核心切除治療耳廓瘢痕疙瘩

劉文軍李巧玉范瓊龔龍崗

耳廓瘢痕疙瘩主要由穿耳孔美容手術(shù)及外傷感染所引起，發(fā)病率高，嚴(yán)重者會(huì)引起耳廓變形，有礙面部容貌美與心理健康，常伴痛癢癥狀。臨床治療方法較多，療效各異，復(fù)發(fā)率高。我科于2011年1月～2015年7月收治153例(185耳)耳廓瘢痕疙瘩患者，采用瘢痕疙瘩核心切除治療耳廓瘢痕疙瘩，隨訪1年以上，取得良好療效。

資料與方法

1 臨床資料

本組153例(185耳)均為我院耳鼻咽喉頭頸外科門診確診為耳廓瘢痕疙瘩患者，其中女：144例，男9例，年齡11～67歲，平均（23±13.04）歲，病程0.6～15年。耳孔成形術(shù)后146例，耳外傷7例。29例(37耳)為當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后復(fù)發(fā)病例。其中耳輪106例(133耳)，耳垂35例(39耳)，兩處均有12例（13耳）；瘢痕疙瘩大小0.3cm×0.3cm×0.2cm至4cm×3cm×4cm，形狀呈球形、啞鈴形、不規(guī)則形等。對(duì)所有患者采用門診復(fù)診、微信或電話三種方式隨訪，至2016年7月終止隨訪，其中失訪3例未做統(tǒng)計(jì)(失訪率1.9%，3/153)。

排除標(biāo)準(zhǔn)①有嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者；②妊娠或哺乳期者；③術(shù)后要求保證瘢痕疙瘩不復(fù)發(fā)者；④月經(jīng)期間等不適手術(shù)者。

2 治療方法

手術(shù)均在局部麻醉下進(jìn)行，1%鹽酸利多卡因注射液添加1：100 000鹽酸腎上腺素行局部浸潤(rùn)麻醉，注射部位為瘢痕疙瘩硬質(zhì)核心和瘢痕上皮之間。耳垂瘢痕疙瘩行橫切口，余為縱切口。切口兩端至正常皮膚，深度至表皮及少量的真皮組織，在瘢痕疙瘩皮下沿其周圍緊貼瘢痕組織，銳性精細(xì)剝離出較薄的瘢痕疙瘩表面的表皮皮瓣并予以保留，以便術(shù)后有足夠的皮膚組織修復(fù)創(chuàng)面，將瘢痕疙瘩內(nèi)核準(zhǔn)確切除。術(shù)中盡量避免穿透外側(cè)皮膚，以肉眼觀察見皮下組織呈正常粉紅色、有正常滲血、觸之柔軟、有彈性、無質(zhì)硬感為標(biāo)準(zhǔn)。完整去除穿耳孔形成的瘺管，在其穿過耳輪軟骨的位置，去除部分耳廓軟骨，盡量保留其他鄰近耳廓軟骨的完整性。修剪、去除多余的瘢痕表面皮膚，應(yīng)用6～0尼龍絲線無張力對(duì)位縫合。術(shù)畢膠布適當(dāng)加壓包扎，并囑患者于術(shù)后2d內(nèi)間斷性輕壓術(shù)區(qū)，以防止皮瓣下積血，術(shù)后7d拆線。術(shù)后1月、6月、1年復(fù)診，照相。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：患耳外觀滿意，痛癢癥狀消失，瘢痕變?yōu)楸馄?、變軟，膚色正常，隨訪1年以上未見復(fù)發(fā)；有效：患耳外觀基本滿意，自覺癥狀近于消失，瘢痕軟化、變平60%～70%，隨訪1年以上未見復(fù)發(fā)；無效：自覺癥狀和瘢痕外觀、質(zhì)地未見明顯改善，或于治療后1年內(nèi)復(fù)發(fā)。

結(jié)果

1 療效

術(shù)后隨訪1年，144例(175耳)耳廓外觀滿意，痛癢癥狀消失，瘢痕變?yōu)楸馄健⒆冘?，膚色正常，未見復(fù)發(fā)，治愈率94.12%；5例(6耳)患者術(shù)后出現(xiàn)皮下血腫，及時(shí)清理血腫，換藥后皮瓣均成活，外觀接近正常，自覺癥狀消失，瘢痕軟化、變平，有效率3.26%；4例(4耳)患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)，予以再次手術(shù)切除后無復(fù)發(fā)，無效率2.61%，總有效率97.39%。典型病例見圖1-5。

圖1 術(shù)前左耳廓多發(fā)包塊

圖2 術(shù)前右耳輪橢圓包塊

圖3 術(shù)中切除瘢痕疙瘩

圖4 左耳術(shù)后6月

圖5 右耳術(shù)后6月

2 組織學(xué)改變

HE染色光鏡觀察：膠原纖維明顯增多，呈透明樣變，部分膠原纖維呈結(jié)節(jié)狀，排列不規(guī)則，且血管數(shù)減少，部分病例異物反應(yīng)明顯，膠原纖維間存在大量的異物巨細(xì)胞。（圖6）

圖6 瘢痕疙瘩組織HE×200

討論

瘢痕形成是人體創(chuàng)傷修復(fù)過程的自然結(jié)果，任何創(chuàng)傷的愈合都伴有不同程度瘢痕形成，瘢痕疙瘩是皮膚全層損傷所特有的瘢痕現(xiàn)象，常表現(xiàn)為高出正常皮膚、超出原損傷部位的持續(xù)生長(zhǎng)性腫塊，亦可向周圍組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，極少自行消退。耳廓是瘢痕疙瘩的好發(fā)部位，主要由穿耳孔、外傷和耳廓手術(shù)后的皮膚、組織損傷，導(dǎo)致創(chuàng)傷愈合過程中成纖維細(xì)胞過度增生和膠原過度合成所致的病理性瘢痕。其發(fā)生與張力、部位、種族、年齡、遺傳、內(nèi)分泌及免疫等多種因素有關(guān)[1]，不僅影響美觀，而且還可產(chǎn)生痛癢、墜脹不適感等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和心理健康，因此選用何種方法治療也成為迫切需要解決的問題。

臨床治療耳廓瘢痕疙瘩觀點(diǎn)存在較大爭(zhēng)議，絕大多數(shù)研究者認(rèn)為保守治療無效，目前常用方法有糖皮質(zhì)激素注射、生長(zhǎng)因子與基因治療、放療和激光治療、結(jié)扎、持續(xù)機(jī)械壓迫、手術(shù)切除等。糖皮質(zhì)激素注射[2]存在有局部皮膚萎縮、脫色、毛細(xì)血管擴(kuò)張、壞死、潰瘍等不良反應(yīng)；放射治療效果較好，但劑量的選擇要適當(dāng)，否則易誘發(fā)皮膚癌。傳統(tǒng)加壓治療裝置主要是靠彈性鋼絲維持壓力或應(yīng)用小夾板固定施壓，因不易佩戴、美觀性較差，患者難以長(zhǎng)時(shí)間佩戴和復(fù)查[3]。近年來，磁片加壓療法[4]因?yàn)楹?jiǎn)便、安全、有效，逐步成為手術(shù)治療的主要配合方法。

耳廓前外側(cè)面皮膚薄、皮下組織少，與軟骨膜粘連緊密；后內(nèi)側(cè)面皮膚與軟骨間有少量疏松的皮下組織，較為松動(dòng)。根據(jù)耳廓的解剖特點(diǎn)，手術(shù)切除具有極大的挑戰(zhàn)性：耳廓前面皮膚即使很小的瘢痕切除后，直接縫合后也存在張力；較大體積的瘢痕疙瘩，如果切除后直接縫合將導(dǎo)致創(chuàng)面張力過大或耳部變形、易復(fù)發(fā)。越來越多學(xué)者推薦包含手術(shù)在內(nèi)的綜合治療[5-7]，但方法繁瑣、用時(shí)長(zhǎng)，患者依從性差。如采用手術(shù)切除后取自其他正常部位的中厚皮片移植，會(huì)造成移植皮片與耳廓顏色不匹配。而采用轉(zhuǎn)移皮瓣[8]雖然能夠較好的修復(fù)創(chuàng)面，但是附加切口增加了瘢痕疙瘩發(fā)生的概率，且不同程度地破壞外耳解剖結(jié)構(gòu)。

為更好降低患者復(fù)發(fā)率，提高治療效果，我科采用瘢痕修復(fù)的原理，將瘢痕疙瘩視為擴(kuò)張的皮膚包裹硬質(zhì)的瘢痕核心，因而剝離形成的瘢痕表面皮膚足夠創(chuàng)面修復(fù)需要，按照局部皮瓣的原則修剪，保證瘢痕瓣的血供，就能良好修復(fù)創(chuàng)面。耳廓瘢痕疙瘩切除時(shí)，應(yīng)盡量減少組織損傷、血腫、組織壞死、感染和張力。術(shù)后隨訪1年，總有效率97.39%，4例患者復(fù)發(fā)，予以再次手術(shù)切除后無復(fù)發(fā)，余患者隨訪期內(nèi)均無瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)，耳廓形態(tài)良好。我們對(duì)患者進(jìn)一步行病理組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)：瘢痕疙瘩組織內(nèi)膠原纖維明顯增多，呈透明樣變，部分膠原纖維呈結(jié)節(jié)狀，排列不規(guī)則，且血管數(shù)減少，部分病例異物反應(yīng)明顯，膠原纖維間存在大量的異物巨細(xì)胞。提示耳廓瘢痕疙瘩的發(fā)生與異物肉芽腫關(guān)系密切，一定程度上也反映目前大量耳廓瘢痕疙瘩病例發(fā)生的原因，即在穿耳孔后可能殘留異物如微生物、粉塵甚至金屬物質(zhì)。為此，手術(shù)過程中應(yīng)特別注意防止異物的侵入，如沖洗掉手套上的滑石粉、注意紗布線頭的遺漏等，避免瘢痕復(fù)發(fā)。此外，我們?cè)陔S訪中還發(fā)現(xiàn)療效欠佳或無效者均為術(shù)中未能完全切除瘢痕疙瘩硬質(zhì)核心而遺留部分內(nèi)核者，因此，在治療時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：①設(shè)計(jì)切口時(shí)應(yīng)預(yù)留足夠的皮膚以利創(chuàng)面的修復(fù)；②手術(shù)創(chuàng)面采用雙極電凝止血，以免結(jié)扎線刺激瘢痕增生；③術(shù)中無菌操作、無張力縫合；④最大程度地保持耳廓外形。

本研究根據(jù)耳廓瘢痕疙瘩特點(diǎn)，采用瘢痕疙瘩核心切除治療耳廓瘢痕疙瘩，不增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，獲得滿意的耳廓外形，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少、安全、方法簡(jiǎn)便，治療效果滿意，可以廣泛應(yīng)用于臨床。

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