能減少累計(jì)眩暈天數(shù)及減輕眩暈發(fā)作程度；楊麗等[7]發(fā)現(xiàn)，僅42.3%的VM患者服用氟桂利嗪后發(fā)作頻率明顯減少，程度也明顯減輕。表明國(guó)外及國(guó)內(nèi)患者可能存在對(duì)藥物不同的反應(yīng)和存在體質(zhì)的差異。VM的眩暈癥狀容易反復(fù)發(fā)作，目前尚沒(méi)有能夠滿意控制VM遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)指標(biāo)的治療方案。本研究利用前瞻性雙盲對(duì)照設(shè)計(jì)方案在目前西醫(yī)氟桂利嗪治療VM的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)穴位注射治療嘗試緩解VM遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)指標(biāo)的治療方法。

資料與方法

1 篩選對(duì)象

本研究為前瞻性對(duì)照研究，研究對(duì)象為2015年1月～2016年6月就診于上海市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科門診的眩暈患者，經(jīng)篩選確診為VM的患者45例，男7例，女38例；年齡20～69歲，平均（49.6±10.79）歲（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）。

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

VM診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①至少5次中重度的前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)5min～72h；②既往或目前存在符合ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛；③50%的前庭發(fā)作時(shí)伴有至少一項(xiàng)偏頭痛性癥狀：頭痛，至少有下列兩項(xiàng)特點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)、搏動(dòng)性、中重度疼痛、日常體力活動(dòng)加重頭痛；畏光及畏聲；視覺(jué)先兆；④難以用其他前庭或ICHD疾病更好地解釋。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

①排除其他周圍性眩暈疾病，如良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、前庭藥物中毒、中耳炎或中耳手術(shù)引起的迷路炎、梅尼埃病、遲發(fā)性膜迷路積水、外淋巴瘺、聽神經(jīng)瘤等；②排除近期可引起眩暈的中樞性疾?。ㄈ缒X梗死、腦出血及多發(fā)性硬化等）；③排除因其他疾病正在服用鈣離子通道阻滯劑藥物的患者。

2 研究方法

2.1 分組及治療方法

對(duì)所有確診為VM的病例進(jìn)行相應(yīng)的體檢和耳科檢查，除外符合上述病例排除標(biāo)準(zhǔn)的病例，簽署知情同意書。由一名非醫(yī)師人員采用隨機(jī)數(shù)字法對(duì)入選患者進(jìn)行隨機(jī)奇偶數(shù)分組，確定治療方案。奇偶數(shù)分別進(jìn)入甲乙組。囑患者從入組開始到隨訪期結(jié)束盡可能詳細(xì)記錄平時(shí)眩暈及頭痛的發(fā)作次數(shù)、程度及每次持續(xù)時(shí)間，方便復(fù)診時(shí)進(jìn)行病史詢問(wèn)和登記。

①甲組為對(duì)照組，22例，治療方案為：鹽酸氟桂利嗪膠囊10mg，口服，1次／晚，睡前服，連續(xù)服用3個(gè)月，遇眩暈發(fā)作時(shí)再加用甲磺酸倍他司汀片，12mg，口服，3次／日，直至發(fā)作緩解。

②乙組為聯(lián)合穴位治療組，23例，治療方案為：在甲組治療藥物基礎(chǔ)上加用翳風(fēng)穴穴位注射治療。具體方法如下：常規(guī)消毒翳風(fēng)穴及周圍皮膚，用2ml一次性注射器抽取地塞米松注射液0.5ml/2.5mg+山莨菪堿0.5ml/5mg+2%鹽酸利多卡因注射液0.2ml/4mg，排出管內(nèi)空氣，將針頭垂直進(jìn)針，快速刺入翳風(fēng)穴約0.8～1.2寸，緩慢提插待患者有酸脹感及抽吸針筒無(wú)回血后,即可緩慢注射藥物，1次/周，連用3月。進(jìn)針后不可作大幅度的提插捻轉(zhuǎn)，注射時(shí)避開面神經(jīng)。

2.2 主要觀察指標(biāo)

觀察3個(gè)月的治療期（治療結(jié)束前）和3個(gè)月的隨訪期（治療結(jié)束后）期間以下4個(gè)指標(biāo)：①眩暈累計(jì)發(fā)作次數(shù)；②眩累計(jì)暈發(fā)作天數(shù)；③眩暈發(fā)作的嚴(yán)重程度；④不良事件的發(fā)生情況。其中發(fā)作的嚴(yán)重程度用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)來(lái)評(píng)判[8]。將一條10cm長(zhǎng)的游動(dòng)標(biāo)尺無(wú)刻度的一面對(duì)著患者，帶刻度的另一面朝向檢查者，刻度范圍從0到10，分別代表無(wú)眩暈和難以忍受的劇烈眩暈?；颊吒鶕?jù)自身的眩暈感覺(jué)移動(dòng)標(biāo)定物到標(biāo)尺的相應(yīng)位置，檢查者根據(jù)該位置對(duì)應(yīng)的刻度記錄眩暈程度。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用GraphPad Prism 6統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)及作圖，同一組內(nèi)患者治療結(jié)束前后的數(shù)據(jù)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，治療組和對(duì)照組之間的減少百分比比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 本研究中VM患者的眩暈臨床表現(xiàn)

①眩暈的類型：45例患者中，旋轉(zhuǎn)性眩暈29例(64.4%)，為最常見(jiàn)癥狀，自身晃動(dòng)漂浮感12例(26.7%)，其它類型眩暈4例。

②與頭痛的時(shí)間關(guān)系：16例（35.6%）患者有偏頭痛發(fā)作，并且眩暈發(fā)作與頭痛相關(guān)，眩暈癥狀可發(fā)生于頭痛發(fā)作前、發(fā)作時(shí)、發(fā)作后甚至發(fā)作間期；29（64.4%）例患者的偏頭痛發(fā)作與眩暈無(wú)明顯時(shí)間相關(guān)性。

③伴隨耳部癥狀：22例(48.9%)患者無(wú)明顯耳部伴隨癥狀，其余23(51.1%)例患者伴有不同程度的耳鳴和/或耳悶塞感。

2 兩組患者療效比較

治療組23例VM患者，22例完成治療后3月隨訪，1例失訪；對(duì)照組22例患者，20例完成3個(gè)月隨訪，2例失訪。

2.1 治療后3個(gè)月眩暈累計(jì)發(fā)作次數(shù)的變化

治療組22例完成隨訪的患者，整組眩暈累計(jì)發(fā)作次數(shù)由治療結(jié)束前的5.40±1.18減少為1.23±0.92，5例患者隨訪期內(nèi)未再發(fā)眩暈。對(duì)照組20完成隨訪的患者，整組眩暈累計(jì)發(fā)作次數(shù)由治療結(jié)束前的5.50±1.24減少為2.65±0.81，2例患者隨訪期內(nèi)未再發(fā)眩暈。經(jīng)兩組配對(duì)樣本t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者治療后的平均眩暈發(fā)作次數(shù)均較治療結(jié)束前減少（P<0.05），表明兩組治療方法均可減少VM患者的眩暈發(fā)作次數(shù)。

將每位患者治療結(jié)束前后的眩暈累計(jì)發(fā)作次數(shù)進(jìn)行配對(duì)分析，得出每位患者的眩暈累計(jì)發(fā)作次數(shù)降低百分比=(治療結(jié)束前的眩暈累計(jì)次數(shù)-治療結(jié)束后的眩暈累計(jì)次數(shù))/治療結(jié)束前的眩暈累計(jì)次數(shù)×100%。治療組的眩暈累計(jì)發(fā)作次數(shù)降低百分比為(76.67±3.12)%(N=22)，而對(duì)照組的眩暈累計(jì)發(fā)作次數(shù)降低百分比為(54.67±4.37)%(N=20)，對(duì)兩組所得的百分比進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)治療組的眩暈累計(jì)發(fā)作次數(shù)降低百分比低于對(duì)照組的眩暈累計(jì)發(fā)作次數(shù)降低百分比（P<0.05），表明治療組聯(lián)合穴位注射的方案能在單純口服氟桂利嗪的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低VM患者的眩暈累計(jì)發(fā)作次數(shù)（表1、2及圖1）。

表1 治療結(jié)束前后眩暈累計(jì)發(fā)作次數(shù)的比較

表2 治療結(jié)束前后眩暈累計(jì)發(fā)作次數(shù)減少百分比比較

圖1 治療結(jié)束前后眩暈累計(jì)發(fā)作次數(shù)(A)及眩暈累計(jì)發(fā)作次數(shù)減少百分比比較(B)的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果（*P<0.05）。

2.2 治療后3個(gè)月眩暈累計(jì)發(fā)作天數(shù)的變化

治療組22例完成隨訪的患者，整組眩暈累計(jì)發(fā)作天數(shù)由治療結(jié)束前的9.96±2.17減少為2.82±1.87。對(duì)照組20例完成隨訪的患者，整組眩暈累計(jì)發(fā)作次數(shù)由治療結(jié)束前的10.15±2.78減少為5.10±2.05。經(jīng)兩組配對(duì)樣本t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者治療后的平均眩暈累計(jì)發(fā)作天數(shù)均較治療結(jié)束前減少（*P<0.05），表明兩組治療方法均可減少VM患者的眩暈累計(jì)發(fā)作天數(shù)。

將每位患者治療結(jié)束前后的眩暈累計(jì)發(fā)作天數(shù)進(jìn)行配對(duì)分析，得出每位患者的眩暈累計(jì)發(fā)作天數(shù)降低百分比=(治療結(jié)束前的眩累計(jì)暈天數(shù)-治療結(jié)束后的眩暈累計(jì)天數(shù))/治療結(jié)束前的眩暈累計(jì)天數(shù)×100%。治療組的眩暈累計(jì)發(fā)作天數(shù)降低百分比為(72.07±17.96)%(N=22)，而對(duì)照組的眩暈累計(jì)發(fā)作天數(shù)降低百分比為(49.28±20.28)%(N=20)，對(duì)兩組所得的百分比進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)治療組的眩暈累計(jì)發(fā)作天數(shù)降低百分比低于對(duì)照組的眩暈累計(jì)發(fā)作天數(shù)降低百分比（P<0.05），表明治療組聯(lián)合穴位注射的方案能在單純口服氟桂利嗪的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低VM患者的眩暈累計(jì)發(fā)作天數(shù)（表3、4及圖2）。

表3 治療結(jié)束前后眩暈累計(jì)發(fā)作天數(shù)的比較

表4 治療結(jié)束前后眩暈累計(jì)發(fā)作天數(shù)減少百分比比較

圖2 治療結(jié)束前后眩暈累計(jì)發(fā)作天數(shù)(A)及眩暈累計(jì)發(fā)作天數(shù)減少百分比比較(B)的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果（*P<0.05）。

2.3 治療后3個(gè)月眩暈發(fā)作程度的變化

治療組22例完成隨訪的患者，整組眩暈發(fā)作程度由治療結(jié)束前的6.23±1.27減少為2.36±1.29。對(duì)照組20完成隨訪的患者，整組眩暈發(fā)作程度由治療前的6.65±1.09減少為2.30±1.30。經(jīng)兩組配對(duì)樣本t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者治療后的平均眩暈發(fā)作程度均較治療前減少（*P<0.05），表明兩組治療方法均可減少VM患者的眩暈發(fā)作程度。

將每位患者治療結(jié)束前后的發(fā)作程度進(jìn)行配對(duì)分析，得出每位患者的眩暈發(fā)作程度降低百分比=(治療結(jié)束前的眩暈程度-治療后的眩暈程度)/治療結(jié)束前的眩暈程度×100%。治療組的眩暈發(fā)作程度降低百分比為(61.19±21.81)%(N=22)，而對(duì)照組的眩暈發(fā)作程度降低百分比為(64.76±20.08)%(N=20)，對(duì)兩組所得的百分比進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)治療組的眩暈發(fā)作程度降低百分比與對(duì)照組的眩暈發(fā)作程度降低百分比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），表明治療組聯(lián)合穴位注射的方案尚不能在單純口服氟桂利嗪的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低VM患者的眩暈發(fā)作程度（表5、6及圖3）。

表5 治療結(jié)束前后眩暈發(fā)作程度的比較

表6 治療結(jié)束前后眩暈發(fā)作程度減少百分比比較

圖3 治療結(jié)束前后眩暈發(fā)作程度(A)及眩暈發(fā)作程度減少百分比比較(B)的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果（*P<0.05）。

2.4 不良事件

23例接受翳風(fēng)穴注射的治療組患者中未見(jiàn)不良反應(yīng)；22例接受氟桂利嗪口服的對(duì)照組患者中僅2例出現(xiàn)輕度的困倦嗜睡感，無(wú)其他不良反應(yīng)出現(xiàn)。

討論

前庭型偏頭痛（Vestibular Migraine，VM）不僅困擾著大多數(shù)眩暈患者，也困擾著很多臨床醫(yī)生。不但因?yàn)樵\斷依據(jù)相對(duì)復(fù)雜（包括眩暈的發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨偏頭痛癥狀等），極易誤診，還因?yàn)榧幢阍\斷明確，治療后也極易復(fù)發(fā)，讓很多患者及醫(yī)生對(duì)該病的遠(yuǎn)期治療效果缺乏信心。目前認(rèn)為VM的發(fā)病機(jī)制與偏頭痛相同，臨床治療方案也是參照VM的方案進(jìn)行，包括發(fā)作期治療和間歇期治療[1,2,9]。目前報(bào)道的國(guó)內(nèi)外西醫(yī)治療方案最經(jīng)典的為口服氟桂利嗪，雖然已經(jīng)取得一定臨床療效，但對(duì)于眩暈發(fā)作的諸多臨床指標(biāo)的總體控制率方面尚待進(jìn)一步提高[5-7]，且國(guó)外和國(guó)內(nèi)患者的體質(zhì)差異導(dǎo)致療效報(bào)道的不一致。盡管VM的治療為綜合性治療，包括改變生活方式、藥物治療和前庭康復(fù)訓(xùn)練等[10，11]。本研究探索在西醫(yī)口服氟桂利嗪治療方案的基礎(chǔ)之上結(jié)合中醫(yī)翳風(fēng)穴穴位注射地塞米松、山莨菪堿及利多卡因治療VM，在部分眩暈發(fā)作指標(biāo)方面顯示出比單純口服氟桂利嗪更好的療效。

中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)認(rèn)為穴位刺激療法具有舒經(jīng)活絡(luò)、通暢氣機(jī)、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)的作用。穴位注射療法首稱“水針”療法,將中醫(yī)針刺機(jī)械刺激腧穴的作用和西醫(yī)注射的藥物作用相結(jié)合。耳鼻咽喉科多用于耳聾[12]及耳鳴[13]的治療，但尚未見(jiàn)在前庭型偏頭痛治療中的報(bào)道。翳風(fēng)穴與內(nèi)耳前庭鄰近，便于局部注射的藥物發(fā)揮作用。與全身靜脈及口服應(yīng)用的藥物相比，不僅全身所需的用藥總量小及毒副作用小，而且局部注射于組織間隙的的藥物濃度高釋放持久。

地塞米松為經(jīng)典的腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物，具有抗炎、抗毒、抗過(guò)敏、抗風(fēng)濕等作用，山莨菪堿為拮抗M膽堿受體的抗膽堿藥，可使平滑肌明顯松弛，解除微血管痙攣，同時(shí)有鎮(zhèn)靜作用。利多卡因是臨床常用的局麻藥，可抑制細(xì)胞膜上的離子通道。

本研究首次嘗試將以上三種藥物聯(lián)合注射于翳風(fēng)穴用于VM的治療，起到了調(diào)整VM患者的前庭功能及進(jìn)一步改善患者部分眩暈指標(biāo)的功效。我們發(fā)現(xiàn)，單純口服氟桂利嗪治療3個(gè)月能夠明顯減少VM患者的眩暈累計(jì)發(fā)作次數(shù)，由治療結(jié)束前的（5.50±1.24）次減少為（2.65±0.81）次（P<0.05），但聯(lián)合翳風(fēng)穴注射治療組將眩暈累計(jì)發(fā)作次數(shù)由治療結(jié)束前的（5.40±1.18）次減少為（1.23±0.92）次（*P<0.05）。盡管兩組治療方法均可有效減少VM患者的眩暈累計(jì)發(fā)作次數(shù)，但是通過(guò)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)及獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，我們發(fā)現(xiàn)聯(lián)合翳風(fēng)穴治療組的眩暈累計(jì)發(fā)作次數(shù)降低百分比低于對(duì)照組的眩暈累計(jì)發(fā)作次數(shù)降低百分比（*P<0.05），表明治療組聯(lián)合穴位注射的方案能在單純口服氟桂利嗪的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低VM患者的眩暈累計(jì)發(fā)作次數(shù)（表1、2及圖1）。

此外，單純口服氟桂利嗪治療組能夠明顯減少VM患者的眩暈累計(jì)發(fā)作天數(shù)，由治療結(jié)束前的（10.15±2.78）天減少為（5.10±2.05）天（*P<0.05），但聯(lián)合翳風(fēng)穴注射治療組將眩暈累計(jì)發(fā)作天數(shù)由治療結(jié)束前的（9.96±2.17）天減少為（2.82±1.87）天（*P<0.05）。盡管兩組治療方法均可有效減少VM患者的眩暈累計(jì)發(fā)作天數(shù)，但是通過(guò)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)及獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，我們發(fā)現(xiàn)聯(lián)合翳風(fēng)穴治療組的眩暈累計(jì)發(fā)作天數(shù)降低百分比低于對(duì)照組的眩暈發(fā)作次數(shù)降低百分比（*P<0.05），表明治療組聯(lián)合穴位注射的方案能在單純口服氟桂利嗪的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低VM患者的眩暈累計(jì)發(fā)作天數(shù)（表3、4及圖2）。

最后，我們對(duì)兩組患者治療結(jié)束前后的眩暈發(fā)作程度也進(jìn)行了比較分析，聯(lián)合穴位治療組眩暈發(fā)作程度由治療結(jié)束前的6.23±1.27減少為2.36±1.29。單純口服氟桂利嗪組的眩暈發(fā)作程度由治療結(jié)束前的6.65±1.09減少為2.30±1.30。經(jīng)兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者治療后的平均眩暈發(fā)作程度均較治療結(jié)束前減少（*P<0.05），表明兩組治療方法均可減少VM患者的眩暈發(fā)作程度。盡管兩組治療方法均可有效減少VM患者的眩暈發(fā)作程度，但是通過(guò)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)及獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，我們發(fā)現(xiàn)聯(lián)合翳風(fēng)穴治療組的眩暈發(fā)作程度降低百分與對(duì)照組的眩暈發(fā)作程度降低百分比之間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），表明治療組聯(lián)合穴位注射的方案尚不能在單純口服氟桂利嗪的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低VM患者的眩暈發(fā)作程度（表5、6及圖3）。

總之，VM的預(yù)防發(fā)作除了目前經(jīng)典的口服氟桂利嗪治療及本研究中的翳風(fēng)穴穴位注射之外，綜合處理及多學(xué)科治療是趨勢(shì)，臨床工作中還需要對(duì)患者進(jìn)行飲食及睡眠等生活習(xí)慣的調(diào)理，特別焦慮的患者還需要進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)和抗焦慮抗抑郁治療，最終能夠最大程度地降低眩暈復(fù)發(fā)的諸多指標(biāo)，提高患者的生活質(zhì)量。

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