城鄉(xiāng)居民大病保險的制度完善與建設

孫偉東

摘 要 在新的時代背景下，我國發(fā)生了翻天覆地的變化。經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展，社會不斷的進步?，F(xiàn)階段，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保問題是政府十分關(guān)心的。在本次研究中，研究對象是城鄉(xiāng)居民大病保險問題，主要探討了大病保險在發(fā)展過程中遇到的困難和挑戰(zhàn)。

關(guān)鍵詞 城鄉(xiāng)居民 大病保險 制度 建設

一、前言

隨著時代的發(fā)展和社會的進步，我國的醫(yī)療水平逐漸提高。國家也越來越關(guān)注醫(yī)療保障問題，基本醫(yī)療保險為城鄉(xiāng)居民提供了重要的醫(yī)療保障。就我國居民而言，城鎮(zhèn)居民擁有基本醫(yī)療保險，而農(nóng)村居民則擁有新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。近年，山東省建立起了城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險制度，為了更好地健全我國現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險體系，近幾年我國逐漸開始推行大病保障制度。本文主要圍繞這一制度展開了討論，首先介紹了大病保險的性質(zhì)與定位，接下來分析了大病保險與新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的關(guān)系，最后探討了現(xiàn)階段大病保險在發(fā)展過程中面臨的困境與挑戰(zhàn)。

二、大病保險的性質(zhì)與定位

所謂城鄉(xiāng)居民大病保險，指的就是以原來的基本醫(yī)療保險為主要根據(jù)，在此基礎之上，關(guān)注城鄉(xiāng)居民的大病情況，主要是為其提供必要的保障?？梢哉f，大病保險的存在主要是為了進一步的完善現(xiàn)有的基本醫(yī)療制度和體系，從而為城鄉(xiāng)居民提供更好的醫(yī)療保障。從資金的角度考慮，大病保險還是隸屬于基本醫(yī)療保險，是對基本醫(yī)療保險的補充。目前，負責大病保險的單位是商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)。在市場經(jīng)濟條件下，保險行業(yè)也在進行改革，積極引入市場機制。就我國而言，在推行基本醫(yī)療保險時，好多地區(qū)都存在一定的問題，主要體現(xiàn)在兩個方面：一方面，管理存在缺陷，管理效率不是很高；另一方面，人員數(shù)量較少，無法保證相關(guān)工作的順利開展等。在推行大病保險時，借助于商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)，從而使得管理工作更加的科學合理，管理效率可以得到顯著提升，實現(xiàn)一種精細化的管理。

三、大病保險與新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的關(guān)系

關(guān)于大病保險與新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險之間的關(guān)系，有人認為他們之間屬于保險學上的一種再保險。在保險學理論中，所謂再保險指的就是在原來保險的基礎之上，通過分保的方式對原有的風險進行分散處理。所以，再保險也叫做分保。然而，就大病保險而言，它不屬于分保的范疇，這主要是因為，大病保險的本質(zhì)是通過新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基金而得到的商業(yè)醫(yī)療保險。從這個角度講，開啟大病保險的新農(nóng)合和居民保險的經(jīng)辦機構(gòu)，而大病保險的承辦者是商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)。當居民需要大病保險時，商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)需要直接接待投保居民，但是，對于再保險來講，涉及的主要是不同的保險人。因此，我們需要正確認識和理解大病保險，它并不是一種再保險。

四、大病保險發(fā)展面臨的困境與挑戰(zhàn)

目前，我國在推行大病保險時還存在一些挑戰(zhàn)，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

（一）大病保險的籌資水平

改革開放以來，在市場經(jīng)濟條件下，我國不同地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展是不一樣的。在這樣的大背景下，在推行大病保險時應該充分考慮不同地區(qū)的醫(yī)療保險籌資水平。絕大部分地區(qū)在開展大病保險時，主要控制的是該類保險的籌資金額在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合基金年籌資數(shù)量中的比重?？偟恼f來，上述比重的具體數(shù)值大概介于5%～10%之間。與此同時，也有一些地區(qū)在推行大病保險時，直接將籌資金額確定到了具體的數(shù)值，如城鄉(xiāng)居民的數(shù)值是60元/人，而新農(nóng)合的數(shù)值則是50元/人。在筆者看來，現(xiàn)階段我國基本醫(yī)療保障水平還不是很高，因此，在推行大病保險時必須注意的一個問題就是，該類保險的存在不能對居民原有的基本醫(yī)療保障造成較大的負面影響。

（二）按病種還是按費用報銷

一般來講，對相對嚴重疾病的劃分主要有兩類標準：第一類是治病所花費的費用；第二類是以疾病的種類為依據(jù)。上述兩種方式都存在一定的優(yōu)勢和劣勢，就第一種劃分方式而言，優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：比較容易實現(xiàn)，劣勢則主要體現(xiàn)在：最終得到的成本-效果不是很好。就第二種劃分方式而言，優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：更容易確定具體的治療方式，從而得到相對比較好的成本-效果。此外，該種劃分方式還可以對一些弱勢群體給予一定的照顧。目前，在推行大病保險時，應該選擇哪種對于大病的劃分方式，不同的人持有不同的觀點。在筆者看來，不同地區(qū)可以使用不同的劃分方式。具體來講就是，對于醫(yī)療保障水平不是很高的地區(qū)，可以選擇按照疾病種類的劃分方式，這樣可以使得投入的資金收到更好的效果。而對于那些醫(yī)療保障水平比較高的地區(qū)，可以選擇按照費用劃分的方式進行。

（三）合規(guī)的醫(yī)療費用與“保本微利”

當居民因為疾病出現(xiàn)了較高的醫(yī)療花費時，國務院《關(guān)于全面實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》中對居民自己需要承擔的合規(guī)醫(yī)療費用比重進行了明確的規(guī)定，要求報銷比重必須超過50%。在這里，必須進一步明確合規(guī)醫(yī)療費用的概念，同時也需要清楚怎樣確定“合規(guī)醫(yī)療費用”。此外，接下來需要關(guān)注的就是“保本微利”。在推行大病保險時，如何確定“保本微利”的界限是值得探討的一個問題。

（四）大病保險的統(tǒng)籌層次

總的說來，當居民出現(xiàn)重大疾病時一般都會選擇在級別較高的醫(yī)院進行治療，如二級以上醫(yī)院等。但是，現(xiàn)階段我國的基本醫(yī)療保險在基金統(tǒng)籌方面大部分地區(qū)僅僅做到了縣級統(tǒng)籌，這就出現(xiàn)了一個醫(yī)院和醫(yī)保系統(tǒng)的對接問題。

（五）商保經(jīng)辦的準入、評價和監(jiān)管制度

在對商業(yè)醫(yī)療保險的管理方面，我國還存在一定的不足之處，主要體現(xiàn)在未能構(gòu)建健全的社保準入制度和體系，也未能構(gòu)建科學合理的評估和監(jiān)督體系。在這種情況之下，大病保險的推行就遇到了一定的困難，實際運行的效果不夠理想。

五、結(jié)語

大病保險的推行對于完善我國現(xiàn)有的基本醫(yī)療體系是十分關(guān)鍵的。在本次研究中，筆者主要圍繞大病保險展開了探討，希望可以為相關(guān)人員提供一定的幫助。

（作者單位為山東省招遠市社會保險服務中心）

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