腸造口醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡分析及護(hù)理對策

聶紅霞 何瑞仙 鄭薇 胡文娟

(國家癌癥中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院，北京 100021)

腸造口醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡分析及護(hù)理對策

聶紅霞 何瑞仙 鄭薇 胡文娟

(國家癌癥中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院，北京 100021)

目的 分析發(fā)生腸造口醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的原因并探討其護(hù)理對策。方法 回顧性分析2015年5月-2016年5月來我院造口門診就診的3700例患者中，發(fā)生腸造口周圍皮膚壓瘡的6例患者的臨床資料，分析其發(fā)生原因及護(hù)理對策。結(jié)果 護(hù)理人員對患者造口周圍皮膚壓瘡預(yù)防的宣教不充分、患者認(rèn)識不足、遵醫(yī)行為較差,是導(dǎo)致發(fā)生造口周圍皮膚壓瘡的主要原因。結(jié)論 預(yù)防腸造口醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的重點在于加強對護(hù)理人員的相關(guān)知識培訓(xùn)、提早采取壓瘡干預(yù)措施、做好患者健康教育、提高其對腸造口周圍皮膚壓瘡的認(rèn)識程度和預(yù)防水平。

腸造口； 壓力性潰瘍； 醫(yī)療器械； 護(hù)理

Colostomy stoma; Pressure ulcers; Medical equipment； Nursing

醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡(Medcial device related pressure ulcer,MDRPU),是由于體外醫(yī)療器械產(chǎn)生壓力而造成皮膚和/或皮下組織(包括黏膜)的局部損傷，損傷形狀與器械形狀一致[1]。Black等[2]對2 178名住院患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生醫(yī)院獲得性壓瘡的患者113例(5.4%)，其中39例(34.5%)壓瘡是使用醫(yī)療器具導(dǎo)致，使用醫(yī)療器具的患者壓瘡發(fā)生率是未使用的2倍。徐洪蓮等[3]發(fā)現(xiàn)腸造口術(shù)后的患者在配合腰帶使用造口底盤的部位有發(fā)生不同程度的醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡。佩戴造口底盤方法的不正確以及忽視對其的護(hù)理均可導(dǎo)致造口底盤周圍發(fā)生不同程度的醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡。為評估分析腸造口醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的原因和總結(jié)護(hù)理對策，筆者對2015年5月-2016年5月來我院造口門診就診，發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的6例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。通過采取有針對性的護(hù)理措施，減少或避免壓瘡的進(jìn)一步惡化，達(dá)到快速愈合的目的，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年5月-2016年5月我院造口門診就診的3700例患者中發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的患者6例，其中男2例，女4例；年齡40～85歲，平均年齡(58.16±6.74)歲。其中回腸雙腔造口3例，結(jié)腸單腔永久性造口2例，因潰瘍性結(jié)腸炎全結(jié)腸切除的回腸單腔造口1例。發(fā)生造口周圍皮膚壓瘡時間：造口術(shù)后7 d～1年。6例患者腸造口周圍均出現(xiàn)II期壓瘡，壓瘡面積為1.0 cm×0.5 cm～1.0 cm×2.0 cm不等。6例患者均使用兩件式造口袋，其中4例佩戴造口腰帶。壓瘡的發(fā)生部位：造口腰帶固定處4例，造口底盤下緣2例。合并癥：腸造口凹陷4例，腸造口周圍皮膚黏膜分離1例，腸造口糞水性1例。

1.2 結(jié)果

6例腸造口醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡患者通過專業(yè)評估、根據(jù)評估結(jié)果采取有針對性的護(hù)理干預(yù)措施后，均取得良好的效果。對于所有發(fā)生造口周圍皮膚壓瘡的患者，均實施減少皮膚壓迫因素、促進(jìn)傷口愈合為主的措施，造口周圍皮膚壓瘡均在1～3周愈合。6例患者壓瘡創(chuàng)面根據(jù)具體情況采用藻酸鹽和水膠體敷料等濕性傷口敷料換藥。其中1例糞水性皮炎患者于干預(yù)措施后第7天皮炎痊愈；1例皮膚黏膜分離患者3周后愈合；4例造口凹陷患者均繼續(xù)佩戴凸面造口底盤。

2 原因分析與護(hù)理

2.1 造口腰帶使用方法不正確

2.1.1 原因分析 6例患者中有4例患者造口凹陷，配合造口腰帶使用凸面底盤的兩件式造口袋。凸面底盤配合腰帶使用可以起到增加底盤粘貼牢固性和緊實性的效果。通常腰帶的掛鉤是從下向上鉤在造口底盤兩側(cè)的耳扣部位。本組中有4例患者將造口腰帶的掛鉤鉤反，致使腰帶掛鉤端對腹部皮膚形成摩擦。加之腰帶收縮過緊和較長時間未松解，造成掛鉤端對皮膚的壓迫時間過長。由此壓迫產(chǎn)成的壓力也是形成壓瘡的危險因素之一[4]?；颊咭蚬ぷ鬏^忙，在日常生活中缺乏對腰帶固定處下面皮膚的關(guān)注。錯誤地使用腰帶，致使腰帶的掛鉤端將皮膚壓出壓瘡。4例患者前來就診時腹部皮膚已出現(xiàn)II期壓瘡。

2.1.2 對策 教會患者正確佩戴腰帶的方法。佩戴時將腰帶的掛鉤從下向上鉤在底盤的耳扣處。介于耳扣處皮膚有II期壓瘡，修剪底盤時應(yīng)注意：將底盤修剪成左或右偏中心的開口，粘貼時可微調(diào)部位2 mm，避免同一部位長期受壓，使破損處盡快愈合。告知患者在佩帶造口腰帶時不能勒之過緊，以不影響呼吸為主。在活動增加后腰帶如有移位則需要再次調(diào)整腰帶的松緊度。每間隔2 h可放松一次腰帶。每日早晚在佩戴和摘下腰帶時要注意檢查腰帶固定處皮膚的完好性。

2.2 造口底盤邊緣壓迫腹壁時間較長

2.2.1 原因分析 本文中有2例患者從事駕駛員的工作，每天都維持長時間的坐位姿勢。由于坐位時造口底盤的下緣壓迫在腹部皺褶凸起的皮膚上。在連續(xù)駕車4 h后在造口底盤邊緣下出現(xiàn)皮膚壓瘡。加之患者因工作繁忙和勞累，對造口周圍的皮膚關(guān)注度較少，前來就診時已發(fā)生II期壓瘡。

2.2.2 對策 選用其他類型的造口袋，如一件式造口袋或底盤無卡環(huán)的兩件式造口袋。如不能更換造口袋類型時，則要叮囑患者每2～4 h變換一次體位，比如站起、平躺等。在變換體位的同時檢查皮膚受壓情況。如果在長時間不能變換體位時，可在腹部受壓的皮膚上貼上保護(hù)性貼膜，以緩沖底盤邊緣對皮膚的直接壓力。有研究[5]表明，親水性泡沫敷料、薄膜類敷料及水膠體敷料可降低皮下組織所受的剪切力，減少表皮的壓力。

2.3 創(chuàng)面的護(hù)理 首先對壓瘡創(chuàng)面的大小、深度、滲出液、周圍皮膚缺損情況進(jìn)行評估。根據(jù)評估結(jié)果，對于壓瘡破損處周圍的皮膚，清潔后使用碘伏消毒；破損處使用生理鹽水沖洗干凈，無菌紗布沾干，滲出較多的創(chuàng)面使用藻酸鹽敷料填塞，表層覆蓋上水膠體敷料，對滲出較少或無滲出的創(chuàng)面直接覆蓋上水膠體敷料，之后粘貼造口底盤。造口周圍皮膚平整欠佳時，使用造口附件產(chǎn)品，如防漏膏、防漏條、皮膚保護(hù)膜等，填平造口周圍皮膚，使底盤粘貼在皮膚上緊密而平整，不易發(fā)生滲漏，以免污染周圍的壓瘡傷口。

2.4 造口并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.1 腸造口皮膚黏膜分離 本文1例患者造口黏膜分離發(fā)生于術(shù)后第7天，在造口的3～7點鐘方向位置發(fā)生皮膚黏膜分離，同時存在造口周圍皮膚凹陷情況。使用生理鹽水沖洗，填塞藻酸鹽敷料，表層覆蓋上水膠體敷料，用防漏膏填充水膠體敷料與底盤間的縫隙。選用凸面底盤加腰帶佩戴，第3天換藥時見固定底盤腰帶反方向使用，其下方造口9點處有1.0×0.5 cm壓瘡，給予換藥1次/3 d及相關(guān)知識宣教，3周后皮膚黏膜分離與壓瘡基本愈合。

2.4.2 腸造口凹陷 給不同的造口選擇更適合的造口產(chǎn)品，本文中4例造口凹陷的患者給予使用凸面底盤，凸面底盤配合腰帶固定才能發(fā)揮最佳作用。腰帶使凸面底盤完全與皮膚接觸，利于排泄物的排出和收集。

2.4.3 腸造口糞水性皮炎 回腸造口排泄物量較多，且稀薄不成形，腐蝕性大，不易管理。周圍皮膚環(huán)境經(jīng)常處于潮濕、排泄物腐蝕中，易出現(xiàn)紅腫、疼痛等皮膚損傷。1例回腸造口術(shù)后輕度凹陷的患者，持續(xù)配合腰帶使用凸面底盤，在出院后第20天因糞水性皮炎而就診,DET評分為10分。造口師評估局部情況時發(fā)現(xiàn)造口腰帶反方向使用，在其下方3點鐘方向處有1.0 cm×1.0 cm壓瘡。囑患者在揭除造口底盤時手法要輕柔，避免撕脫造口周圍皮膚。更換用品時，要注意皮膚的清潔和干燥。清潔皮膚時應(yīng)避免使用堿性肥皂或消毒液，而選用弱酸性或中性的清洗劑。皮膚待干后，在局部涂少量造口護(hù)膚粉、擦涂皮膚保護(hù)膜[6]。告知造口底盤粘貼的時間比無皮炎時減少1 d，直至皮炎完全消退。在飲食中可適當(dāng)增加綠葉蔬菜和紅薯等粗纖維食物，以促進(jìn)大便成形從而減少對周圍皮膚的刺激。通過對腸造口的糞水性皮炎采取相關(guān)護(hù)理措施后，患者第7天復(fù)診時皮炎愈合。

3 小結(jié)

醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的概念一經(jīng)提出，已被越來越多的護(hù)理人員所重視?！秹函忣A(yù)防與治療指南》[7]指出，每天至少要檢查器械下皮膚2次，觀察皮膚有無潮濕、發(fā)紅或破損。全面防治腸造口醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡應(yīng)從以下方面入手：(1)加強出院患者相關(guān)知識宣教的必要性：定時檢查腸造口周圍受壓部位的皮膚是預(yù)防壓瘡的首要措施。與此同時，也要提高護(hù)理人員對醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的認(rèn)識：由于醫(yī)護(hù)人員對腸造口醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的認(rèn)識不足，致使患者對相關(guān)預(yù)防措施了解不夠、發(fā)生壓瘡后診治不及時。(2)專業(yè)評估的重要性：在造口患者就診時，造口治療師及時準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)患者腸造口醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的問題非常重要。為腸造口醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的患者能夠得到及時的護(hù)理干預(yù)奠定基礎(chǔ)，防止壓瘡問題進(jìn)一步惡化。(3)正確選擇合適的敷料：藻酸鹽敷料成分是藻酸鹽，它在吸收傷口滲液后，形成柔軟的凝膠，為傷口愈合提供理想的濕潤環(huán)境，促進(jìn)傷口愈合[8]。加之覆蓋水膠體敷料，更能保持創(chuàng)面的濕度、溫度和低氧環(huán)境。表面覆蓋水膠體敷料也易于造口袋的粘貼，起到隔離污染物的作用。

[1] Pittman J，Beeson T，Kitterman J，et al.Medical device-related hospital-acquired pressure ulcers[J].J Wound Ostomy Continence Nurs，2015,42(2)：151-154.

[2] Black JM，Cuddigan JE，Walko M A，Medical Medical device related pressure ulcers in hospitalized patients[J]．Int wound J，2010，7(5)：358-365.

[3] 徐洪蓮,郝建玲,陳靜等.10例造口底盤醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的原因分析及對策[J].中國護(hù)理管理,2016,16(5):585-587.

[4] 張菊芬，陳進(jìn)燕.壓瘡的分期及護(hù)理理論新進(jìn)展[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(11):2126-2127.

[5] 景云，彭偉英．急性腦卒中患者預(yù)防誤吸的護(hù)理管理[J].護(hù)理管理雜志,2012,12(6):430-431．

[6] 丁炎明,王泠.中國腸造口護(hù)理指導(dǎo)意見[M]． 北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:52.

[7] Prevention and treatment of pressure ulcers：Quick reference guideline[M].Cambridge Mealia：Osborne Park，Westerm Australia，2014:31.

[8] 燕平，趙超男，周淑青，等.應(yīng)用濕性愈合療法治療壓瘡[J]．中國康復(fù)理論與實踐，2003，9(10):621-622.

聶紅霞(1965-)，女，北京，本科，主管護(hù)師，從事結(jié)直腸外科臨床護(hù)理和管理工作

何瑞仙，E-mail：He87787591@126.com

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B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.10.023

2016-11-20)