低齡低體重兒心臟手術(shù)麻醉氣道管理的護(hù)理

林淑霞

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院手術(shù)室，湖北 武漢 430022)

低齡低體重兒心臟手術(shù)麻醉氣道管理的護(hù)理

林淑霞

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院手術(shù)室，湖北 武漢 430022)

目的 探討低齡低體重兒心臟手術(shù)麻醉氣道管理的護(hù)理配合，提高氣管插管成功率。方法 回顧性分析2015年1月-2016年6月體質(zhì)量小于5 kg、年齡小于4個(gè)月的131例低齡低體質(zhì)量先天性心臟病手術(shù)患兒行氣管插管的物品準(zhǔn)備、護(hù)理配合的具體方法和臨床效果評估。結(jié)果 131例患兒中21例出現(xiàn)插管困難，積極處理后插管成功；1例插管未成功，使用1#喉罩保障通氣順暢；其他患兒插管順利。插管過程安全，未出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧與二氧化碳蓄積的現(xiàn)象。結(jié)論 手術(shù)室護(hù)士插管前充分準(zhǔn)確的物品準(zhǔn)備，插管中嫻熟的配合，有預(yù)見性的物品、藥品、用物的傳遞，嚴(yán)密生命體征的監(jiān)護(hù)等，能更好地配合麻醉醫(yī)生安全順利地完成低齡低體重兒的插管，做好氣道管理，對提高圍手術(shù)期的麻醉質(zhì)量，減少并發(fā)癥，保障患兒安全具有重要意義。

低齡低體重患兒； 氣管插管； 氣道管理； 護(hù)理

Low birth weight children; Tracheal intubation; Airway management; Nursing

在我國，每年新生兒患先天性心臟病(Congenital heart disease，CHD)人數(shù)達(dá)15萬～17萬[1]。其中1/3～1/2 CHD患兒在新生兒或嬰幼兒期即處于危重狀態(tài)，如果不及時(shí)給予手術(shù)診治，絕大部分會因難以糾正的肺炎合并心力衰竭或嚴(yán)重缺氧而導(dǎo)致死亡[2]。因此，低齡低體質(zhì)量CHD患兒的手術(shù)矯治是心臟外科發(fā)展和研究的重要方向之一。低齡低體重兒心臟手術(shù)常規(guī)要在氣管插管全身麻醉下完成。氣管插管是臨床麻醉、急診搶救和重癥治療的重要技術(shù)之一，是成功進(jìn)行有效呼吸道管理的前提和重要保證[3]。氣道和呼吸管理障礙是麻醉出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的主要因素，插管失敗可能導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧與二氧化碳蓄積，甚至腦缺氧等不可逆性損傷。有文獻(xiàn)[4]報(bào)道超過1/3的嚴(yán)重麻醉相關(guān)并發(fā)癥是由氣道管理不當(dāng)引起的。低齡低體重兒因其呼吸系統(tǒng)的特殊性，氧儲備少，對缺氧的耐受性差，部分患兒為困難氣道，或處于肺炎恢復(fù)期，氣道易激惹，或一些未知的因素，易出現(xiàn)氣管插管不成功，心率減慢，脈搏氧飽和度(SPO2)下降，血壓下降的緊急狀況，危及患兒生命。本研究旨在探討低齡低體重兒心臟手術(shù)麻醉氣道管理的護(hù)理配合，提高氣管插管成功率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒共131例。年齡1 d～4月，體質(zhì)量2.3～5kg。完全性大動脈轉(zhuǎn)位29例，完全性肺靜脈畸形引流18例，肺動脈閉鎖17例，法洛氏四聯(lián)癥31例，室間隔缺損或/和房間隔缺損36例。

1.2 結(jié)果 131例患兒術(shù)前均行CT檢查氣道的發(fā)育情況。25例患兒CT檢查示氣管有狹窄，其中8例患兒需更換2～3次小號氣管導(dǎo)管后插管成功；32例患兒處于肺炎恢復(fù)期，氣道容易激惹，發(fā)生氣道高反應(yīng)，誘導(dǎo)前經(jīng)口腔給予沙丁胺醇?xì)忪F劑2～3噴，插管2～3次不成功后氣道產(chǎn)生痙攣，其中3例面罩給氧困難，心率減慢，SPO2下降，立即沙丁胺醇?xì)忪F劑經(jīng)口腔給3～5噴，同時(shí)靜脈推注地塞米松及氫化可的松，使用小兒可視喉鏡，改用小號的或不同類別的氣管導(dǎo)管，由科主任或經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生親自操作后插管成功；2例患兒術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)異常，常規(guī)型號及更換小號氣管導(dǎo)管均未能成功插管，使用可視喉鏡后發(fā)現(xiàn)聲門下隔膜，在明視下插管成功；3例喉軟骨發(fā)育不良和5例Williams綜合征小下頜患兒，由科主任或經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生，更換小號氣管導(dǎo)管并用氣管導(dǎo)管管芯塑形，使用可視喉鏡插管成功；1例患兒術(shù)前CT檢查氣道狹窄較嚴(yán)重，慢誘導(dǎo)后使用各種型號各種類別的導(dǎo)管，使用可視喉鏡、纖支鏡等困難插管器具，插管均未成功，使用1#喉罩保障通氣順暢后監(jiān)護(hù)至患兒蘇醒，請專家會診，擇日再行手術(shù)。其余患兒插管順利。

2 護(hù)理

2.1 患兒氣管插管前的物品準(zhǔn)備

2.1.1 儀器的準(zhǔn)備 手術(shù)前準(zhǔn)備好各種儀器設(shè)備，包括麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀以及負(fù)壓吸引裝置等。

2.1.2 藥品的準(zhǔn)備 患兒入室前，常規(guī)準(zhǔn)備小小兒劑量(成人劑量的半量)的急救藥(包括利多卡因，山崀宕堿，多巴胺，腎上腺素，去甲腎上腺素，異丙腎上腺素，去氧腎上腺素，硝酸甘油)，確保用藥精準(zhǔn)；準(zhǔn)備誘導(dǎo)藥；準(zhǔn)備好特殊的藥品，如沙丁胺醇?xì)忪F劑，地塞米松，氫化可的松等，做好搶救的應(yīng)急預(yù)案。

2.1.3 困難氣道車 低齡低體重兒的氣管插管，不確定因素多，出現(xiàn)困難插管時(shí)，情況緊急兇險(xiǎn)，必須爭分奪秒建立氣道保證通氣。為避免搶救時(shí)因物品器具準(zhǔn)備不充分而慌亂不堪，建立困難氣道車，臨床使用方便及時(shí)，效果極佳。

2.1.3.1 各類氣管導(dǎo)管 低齡低體重兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育差，氣道狹窄或不可預(yù)知的特殊狀況發(fā)生概率高，合適的氣管導(dǎo)管的準(zhǔn)備至關(guān)重要。本研究自制了低齡低體重兒氣管導(dǎo)管套包，內(nèi)有所需的各種型號的導(dǎo)管，普通型無囊導(dǎo)管2.5#～4.0#，普通型有囊導(dǎo)管3.0#～4.#，加強(qiáng)型無囊導(dǎo)管3.0#～4.0#，加強(qiáng)型有囊導(dǎo)管3.0#～4.0#，并備有1#喉罩。

2.1.3.2 插管器具 低齡低體重兒口小舌大，咽部相對狹小及垂直，喉頭位置較高，會厭長而硬，多呈“U”型，且向前移位，擋住視線，聲門顯露困難，造成氣管插管困難。困難插管車?yán)飩溆醒屎礴R的小號鏡片，小兒直喉鏡，小兒纖維支氣管鏡，小兒可視喉鏡等，以便急用。

2.1.3.3 輔助用物 準(zhǔn)備合適的吸氧面罩，氣管導(dǎo)管管芯，口咽或鼻咽通氣道，吸痰管等。理想的小兒面罩應(yīng)具有可罩住鼻梁、面頰、下頦的氣墊密封圈，有不同規(guī)格供選用。導(dǎo)管管芯可按插管的需求塑形氣管導(dǎo)管。目前小兒的管芯有兩種，一為進(jìn)口的HUDSON插管配件，硅膠質(zhì)地，外表光滑，使用方便；另是自制的銅絲管芯，有一定的韌性，困難插管時(shí)塑形導(dǎo)管，喉頭高有阻力時(shí)，能保持導(dǎo)管前端塑形后的形狀，利于插管。

2.1.3.4 困難氣道車的管理 作為急救設(shè)備嚴(yán)格專人管理，定位放置。建立各物品基數(shù)表，用后及時(shí)補(bǔ)充；定期檢查校期，定期維修，班班交接貴重物品。

2.2 患兒氣管插管中的配合

2.2.1 常規(guī)配合 患兒入室后，迅速建立監(jiān)測，如NBP、ECG、SPO2等，開放靜脈通道。在麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備好合適的面罩，口咽和(或)鼻咽通氣道，氣管導(dǎo)管及管芯、喉罩、咽喉鏡、直喉鏡，可視喉鏡或纖支鏡，協(xié)助麻醉醫(yī)生吸引清理口腔氣道分泌物，協(xié)助誘導(dǎo)給藥。插管成功后立即監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓，協(xié)助聽診雙肺呼吸音，確認(rèn)插管的準(zhǔn)確性和插管的深度，協(xié)助妥善固定，并詳細(xì)記錄氣管導(dǎo)管的種類型號，插管的方法，插管的部位和深度。

2.2.2 插管困難的配合 低齡低體重兒多采用經(jīng)鼻氣管插管。插管不順利時(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確地更換不同型號不同類別的導(dǎo)管，及時(shí)傳遞困難插管的器具，及時(shí)配合更改為經(jīng)口插管；遵醫(yī)囑及時(shí)給予沙丁胺醇噴霧劑，防止氣道痙攣，及時(shí)給予地塞米松，氫化可的松，減輕喉頭水腫；及時(shí)配合麻醉醫(yī)師有效清理呼吸道分泌物，在插管時(shí)有清晰的視野，同時(shí)防止分泌物進(jìn)入氣管致肺部感染。

2.2.3 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情變化 在插管的過程中，護(hù)士作為助手不僅要及時(shí)傳遞困難插管的用具，同時(shí)要密切觀察患者心血管功能變化如血壓、心率及SPO2和口唇顏色，當(dāng)口唇顏色逐漸變紫，SPO2<90%應(yīng)立即告知麻醉醫(yī)生面罩給氧，增加機(jī)體氧儲備。

總之，配合低齡低體重兒插管的護(hù)士必須具備良好的職業(yè)素養(yǎng)，良好的專業(yè)知識和專業(yè)技能，要了解與熟悉小兒的解剖生理特點(diǎn)，掌握不同氣管導(dǎo)管插管方式的配合特點(diǎn)，不同型號、不同類別氣管導(dǎo)管的適應(yīng)癥，掌握各特殊困難氣道用物的適應(yīng)癥和使用方法，知曉監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)和警戒值，制定各種緊急狀況的應(yīng)急預(yù)案。不僅及時(shí)準(zhǔn)確傳遞各種用物，同時(shí)要密切觀察患兒心率、SPO2的變化，及時(shí)告知異常情況，配合搶救。術(shù)前認(rèn)真聽取麻醉醫(yī)生的交班，重點(diǎn)是術(shù)前探視和麻醉前評估以及對特殊氣道患兒制定的麻醉計(jì)劃。在全面了解病情的基礎(chǔ)上,做好應(yīng)急預(yù)案，包括有經(jīng)驗(yàn)的人才配備，器械、儀器、藥品、用品的配備，保障患兒安全。

[1] 蘇肇伉.先天性心臟病外科治療策略和進(jìn)展[C].國際胸心血管疾病手術(shù)及介入治療研討會，2008.

[2] Cotaneda AR,Mayer JE，Jonas RA， et al.The neonate with critical congenital heart diease:repair a surgical challenge[J].J Thorac Cardiovase Surg，1989,98(5pt2):869-875.

[3] 羅小玲，陳世彪.小兒“魚口狀”口周瘢痕的麻醉處理[J].臨床麻醉，2008，11(46)：32，103.

[4] K lock PA，Jonathan LB.Definition and incidence of the difficult airway [M].2nd ed.Phiadelphia：Mosby,2007：217.

林淑霞(1970-)，女，湖北，大專，副主任護(hù)師，從事手術(shù)室護(hù)理工作

R473

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.08.034

2016-10-09)