急性闌尾炎腹腔鏡闌尾切除術(shù)174例體會

侯瑞凱

河南新密市第一人民醫(yī)院普外科 新密 452370

急性闌尾炎腹腔鏡闌尾切除術(shù)174例體會

侯瑞凱

河南新密市第一人民醫(yī)院普外科 新密 452370

目的 總結(jié)腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎的體會。方法 2014-01—2016-12間共對174例急性闌尾炎患者施行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果 本組174例患者中170例(97.71%)成功完成腹腔鏡闌尾切除術(shù)。手術(shù)時間30～60 min，平均45.42 min。術(shù)中出血量5～20 mL。術(shù)后下床活動時間8～12 h，肛門排氣時間12～24 h，住院時間4～8 d。均未發(fā)生切口感染、腹腔出血、闌尾殘端瘺及腹腔感染等并發(fā)癥。4例(2.29%)患者中轉(zhuǎn)開腹闌尾切除術(shù)，其中闌尾致密粘連或包裹1例、位置異常2例、根部壞疽穿孔1例。結(jié)論 腹腔鏡闌尾切除術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，操作簡便易掌握，宜于在基層醫(yī)院開展。

急性闌尾炎；腹腔鏡闌尾切除術(shù)；開腹手術(shù)

急性闌尾炎是普外科最多見的急腹癥，60%系淋巴濾泡增生阻塞闌尾管腔所致。以轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴惡心、嘔吐及右下腹壓痛、反復(fù)跳痛為主要臨床表現(xiàn)。一旦確診大多需早期實施闌尾切除手術(shù)[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及完善，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)以其具有安全、創(chuàng)傷小、住院時間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點，已作為一種常規(guī)術(shù)式應(yīng)用于臨床[2]。2014-01—2016-12間，我院對174例急性闌尾炎患者實施LA治療，效果滿意，現(xiàn)將體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組174例患者中，男93例、女81例；年齡19～57歲，平均34.58歲。病程2～36 h。均根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、腹部彩超檢查及術(shù)后病理學(xué)檢查明確診斷。其中急性單純性闌尾炎92例，化膿性闌尾炎61例，壞疽性闌尾炎21例。

1.2 手術(shù)方法 應(yīng)用三孔法實施LA。全麻，取頭低腳高、左傾15°～30°，常規(guī)消毒、鋪巾。臍下緣作1 cm的弧形切口，氣腹針穿刺建立CO2氣腹，壓力12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar，置入腹腔鏡觀察。左、右下腹麥?zhǔn)宵c作1 cm、0.5 cm切口，分別置入10 mm、5 mm Trocar，作為主、輔操作孔。吸凈腹腔內(nèi)積液，顯露分離闌尾粘連，抓鉗夾持提起闌尾，電鉤鈍性游離闌尾系膜后用超聲刀切斷系膜，殘端hemolok夾閉。距盲腸壁0.5 cm處用2個 hemolok夾結(jié)扎闌尾根部，并剪斷闌尾，電凝殘端黏膜。一般不需包埋殘端。若根部壞疽則予以縫扎后再“8”字縫合包埋，以大網(wǎng)膜覆蓋。腹腔有滲液的可放置引流管，單純闌尾炎可不必放置引流管[3]。切除的標(biāo)本經(jīng)10 mm Trocar完整取出，并送常規(guī)病理檢查。取出器械、釋放氣腹，縫合腹壁各切口。術(shù)后48～72 h拔除引流管。常規(guī)給予抗感染治療。

2 結(jié)果

本組174例患者中，170例(97.71%)成功完成LA。手術(shù)時間30～60 min，平均45.42 min。術(shù)中出血量5～20 mL。術(shù)后下床活動時間8～12 h，肛門排氣時間12～24 h，住院時間4～8 d。均未發(fā)生切口感染、腹腔出血、闌尾殘端瘺及腹腔感染等并發(fā)癥。4例(2.29%)患者中轉(zhuǎn)開腹闌尾切除術(shù)，其中闌尾致密粘連或包裹1例、位置異常2例、根部壞疽穿孔1例。

3 討論

急性闌尾炎是普通外科最常見的急腹癥，若未經(jīng)及時有效的治療，可發(fā)生壞疽穿孔、闌尾周圍膿腫、腹腔膿腫及內(nèi)、外瘺形成，甚至還可導(dǎo)致化膿性門靜脈炎、感染性休克及膿毒癥和肝膿腫等并發(fā)癥[1]，嚴(yán)重危及患者的生命安全。故主張在發(fā)病早期即闌尾炎癥還處于管腔阻塞或僅有充血水腫時就手術(shù)切除，因為此時手術(shù)操作較簡易，術(shù)后并發(fā)癥少。

雖然傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)作為治療急性闌尾炎的經(jīng)典術(shù)式，有著良好的治療效果，但隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用， LA因具有疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、切口隱匿等優(yōu)點，尤其是術(shù)中還能全方位對腹、盆腔進(jìn)行清晰探查，有助于明確診斷和鑒別診斷，為選擇手術(shù)方案提供依據(jù)，已經(jīng)在有條件的基層醫(yī)院廣泛[4-6]開展。

近年我們對174例急性闌尾炎患者實施LA治療，結(jié)果顯示，手術(shù)成功率高，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。同時為保證LA的效果，應(yīng)注意：(1)掌握好手術(shù)適應(yīng)證：對于病程超過3 d(局部粘連嚴(yán)重)，體查及彩超掃查發(fā)現(xiàn)闌尾區(qū)包塊(闌尾周圍炎或膿腫)，合并彌漫性腹膜炎(闌尾穿孔)，疼痛向腰部放射(后位闌尾)及有多次右下腹部手術(shù)史(腹腔粘連)的患者，慎行LA。(2)規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作：系膜肥厚或腫脹時，將周圍的小腸推開(避免損傷小腸)，電鉤打開系膜的漿膜層，游離出闌尾動脈主干，用Hemlock夾雙重夾閉后貼近闌尾將系膜離斷，以防出血；闌尾根部明顯水腫較粗時，用絲線結(jié)扎后再用hemlock夾夾閉，如果闌尾根部壞死、穿孔，則可用可吸收線“8”字縫扎，同時覆蓋上周圍大網(wǎng)膜，以預(yù)防闌尾殘端瘺。(3)把握好中轉(zhuǎn)開腹的時機：當(dāng)闌尾與鄰近器官粘連較重或位置變異，尋找困難時；闌尾根部壞死、穿孔，殘端難以進(jìn)行安全可靠處理時；發(fā)生了腔鏡下不易處理的腸管損傷或難以控制的闌尾動脈出血時，均應(yīng)果斷及時中轉(zhuǎn)開腹，以提高手術(shù)安全性。

[1] 陳孝平,汪建平.外科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：383-389，391.

[2] 于俊秀，米月堂，鄭萬磊. 系統(tǒng)評價與Meta分析經(jīng)臍單孔腔鏡闌尾切除術(shù)的安全性可行性 [J]. 國際外科學(xué)雜志,2014,41(1):23-29.

[3] 蔡翔，高旭升，柳杰.成人腹腔鏡闌尾切除與開腹闌尾切除的比較[J].新疆醫(yī)學(xué)，2014，44(6)：40-41.

[4] 蔣進(jìn)發(fā).腹腔鏡下治療急性闌尾炎的臨床療效觀察[J].河南外科學(xué)雜志，2016，22(4)：77.

[5] 李增輝，王浩龍，陳濤，等.肥胖患者腹腔鏡闌尾切除術(shù)與開腹闌尾切除術(shù)對照研究[J].中國臨床醫(yī)生，2014，6(1)：55-57.

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(收稿 2017-01-12)

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1077-8991(2017)03-0055-02