擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲的研究進(jìn)展

計曉莉

(天津市人民醫(yī)院手術(shù)中心，天津 300121)

擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲的研究進(jìn)展

計曉莉

(天津市人民醫(yī)院手術(shù)中心，天津 300121)

擇期手術(shù)； 術(shù)前； 禁食禁飲； 胰島素抵抗

Elective surgery; Preoperative; Fasting drink; Insulin resistance

擇期手術(shù)前禁飲禁食(NPO)目的在于讓胃充分排空，減少胃內(nèi)容物的容量和酸度，以預(yù)防麻醉期間由于胃內(nèi)容物返流所致的吸人性肺炎[1-2]，這就是1946年Mendelson[3]提出的誤吸綜合征，即Mendelson綜合征。Mendelson研究發(fā)現(xiàn)，誤吸所致肺損傷的嚴(yán)重程度取決于吸入胃內(nèi)容物的量和酸度?；贛endelson的研究，Roberts試驗得出：胃液量大于25 mL(或0.4 mL/kg)、pH值小于2.5是發(fā)生吸人性肺炎的高危因素。由于這一結(jié)論一直被醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)同，至今成年擇期手術(shù)患者仍術(shù)前禁食8～12 h、禁飲4 h[4]。梁淑玲[5]發(fā)現(xiàn)，大部分接臺手術(shù)患者的術(shù)前禁食時間為14～16 h，最長為21 h；禁飲時間則更長，為12～14 h，最長為19 h。然而，此標(biāo)準(zhǔn)與臨床實際并不符合。據(jù)報道[6-7]，有30%～60%的擇期手術(shù)病人胃液量大于0.4 mL/kg、pH值小于2.5，而麻醉期間發(fā)生吸入性肺炎卻很少。同時，臨床上由于較長時間的禁食、禁飲，常常造成患者脫水及低血糖的發(fā)生[8]。因此，筆者就目前NPO的應(yīng)用研究現(xiàn)狀及國內(nèi)外進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。

1 研究現(xiàn)狀

1.1 NPO時間過長的原因

1.1.1 來自醫(yī)護(hù)人員方面的原因 (1)醫(yī)護(hù)人員對術(shù)前禁飲禁食存在認(rèn)識誤區(qū)，認(rèn)為禁食、禁飲時間越長返流誤吸率越低。(2)醫(yī)護(hù)人員沒有全面考慮患者身體狀況的差異性以及手術(shù)的接臺時間，由于手術(shù)開始時間不確定，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員不能確定具體開始禁食水的時間，以致所有患者禁食、禁飲的時間均按第一臺手術(shù)開始時間計算。(3)醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行患者的術(shù)前宣教時，未向患者講解術(shù)前禁飲禁食的重要性及術(shù)前禁飲禁食過長的危害性。由于“術(shù)前12 h起禁食、4 h起禁飲”開始時間復(fù)雜，擔(dān)心患者難以記住，依從性差，就統(tǒng)一告知患者從零點(diǎn)開始禁食、禁飲。

1.1.2 來自患者方面的原因 (1)患者對NPO時間存在認(rèn)識誤區(qū)，認(rèn)為禁食、禁飲時間越長越安全，能忍則忍。(2)患者術(shù)前緊張焦慮，常常過分關(guān)注禁食、禁飲時間是否夠長，生怕影響手術(shù)的正常開始，很多患者提前禁食水，或者禁食、禁飲同時進(jìn)行，有的患者在末次進(jìn)餐還會少食。(3)患者擔(dān)心夜晚進(jìn)水導(dǎo)致夜尿過多影響睡眠，以致血壓升高，影響第2天手術(shù)的順利進(jìn)行，故控制水的攝入。

1.2 NPO時間過長對患者的影響

1.2.1 對患者身心的影響 術(shù)前長時間的禁食、禁飲患者出現(xiàn)強(qiáng)烈的口渴感、饑餓感、頭痛、焦慮、脫水、營養(yǎng)不良、惡心、疲乏、血容量低、虛汗、心悸、面色蒼白、血壓下降等癥狀。在王麗姿[9]的研究中發(fā)現(xiàn)，老人和嬰幼兒易造成靜脈穿刺困難、煩渴、饑餓等。嬰幼兒對饑渴更為敏感，常會哭鬧不休，容易造成脫水、低血糖和代謝性酸中毒的發(fā)病率增高，也易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾。有些家長擔(dān)心患兒饑餓，術(shù)前違規(guī)定給患兒喂食。成年患者也會因為饑餓難忍，術(shù)前違反規(guī)進(jìn)食、水，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)不能正常進(jìn)行。饑餓還可引起交感神經(jīng)興奮，使患者產(chǎn)生煩躁、焦慮等不良情緒。焦慮會使蛋白質(zhì)代謝加快，增加創(chuàng)傷程度和降低免疫反應(yīng)，加大感染的發(fā)生率，造成水電解質(zhì)紊亂，推遲胃的排空時間，不利于術(shù)后的恢復(fù)。如果患者存在隱性糖尿病、慢性心臟病、消化道潰瘍等疾病，術(shù)前禁食、禁水時間過長可引發(fā)或加重原有疾病。

1.2.2 對手術(shù)效果的影響 術(shù)前長時間禁食、禁飲可增加術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，術(shù)后難以較快恢復(fù)正常飲食，由于沒有食物消化提供熱量，易出現(xiàn)體溫過低，并且術(shù)后腸麻痹時間有可能延長。目前研究[10-11]認(rèn)為，術(shù)后機(jī)體敏感性、反應(yīng)性及順應(yīng)性降低，導(dǎo)致機(jī)體糖代謝紊亂，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡。

2 研究進(jìn)展

2.1 縮短N(yùn)PO時間對患者的影響 有研究[12]發(fā)現(xiàn),手術(shù)前2 h攝入400 mL的水，患者殘余胃液量為17～20 mL，pH為1.9，而傳統(tǒng)禁食禁飲組患者殘余胃液量為19～22 mL，pH為1.9～2.0，二者無差別，因此，成年擇期手術(shù)患者當(dāng)禁水時間超過2 h，胃內(nèi)液體量和pH主要由胃本身的分泌量所決定，長時間禁水并不能改善胃內(nèi)環(huán)境，而飲水既能稀釋胃酸，又能刺激胃排空。Dalal等[13]通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，給患者術(shù)前2 h口服150 mL的水，麻醉插管后，飲水組胃液量(5.5±3.7)mL比半夜禁食組(17.1±8.2)mL更少，兩組胃液pH值相似，證明胃內(nèi)容物的量及pH值與禁食時間長短并沒有特別密切的關(guān)系。Taniguchi等[14]將手術(shù)患者術(shù)前禁飲時間由傳統(tǒng)的4 h縮短至2 h，并減少使用瀉藥，明顯減少了患者身體總水分的丟失，降低了血液濃縮的程度。Yagmurdur等[15]在縮短N(yùn)PO時間的基礎(chǔ)上，術(shù)前給患者口服葡萄糖或含碳水化合物的飲料明顯改善了患者的口渴、饑餓等不適感，維持了平均動脈壓、血糖和胰島素的穩(wěn)定。

2.2 縮短N(yùn)PO時間對手術(shù)效果的影響 Perrone等[16]嘗試術(shù)前給患者補(bǔ)充乳清蛋白，不僅有效地降低了C反應(yīng)蛋白、C反應(yīng)蛋白/白蛋白的值，也減輕了術(shù)后急性期反應(yīng)和胰島素抵抗(IR)，有效地幫助控制了血糖。當(dāng)血糖控制后，同手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著降低[17]。最近一項研究[18]表明，術(shù)前2～3 h飲濃度為12.5%的糖水可以減少術(shù)前不適，并降低術(shù)后代謝紊亂、胰島素抵抗的發(fā)生率。目前，歐美的一些國家已經(jīng)改變了術(shù)前空腹的傳統(tǒng)，允許病人術(shù)前攝入碳水化合物飲料[19]。因為碳水化合物飲料的能量類似混合膳食的水平，可以使患者在經(jīng)受手術(shù)創(chuàng)傷前儲備一定的能量，促進(jìn)內(nèi)源性胰島素的釋放，減輕術(shù)后IR[20]。新的禁食方案適用于大多數(shù)擇期手術(shù)患者，但不適用于某些影響胃排空能力的疾病，如胃肌輕癱、胃腸道梗阻、胃食管返流、病態(tài)肥胖癥、急診、產(chǎn)科病人、裂孔疝等。因此，術(shù)前必須對病人身體狀況進(jìn)行評估，排除上述疾病。

2.3 NPO時間的修改 1999年，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiology，ASA)[21-22]重新修訂了術(shù)前禁食指南，指南規(guī)定，在鎮(zhèn)靜、止痛、全身麻醉或局部麻醉2 h前，任何年齡患者可以進(jìn)不含酒精、含少許糖的透明液體，透明液體包括水、無果肉的果汁、碳酸飲料、清茶、純咖啡等。限制攝人液體的種類比限制攝入量更為重要。母乳喂養(yǎng)限制4 h以上，配方奶限制6 h以上，清茶淡飯限制6 h，油炸食物或肉類限制8 h。2012年，快速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)指南[23]也公布，擇期結(jié)直腸手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)前禁固體食物6 h、禁透明液體2 h，非糖尿病患者術(shù)前口服含碳水化合物的液體都是循證醫(yī)學(xué)的強(qiáng)烈推薦等級。2013年關(guān)于結(jié)腸切除術(shù)、直腸/骨盆手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期新指南[24]也指出，幾種傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理，例如：手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備、常規(guī)整夜禁食、常規(guī)使用鼻胃管3個傳統(tǒng)的術(shù)前準(zhǔn)備，所有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)都不支持，甚至是強(qiáng)烈反對使用。

3 小結(jié)

術(shù)前禁食禁飲時間過長會給病人帶來很多身體和心理上的不適，不利于術(shù)后的治療和恢復(fù)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病人的個體差異，靈活應(yīng)用NPO原則，給予病人恰當(dāng)?shù)腘PO指導(dǎo)，這樣不僅可以提高病人術(shù)前的舒適度，而且可以提高圍手術(shù)期的安全性。NPO的實施涉及到臨床、麻醉、護(hù)理等多個學(xué)科，這些學(xué)科之間應(yīng)密切配合，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法，共同解決術(shù)前禁食禁飲問題。關(guān)于術(shù)前禁食時間長短在患者的圍手術(shù)期間利弊問題，患者禁食前的末次食物的性狀、性質(zhì)及入量與胃排空時間之間的關(guān)系，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者術(shù)前禁食的方法與患者接受的程度之間的關(guān)系及各臨床科室如何根據(jù)本科室患者具體病情及術(shù)式情況的制定切實可行的禁食指南等問題，都還需要做大量而且深入的研究。

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計曉莉(1968-)，女，天津，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作>

R473.6

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.015

2016-11-16)