祛腐生肌散對鼓膜穿孔燒灼術(shù)后創(chuàng)面愈合的影響*

柴向華王素文章雋廖光美吳君

慢性單純性化膿性中耳炎導(dǎo)致的鼓膜穿孔是一種臨床常見的疾病，穿孔后造成鼓膜對中耳的保護屏障作用削弱、消失，易繼發(fā)中耳感染，造成很多并發(fā)癥，尤其是不同程度的聽力障礙直接影響患者的生活質(zhì)量和身心健康。我科自2015年7月～2016年7月共診治慢性單純性化膿性中耳炎導(dǎo)致的鼓膜穿孔患者69例，經(jīng)耳內(nèi)鏡行三氯醋酸燒灼加祛腐生肌散外用治療鼓膜穿孔，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 臨床資料

2015年7月～2016年7月在我科住院的慢性單純型化膿性中耳炎導(dǎo)致的鼓膜穿孔患者69例，男27例，女42例，年齡6～68歲，鼓膜緊張部穿孔58例，松馳部穿孔2例，邊緣性穿孔9例。根據(jù)耳內(nèi)鏡目測判斷穿孔直徑3～6mm23例，6mm以上46例。純音聽閾測定平均氣導(dǎo)聽閾損失15～50dB。

納入標準

①鼓膜緊張部中央性穿孔或邊緣性穿孔，干耳1個月以上；鼓室黏膜潮濕不是手術(shù)禁忌癥，但鼓室內(nèi)不得有任何膿性分泌物。

②鼓室黏膜色澤正常，無廣泛的鱗狀上皮化生。

③咽鼓管功能正常。

④顳骨CT掃描鼓室及乳突未見膽脂瘤或肉芽。

排除標準

雖有鼓膜穿孔，但有下列情況之一者：①急性上呼吸道感染期或痊愈不足2周。

②顳骨CT示上鼓室、乳突有膽脂瘤或肉芽，或鼓膜邊緣性穿孔，病灶未徹底清除者。

③已經(jīng)證實的咽鼓管完全閉鎖。

④嚴重的全身性疾病，如活動性肝炎、結(jié)核病、重癥心、腦、腎、血管及血液疾病而未得到控制者。

2 治療方法

所有患者入院第一天均行血常規(guī)、凝血四項、純音聽閾測定、聲導(dǎo)抗鼓室圖、鐙骨肌反射聲衰減試驗、顳骨CT檢查。第二天在靜脈全麻下治療，麻醉藥物主要選擇丙泊酚注射液，麻醉成功后在耳內(nèi)鏡下用細針卷少許棉花蘸三氯醋酸燒灼鼓膜穿孔邊緣，可見鼓膜穿孔邊緣變白(圖1、圖2)，取中藥祛腐生肌散吹藥于鼓室黏膜。術(shù)后常規(guī)有心理安慰、創(chuàng)面護理、改善睡眠、合理飲食等護理。第三天出院，出院后每隔3日吹藥一次（圖3），直至穿孔痊愈。術(shù)后2周、1月、2月均行視頻耳內(nèi)鏡檢查，在耳內(nèi)鏡下觀察鼓膜愈合情況，鼓膜穿孔完全愈合后1月行純音聽閾測定、顳骨CT檢查。

圖1 （術(shù)前）

圖2 （術(shù)中）

圖3 （術(shù)后第五天）

3 療效評定標準

治愈：鼓膜穿孔完全愈合，隨訪2月無再發(fā)鼓膜穿孔及中耳流膿。術(shù)后平均聽閾較術(shù)前提高5～15dB。

好轉(zhuǎn)：鼓膜穿孔直徑變小2mm以上。術(shù)后平均聽閾較術(shù)前無提高。

無效：鼓膜穿孔無縮小者。

結(jié)果

1 不同病程患者的臨床療效，見表1。

表1 不同病程患者的臨床療效（例）

69例患者鼓膜穿孔愈合時間平均約40～60天，病程最短14天，最長127天。治愈57例，好轉(zhuǎn)8例，無效4例，不良反應(yīng)1例，治愈率為82.6%。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為中藥過敏反應(yīng)，停止吹藥治療后鼓膜穿孔直徑較術(shù)前無明顯變化。鼓膜完全愈合者隨訪2月后未再發(fā)鼓膜穿孔情況。鼓膜穿孔痊愈后患者聽力提高，顳骨CT顯示聽小骨周圍增厚的軟組織陰影減少或消失。鼓膜再生痊愈后新生鼓膜與中鼓室內(nèi)壁無粘連。

2 不良反應(yīng)

中藥過敏反應(yīng)，如耳廓及外耳道皮膚瘙癢、腫脹、滲出、結(jié)痂等濕疹樣改變。

討論

1 中醫(yī)藥促進創(chuàng)面愈合的作用機理

中醫(yī)藥促進創(chuàng)面愈合的機理主要是通過“活血化瘀”、“煨膿”、“祛腐、補益生肌”、“清熱解毒”等發(fā)揮其多靶點、多層次的綜合調(diào)控作用促進創(chuàng)面愈合。祛腐生肌法屬中醫(yī)外治法之一，即通過藥物將創(chuàng)口表面壞死組織、病理性肉芽組織及其他影響創(chuàng)口愈合的病理組織清除，形成相對新鮮、引流通暢的創(chuàng)面，或?qū)⒅D(zhuǎn)化成膿液而利于引流，為新生肉芽組織的生長創(chuàng)造有利條件，并配合生肌藥物，最終促進創(chuàng)面順利愈合，但其作用機制有待進一步研究[1，2]。其中肉芽組織在創(chuàng)面的填充和愈合中具有重要意義，它由新生薄壁的毛細血管以及增生的纖維母細胞構(gòu)成。豐富的新生毛細血管能充實肉芽組織和改善創(chuàng)面微循環(huán)，為組織修復(fù)提供所必需的氧及豐富的營養(yǎng)物質(zhì)，從而有利于傷口的愈合[3]。臨床研究結(jié)果顯示將祛腐生肌散吹藥于鼓室黏膜后，傷口局部有不同程度的組織壞死和血管斷裂出血，并出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為充血，故局部紅腫（圖4、圖5），術(shù)后2小時患耳內(nèi)開始流膿，持續(xù)時間大約10～15天。雖然膿液多，但在鼓膜穿孔邊緣創(chuàng)面的肉芽組織及上皮組織生長快，即所謂“煨膿長肉”。膿液是一種混濁的凝乳狀液體，呈灰黃色或黃綠色，它不僅僅是組織的溶解物，還有很多種成分滲出，如溶菌酶、水解氨基酸、游離氨基酸等，這些滲出物可刺激創(chuàng)面周圍的肉芽組織生長，肉芽組織可提供上皮再生所需的營養(yǎng)及生長因子，最終促進傷口早日愈合。肉芽快速生長期為術(shù)后15天～30天，當肉芽組織閉合，穿孔后還有塑形的過程（圖6-9），最后鼓膜呈蟬翼樣愈合（圖10，圖11）。

圖4 （左側(cè)）

圖5 （左側(cè)）

圖6

圖7

圖8

圖9

圖10

圖11

2 祛腐生肌散組成及作用機理

我科采用的中藥祛腐生肌散是陜西省寶雞市蔡家坡耳鼻咽喉科研究所研制的制劑（陜衛(wèi)消準字1694號），為土紅色干粉劑，不含西藥和激素類成份。根據(jù)中醫(yī)“祛腐生肌、煨膿長肉”的原理，采用少量中草藥使腐敗組織脫落，新生組織再生，從而使鼓膜穿孔修復(fù)。以祛腐生肌法治療，意在祛邪與扶正并用。

祛腐生肌散主要由乳香、沒藥、血竭、兒茶、鉛丹等中藥組成。祛腐作用主要成分是鉛丹，具有拔毒提膿、祛腐、斂口之功，主治瘡瘍潰爛，久不收口，膿血淋漓等。乳香、沒藥為臨床常用的活血散瘀、消腫止痛對藥，二藥氣香走竄而善行，均能散瘀止痛，氣淡薄偏入血分，長于散瘀。二藥合用，氣血并治，共奏通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛、斂瘡生肌之功效，正如《本草綱目》云:“乳香活血，沒藥散血，皆能止痛、消腫、生肌，故二藥每每相兼而用。”目前從藥用乳香中分離得到五環(huán)三萜、四環(huán)三萜以及多種揮發(fā)油類化學(xué)成分，具有抗炎、抗腫瘤、抗哮喘、抗氧化等藥理活性。沒藥中主要化學(xué)成分有單萜、倍半萜、三萜以及木質(zhì)素等，藥理研究表明，沒藥具有退熱、抗炎、鎮(zhèn)痛等多方面的藥理活性，無明顯毒副作用。血竭具有散瘀止痛、活血止血、斂瘡生肌之功效。《本草經(jīng)疏》云：“騏驎竭，甘主補，咸主消，散瘀血、生新血之要藥。故主破積血金瘡，止痛生肉，主五臟邪氣者，即邪熱氣也?！薄侗窘?jīng)逢原》云：“血竭，助陽藥中同乳香、沒藥用之者，取以調(diào)和血氣，而無留滯壅毒之患?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，血竭具有抗菌作用，對金黃色葡萄球菌、乙型鏈球菌、綠膿桿菌等有抑制作用；還具有活血化瘀作用，有顯著的抗血小板的聚集、抗血栓形成作用；而且還能促進表皮修復(fù)。血竭能使血流暢通，消除局部腫脹，促進失活組織脫落，具有祛腐生新的功效；血竭中含有血竭皂苷，具有很強的抗炎鎮(zhèn)痛作用[4，5]。兒茶性苦、澀，微寒，歸心、肺經(jīng)，具有清熱化痰、斂瘡生肌、收斂止血之功效，本品苦澀收斂，最善收濕斂瘡，祛腐生肌，常與乳香、沒藥、血竭、三七合用，治療潰瘍久不收斂者。

3 特點

臨床研究結(jié)果顯示，祛腐生肌散促進鼓膜穿孔術(shù)后創(chuàng)面愈合有以下四個特點：①藥物直達病所，有效促進創(chuàng)面生長，如《醫(yī)宗金鑒》[6]中指出：“腐肉不去則新肉不生，蓋以腐能浸淫好肉也，當速去之”；②藥粉微細，可隨膿液排出，部分可溶于水。膿液為色澤鮮明、質(zhì)黏稠、無氣味或氣味淡腥的液體，這是創(chuàng)面氣血旺盛，組織生長的佳象；③鼓膜穿孔愈合后隨診的病人未見繼發(fā)膽脂瘤，穿孔愈合后聽力會提高，可能與中藥的祛腐作用有關(guān)，祛除了聽小骨周圍及蝸窗周圍腐敗老化的組織，使聽小骨活動度增加或蝸窗的振動增加；④新生鼓膜與鼓室無粘連，這可能與人體損傷后組織記憶功能、鼓室內(nèi)壓力、人體本身塑形作用有關(guān)。

4 影響創(chuàng)面愈合的因素

術(shù)后創(chuàng)面的愈合受多方面因素的影響，包括術(shù)前病史、穿孔大小、咽鼓管是否通暢、睡眠質(zhì)量好壞、組織的再生能力、傷口感染和術(shù)后護理等。

病理學(xué)上，創(chuàng)面的愈合過程主要涉及炎癥反應(yīng)、細胞增殖、肉芽組織增生、表皮及其他組織再生等。任何一個環(huán)節(jié)受到不良因素的影響，均可導(dǎo)致愈合遲緩。其中以影響肉芽組織的生成和生長速度最為關(guān)鍵，肉芽組織是大量由內(nèi)皮細胞增生形成的實性細胞索及擴張的毛細血管，對著創(chuàng)面垂直生長，并以小動脈為軸心，在周圍形成袢狀彎曲的毛細血管網(wǎng)，毛細血管的周圍有許多新生的纖維母細胞，此外常有大量滲出液及炎性細胞。肉芽組織具有填補創(chuàng)口，防止細菌感染，減少出血，機化血塊和壞死組織等作用[7]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，用祛腐生肌散吹藥于鼓室黏膜后，肉芽組織在術(shù)后第2周開始生長，生長順序為從穿孔周圍開始向內(nèi)生長，最后修復(fù)部位為近穿孔中心（圖12、圖13、圖14）。這種修復(fù)過程是通過溶解、排出局部的老化壞死組織，肉芽組織及上皮增生，并填補缺損，然后肉芽組織轉(zhuǎn)化成以膠原纖維為主的瘢痕組織，修復(fù)便告完成。

術(shù)后常規(guī)有心理安慰、創(chuàng)面護理、改善睡眠、合理飲食等護理，因為術(shù)后患耳內(nèi)短時間流膿，耳悶塞感，聽力有所改變，有些患者表現(xiàn)為煩燥、焦慮等，告知其用祛腐生肌散治療鼓膜穿孔，其基本原理在于祛腐生肌、煨膿長肉[8]，當新生肉芽組織生長時，流膿自然減少或停止。鼓室及外耳道黏液性分泌物較多時，可在耳內(nèi)鏡下吸除少許分泌物，但保留鼓室及鼓膜表面的分泌物。在鼓膜穿孔修復(fù)期間，沒有特殊情況的無需內(nèi)服、外用抗生素，因為抗生素會直接抑制局部炎性腫脹及滲出而使肉芽組織增生變緩或停止，造成鼓膜穿孔創(chuàng)面生長停止。此外，糖尿病、鼻竇炎、營養(yǎng)不良等全身性因素，均可導(dǎo)致愈合遲緩。

圖12

圖13

圖14

5 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，祛腐生肌散確有祛腐消腫、活血化瘀、收斂生肌、清熱解毒的功效。

一方面加速局部腐爛組織腐化，以祛瘀生新，另一方面使局部和周身的氣血經(jīng)脈周流，扶正解毒、托毒外出。西醫(yī)鼓膜成形術(shù)后創(chuàng)口感染愈合緩慢或再發(fā)鼓膜穿孔往往是術(shù)后常見的問題，可能與不能徹底清除鼓室內(nèi)微小炎性病變及微小老化組織有關(guān)，無祛腐作用，當術(shù)后感染后也不能清除肉眼看不到的炎癥。祛腐生肌散能促進感染的傷口愈合，并提高聽力，應(yīng)用中不良反應(yīng)少，為一種療效好、安全性高的外用藥，對促進鼓膜穿孔創(chuàng)面愈合有顯著療效。

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