指固有動脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)重度甲床缺損的術(shù)后護理

劉偉 龐海濤 王輝 趙雅娜 田敏

(河北省唐山市第二醫(yī)院，河北 唐山 063000)

指固有動脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)重度甲床缺損的術(shù)后護理

劉偉 龐海濤 王輝 趙雅娜 田敏

(河北省唐山市第二醫(yī)院，河北 唐山 063000)

目的 探討指固有動脈背側(cè)支皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)重度甲床缺損的術(shù)后護理對皮瓣存活率的影響。方法 對25例25指重度甲床缺損術(shù)后患者進行術(shù)后宣教，全身和局部的觀察及其他護理。結(jié)果 25例25指皮瓣均存活，外觀及功能康復(fù)良好。結(jié)論 術(shù)后全面宣教、精心護理和對皮瓣的密切觀察有助于提高皮瓣存活率，更是手術(shù)成功的保障。

甲床重度缺損； 指固有動脈背側(cè)支； 皮瓣； 護理

Nail bed with severe defects; Intrinsic artery dorsal branch; Skin flap; Nursing

手指背側(cè)皮膚缺損是手外傷中較常見的損傷[1]其中重度甲床缺損更為常見。手術(shù)治療宗旨在于最大程度保留手指長度及外形，為功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)[2]。我院自2014年1月-2015年12月對25例重度甲床缺損患者采用同指固有動脈背側(cè)支皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)與功能重建，該皮瓣具有動脈背側(cè)支，血運可靠,組織結(jié)構(gòu)相近,修復(fù)后美觀,并且此皮瓣無需二期斷蒂等優(yōu)點，再結(jié)合臨床正確的護理方法，皮瓣存活率高，愈后效果好?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗體會報告如下。

1 臨床資料

選取我院2014年1月-2015年12月重度甲床缺損患者采用同指固有動脈背側(cè)支皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)與功能重建患者25例，其中男16例、女9例，年齡19～60歲，平均48歲。均為重度甲床缺損，手部無骨折且無嚴重皮膚破損。致傷原因：絞軋傷11例，壓砸傷14例。25例25指皮瓣全部存活。

2 手術(shù)及護理方法

2.1 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯或指根神經(jīng)阻滯，徹底清創(chuàng)，必須清除干凈殘留的甲基質(zhì)，據(jù)受傷情況設(shè)計切取皮瓣，如遠指間關(guān)節(jié)皮膚無明顯挫傷，于傷指中節(jié)指背側(cè)設(shè)計皮瓣，旋轉(zhuǎn)點為指動脈終末背側(cè)支起點，旋轉(zhuǎn)點與創(chuàng)緣近端之間距離為血管蒂長度。皮瓣全部掀起后，觀察皮瓣迅速恢復(fù)紅潤后，旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面并縫合，注意蒂部不能扭曲折疊，皮瓣張力不宜過大[3]。供區(qū)取前臂內(nèi)側(cè)全厚皮片游離移植，打包縫合。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 宣教 向病人宣傳顯微外科知識，做好解釋工作，耐心講解術(shù)后注意事項，取得病人的主動配合，減輕病人的焦慮情緒，鼓勵病人面對現(xiàn)實，增強信心。嚴格禁煙禁酒，遠離吸煙者，因為煙中所含的尼古丁可損害血管內(nèi)皮細胞，影響血小板功能，引起植皮血管的栓塞和痙攣，進而引發(fā)一系列的并發(fā)癥。

2.2.2 環(huán)境 室內(nèi)溫度保持在25～28 ℃，濕度50%～60%[4]。加強保溫防寒措施，因為植皮皮瓣對外界環(huán)境反應(yīng)非常敏感，特別是寒冷刺激可引起植皮血管的痙攣，導(dǎo)致栓塞及皮瓣壞死。術(shù)后初期的保溫措施尤為重要，如果室外溫度較低，術(shù)后7 d內(nèi)禁止到室外活動，必要時放置電熱毯或患處給予烤燈照射。

2.2.3 全身情況的觀察及護理

2.2.3.1 生命體征的觀察 術(shù)后由于創(chuàng)傷、麻醉反應(yīng)、手術(shù)反應(yīng)、緊張和疼痛等原因會引起生命體征的短暫波動，要求每2 h測量生命體征一次，直至平穩(wěn)。生命體征的變化常是各種病理狀態(tài)出現(xiàn)的先兆，特別是嚴重甲床缺損的患者，嚴重的創(chuàng)傷導(dǎo)致出血較多，如果心率增快血壓下降提示血容量不足，但注意切勿使用升壓藥。因為當血容量不足時，周圍血管收縮，影響移植皮瓣的血液供應(yīng)，嚴重威脅皮瓣的存活。結(jié)合血常規(guī)等化驗檢查及時補充血容量，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡。

2.2.3.2 患者體位的護理 術(shù)后絕對臥床及患肢有效制動，抬高患肢20～30 cm，以利于患肢靜脈回流，減輕皮瓣腫脹[5]。當患者臥床時，患肢伸直且用支架保護，當翻身或變換體位時，切勿使患肢受壓而影響血供，并及時觀察患肢的皮膚顏色。待患者生命體征平穩(wěn)、無身體不適方可下床活動，但一定要注意抬高患肢且高于心臟水平，以促進血液循環(huán)，避免同側(cè)肢體用力及運動幅度過大，使皮瓣一過性供血不足引起血管痙攣。

2.2.3.3 疼痛的護理 疼痛可使機體釋放疼痛介質(zhì)(5-羥色胺)，具有強烈收縮血管作用，如不及時處理，可導(dǎo)致血管閉塞或血栓形成，直接影響皮瓣成活[6]。術(shù)后應(yīng)觀察患者疼痛性質(zhì)及誘發(fā)因素，及時給予止痛。可使用鎮(zhèn)痛泵,服用止痛藥等，或給予心理疏導(dǎo)，如聽音樂分散患者注意力，也可采取針灸的方法。有些患者誤認為止痛藥會影響傷口愈合，要耐心講解疼痛會造成的不良后果及止疼藥的相關(guān)知識，使其取得患者配合。另外，護士進行各項護理操作時動作要輕柔，以防引起或加重患者疼痛。

2.2.4 局部觀察及護理

2.2.4.1 皮瓣的色澤 觀察皮膚色澤應(yīng)避免在強光或光線太弱的情況下進行，以防出現(xiàn)偏差。指固有動脈背側(cè)支皮瓣具有動脈背側(cè)支的血液供應(yīng)，同時具有一條靜脈血管，血運可靠,術(shù)后移植皮瓣色澤常比健側(cè)手指皮膚稍紅，如果皮瓣色澤青紫，常提示靜脈回流受阻，如蒼白則提示動脈供血不足。

2.2.4.2 皮瓣的溫度 定時測量皮瓣溫度并與健側(cè)作對照，如果皮溫在31 ℃以上屬正常，如低于31 ℃或是皮瓣溫度低于健側(cè)3 ℃以上，常提示有血液循環(huán)障礙[7]。術(shù)后3 d內(nèi)每小時測量皮瓣溫度一次，3 d后每2 h測一次，5 d后每4 h測量一次，如有異常應(yīng)立即通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予處理，如皮瓣溫度正常7 d后停止測量。

2.2.4.3 毛細血管充盈 毛細血管充盈反應(yīng)是觀察皮瓣血運的良好方法，用玻璃棒或棉簽輕輕按壓移植皮瓣，使皮瓣呈蒼白色，松開壓迫后，皮瓣顏色應(yīng)在1～2 s內(nèi)轉(zhuǎn)紅潤。如果術(shù)區(qū)皮瓣出現(xiàn)滲血，皮溫低，顏色青紫，腫脹，皮紋減少或消失，血潮試驗加快時，應(yīng)當考慮皮瓣出現(xiàn)靜脈回流礙；如出現(xiàn)皮膚顏色蒼白，皮溫低，毛細血管充盈時間超過5 s，指腹干癟甚至冰冷，血潮試驗減慢，則應(yīng)考慮動脈供血不足，宜立即報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑予以處理[8]

2.2.4.4 包扎與固定 由于該皮瓣來源于同一受傷手指，所以只需包扎固定受傷手指。傷指予支具托固定，取皮處打包縫合，移植皮瓣處予開窗包扎，暴露出皮瓣中央部位,以便觀察皮瓣顏色及血運。傷指包扎不要過緊,勿壓迫皮瓣背側(cè)支的動脈血管及蒂部, 以免影響血液供應(yīng)。術(shù)后傷指易發(fā)生腫脹，應(yīng)密切觀察，以防止因腫脹導(dǎo)致敷料包扎過緊。如滲血滲液較多，切勿局部加壓止血，應(yīng)立即通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。如果無滲血滲液或是少量滲液，可暴露移植皮瓣，不僅方便觀察，而且可避免由于包扎不當引起血循環(huán)障礙。另外，注意勿在患肢扎止血帶，輸液及采血，以免引起移植皮瓣的缺血及痙攣。

3 小結(jié)

指固有動脈背側(cè)支皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)重度甲床缺損的術(shù)后護理一定要加以重視，在術(shù)后宣教、環(huán)境要求以及患者全身情況和皮瓣局部情況觀察和護理方面都要全面到位，這是皮瓣存活的關(guān)鍵。特別要重視術(shù)后宣教，以便取得患者的密切配合，對患者的耐心解釋工作要貫穿于術(shù)后護理的始終，以保障手術(shù)的成功。根據(jù)該手術(shù)特點，以及該皮瓣所具有的獨特優(yōu)點，結(jié)合臨床正確的顯微外科護理，再加上患者的密切配合，皮瓣存活率高，功能康復(fù)效果良好。

[1] 王金杏,徐曉文.手指軟組織缺損行微型皮瓣修復(fù)術(shù)前后的護理[J].實用醫(yī)藥雜志,2009,26(11):43-44.

[2] 葉國強,劉治軍,鄭燦鑌，等.近節(jié)指動脈背側(cè)支為蒂的掌指背皮瓣修復(fù)手指中遠節(jié)軟組織缺損[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2015,7(29):917-918.

[3] 鄭水長,高仕長,倪衛(wèi)東,等.指固有動脈終末背側(cè)支逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010,35(10):1545-1546.

[4] 陳祖芳.25例手指皮瓣術(shù)后護理[J].當代護士，2014(3):36-37.

[5] Kunikata H，Watanabe K，Miyoshi M，et al.The effects measurement of hand massage by the autonomic activity and psychological indicators [J].J Med Invest,2012,59(1-2):206-212.

[6] 謝見歡.護理干預(yù)對減輕手外傷患者術(shù)后疼痛效果比較研究[J].護理實踐與研究,2010,7(2)：12-14.

[7] 杜克,王守志.骨科護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995:673.

[8] 廖冬梅.手外傷腹部帶蒂皮瓣術(shù)的護理[J].中外健康文摘，2010,9(27):261-262.

劉偉(1980-)，女，河北唐山，碩士在讀，主管護師，從事臨床護理及護理管理工作

田敏，E-mail：tseytm@21cn.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.023

2016-11-07)