腎癌根治術后并發(fā)多器官功能障礙患者的護理

潘世琴 王麗 李惠玲

(蘇州大學護理學院，江蘇 蘇州 215006)

腎癌根治術后并發(fā)多器官功能障礙患者的護理

潘世琴 王麗 李惠玲

(蘇州大學護理學院，江蘇 蘇州 215006)

目的 總結1例腎癌根治術后并發(fā)多器官功能障礙患者的護理。方法 基于循證的方法，根據(jù)患者的病情結合了證據(jù)性的護理，使用最新和最常用的評估表對患者進行全面動態(tài)的評估，并在此基礎下對患者實施針對性的護理措施。結果 經(jīng)過精心的護理，患者病情好轉。結論 基于循證的護理方法，可以幫助患者更快更好的恢復。

腎癌； 多器官功能障礙； SOFA評估； APACHE II ； 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

Renal cancer; Multiple organ dysfunction syndrome; SOFA evaluation; Acute physiology and chronic health evaluation II; Sedation and analgesic

腎癌是起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮細胞的惡性腫瘤，在成人惡性腫瘤中的發(fā)病率約2%～3%，是僅次于膀胱癌的泌尿系腫瘤[1]。多器官功能障礙綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS) 是指機體遭受嚴重感染、創(chuàng)傷、休克、大手術等損害24 h后，同時或序貫發(fā)生兩個或兩個以上器官或系統(tǒng)功能不全或衰竭的臨床綜合征，是臨床常見的危重癥，其發(fā)病急驟，進展迅速，病死率高，花費高，嚴重威脅人類健康和生命?，F(xiàn)就我科室2016年3月27日收住的1例腎癌根治術后并發(fā)多器官功能障礙患者的護理總結如下。

1 病例介紹

患者男，61歲，否認家族遺傳病史及傳染病史，既往糖尿病史3個月，無青霉素、頭孢類藥物過敏史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認輸血史?；颊咭浴鞍l(fā)現(xiàn)左腎占位1周”為主訴于2016年3月18日收住我院泌尿外科。完善相關檢查后于2016年3月26日 9:00在全麻下行“腎癌根治術”，術后于3月26日 13:05入麻醉恢復室復蘇，復蘇2 h后患者病情平穩(wěn)，血氣結果正常，轉回泌尿外科。于3月26日 15:15到達病房后發(fā)現(xiàn)患者精神差，大汗淋漓，四肢濕冷，橈動脈不能觸及，股動脈波動弱，當時患者神志清。心電監(jiān)護提示血壓70/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率113次/min，左腎窩引流管引流出暗紅色血性液約300 mL?？紤]低血容量性休克，予以抗休克、輸血治療，并請心內(nèi)科及ICU醫(yī)生會診后于當日18：30分再次在全麻下行“剖腹探查術”，術畢于3月27日 3:00入ICU繼續(xù)治療?；颊呷胧視r全麻未醒，雙側瞳孔等大等圓，直徑約4.0 mm，對光反射靈敏，雙眼瞼蒼白?？谇徊骞芴幗雍粑鼨C輔助呼吸，呼吸機模式SPONT，參數(shù):VT 420 mL，F(xiàn)iO245%，PSV 10 cmH2O，PEEP 5 cmH2O。心電監(jiān)護示: HR 143次/分，NE 20～38 ug/h/kg泵入下，NBP 70/40 mmHg，R 35次/分，SPO297%，測腋溫35.8℃。肺部聽診：雙肺呼吸音粗，有濕啰音。左腎術區(qū)敷料包扎,敷料清潔，引流出血性液50 mL。留置尿管通暢，引流出深黃色尿液5 mL。全身皮膚完好，皮膚蒼白，四肢末梢循環(huán)差。輔助檢查：凝血酶原時間(PT)：17sec，部分凝血酶原時間(APTT)55.6sec；紅細胞(RBC)：2.93×1012/L，血紅蛋白(HGB)：88 g/L，紅細胞壓積(HCT):24.5%，血小板(PLT)：36×109/L；谷丙轉氨酶(ALT)：951 U/L，谷草轉氨酶(AST)：1 593 U/L，總膽紅素(TBIL)：40.7 Umol/L，總蛋白(TP):50.6 g/L,白蛋白(ALB):33.8 g/L,尿素氮(BUN):12.85 mmol/L,肌酐(Crea):242 Umol/L；血氣檢查示：PH 7.30，PO265 mmHg,PCO240 mmHg，K+6.2 mmol/L；X線提示：雙肺感染。

患者病情危重、緊急，二次術后入我科時，主管醫(yī)生根據(jù)當時病情進行評估，給予了補液、應用血管活性藥物維持循環(huán)功能穩(wěn)定；輸注血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、血小板、白蛋白、凝血因子等糾正凝血功能；止血、抗纖溶治療；糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；抗生素預防感染；建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測；床旁CVVH治療；鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。經(jīng)過一系列的治療和精心的護理，患者于2016年4月8日化驗顯示：血肌酐217 umol/L，血小板 164*109/L，PT 14.7sec，APTT 36.8sec，X線顯示較入科時肺部感染明顯好轉。患者神志清，鼻塞吸氧，氧流量3L/分,氧飽和度97%，血壓維持在116/73 mmHg左右，心率維持在86次/min左右，左腎術區(qū)滲血明顯減少，清潔敷料包扎，于當日轉泌尿外科繼續(xù)行?？浦委煛?/p>

2 護理診斷

嚴格按照首優(yōu)、中優(yōu)和次優(yōu)[2]提出了以下相關的護理診斷。(1)組織灌注量不足，與有效循環(huán)血量減少有關。(2)體液不足，與失血、失液、體液分布異常有關。(3)氣體交換受損，與肺組織灌流量不足有關。(4)有感染的危險，與手術切口大、侵入性操作、免疫功能降低、組織損傷、營養(yǎng)不良有關。(5)疼痛：腹痛，與二次術后切口疼痛有關。(6)有ICU綜合征的危險，與患者神志清，密閉的環(huán)境、缺少家人陪護有關。(7)有皮膚完整性受損的危險，與長期臥床有關。(8)潛在并發(fā)癥，多臟器功能衰竭。

3 評估工具

3.1 急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)II(Acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II)[3]此系統(tǒng)包括三部分：即急性生理評分(APS)和格拉斯哥昏迷評分(GCS)、年齡評分、慢性健康評分(CPS) 。APACHE II 評分總分在0～71分，分值越高提示病情越嚴重。綜合以上三部分的內(nèi)容在患者入室24 H內(nèi)進行評估，記錄最差值，評估結果為38分。

3.2 序貫器官衰竭估計評分(SOFA) SOFA 評分系統(tǒng)[4]是1994 年由歐洲危重病協(xié)會急診會年會(European society of intensive care medicine，ESICM) 的學者們在巴黎提出。 包括呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及腎功能的評估，每一項分值為1～4分，總分6～24分，分值越大，表明細胞受損/臟器功能受損越重，預后也越差。綜合患者的病情，評估結果是14分。

3.3 呼吸道的評估 主要包括痰液性質(zhì)和氣道濕化效果的評估。

3.3.1 痰液性狀評估 目前臨床上常用且推薦的為三度：Ⅰ度：泡沫痰，吸痰管內(nèi)無痰液潴留，提示感染較輕，量多提示濕化過度；Ⅱ度：痰液較一度粘稠，吸痰管內(nèi)有少量痰液滯留，易被水沖凈，提示有較明顯感染，需加強抗感染措施。Ⅲ度：痰粘稠呈黃色，吸痰管內(nèi)滯留有大量痰液，且不易用水沖凈，提示有嚴重感染或氣道濕化不足。

3.3.2 氣道濕化效果評估 濕化滿意：痰液稀薄易吸出或咳出，人工氣道內(nèi)無痰栓，聽診無痰鳴音，患者安靜，呼吸道暢通。濕化過度：痰液過度稀薄，需不斷吸引，聽診痰鳴音較多，患者頻繁咳嗽，可出現(xiàn)缺氧，血氧飽和度下降，心率血壓改變。濕化不足：痰液粘稠不易咳出或吸出，聽診有干鳴音，人工氣道形成痰痂，患者呼吸困難，煩躁，發(fā)紺，血氧飽和度下降。該患者術后第2天對患者進行肺部聽診及吸痰，肺部聽診是有濕羅音的，痰液呈現(xiàn)Ⅱ度黃白色粘痰，無痰栓呼吸道暢通，無生命體征的異常改變，氣道濕化效果滿意。

3.3.3 疼痛評估 采用重癥監(jiān)護疼痛觀察工具[5](Critical-care pain observation tool，CPOT)進行ICU成人疼痛評估。通過患者的面部表情、身體動作、肌肉緊張、機械通氣或拔管病人發(fā)音情況等進行評估，總分值為0～4分，分值越高，提示患者疼痛程度越重。 該患者術后第2天CPOT評分為0分，說明鎮(zhèn)痛效果好。

3.3.4 鎮(zhèn)靜評估 根據(jù)《2013 年美國ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南》[6]，采用Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分表(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)。患者在鎮(zhèn)靜藥物的應用下，能呼喚睜眼，安靜且能很好的配合操作，RASS評分為0分，表明鎮(zhèn)靜藥物應用效果滿意。

3.3.5 ICU譫妄評估 根據(jù)《2013 年美國ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南》[6]，采用ICU意識模糊評估法 (Confusion assessment method for the ICU， CAM-ICU)和重癥監(jiān)護譫妄篩查量表(Intensive care delirium screening checklist ，ICDSC)，ICDSC量表中總分≥4分提示存在譫妄。

4 護理

4.1 補充血容量，恢復有效循環(huán)血量 首先建立了3條靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補液，輸注紅細胞懸液、血漿、血小板、冷沉淀等血制品3 000 mL，輸血期間嚴格執(zhí)行“三查十對”，做好輸血護理[7]，嚴防發(fā)生不良反應。每小時準確記錄出入量，監(jiān)測心功能變化，防止肺水腫發(fā)生，建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測，嚴密觀察病情變化。

4.2 改善組織灌注 給予休克體位[8]，即將患者頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°。遵醫(yī)囑使用血管活性藥物(去甲腎上腺素)維持循環(huán)功能穩(wěn)定。

4.3 管道護理 患者術后入我科，管道多，如口腔插管、右頸內(nèi)靜脈置管、右橈動脈置管、腎窩引流管、右股靜脈置管、留置尿管，因此，要保持各種管道的通暢性。首先每班測量口腔插管的氣囊壓及插管深度，保證口腔插管固定良好，按需吸痰，如果痰液粘稠，加強呼吸機的濕化效果或給予霧化，定時翻身、拍背，保持呼吸機管路的通暢，觀察呼吸形態(tài)，遵醫(yī)囑監(jiān)測動脈血氣。觀察各動靜脈置管處有無紅腫、滲液及滲血，敷貼是否完好，是否在有效期范圍內(nèi)，輸液是否通暢以及動脈血壓波形是否正常，改變體位前后進行有創(chuàng)血壓的重新歸零和測量，警惕發(fā)生低血壓。觀察術區(qū)滲血情況及引流管內(nèi)液體的顏色、性狀、量，如果發(fā)現(xiàn)引流量短時間內(nèi)突然增多且轉變?yōu)檠詰⒓赐ㄖt(yī)生進行處理。做好尿道口的清潔和護理，觀察留置尿管內(nèi)尿液的顏色、性狀、量，為CVVH的治療做好依據(jù)。

4.4 預防感染 嚴格執(zhí)行無菌操作，嚴密監(jiān)測體溫，密切觀察術區(qū)滲血情況，遵醫(yī)囑及時準確的應用抗生素，保持床單位清潔、干燥。

4.5 CVVH治療的護理 首先保證CVVH治療管道的通暢；各項操作嚴格無菌技術，預防感染；嚴密觀察生命體征的變化，尤其是血壓和體溫的變化；做好液體管理[9]，遵醫(yī)囑嚴格記錄24 h出入量，保持出入量的平衡；遵醫(yī)囑嚴密監(jiān)測血氣及電解質(zhì)的變化，適時調(diào)整CVVH參數(shù)及用藥；遵醫(yī)囑監(jiān)測出凝血情況，嚴密觀察在血濾過程中患者的各種引流物、大便顏色、傷口滲血等情況，早期發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，及時調(diào)整抗凝劑的用量。

4.6 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護理 首先每日每班對患者的疼痛及鎮(zhèn)靜程度進行評估，如果鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不佳，積極尋找原因，如精神因素(壓力大、悲傷、憂郁)，環(huán)境因素(氣溫、噪音、強光)、身體姿勢(不良姿勢、低氧狀態(tài))；實施鎮(zhèn)靜之前應先給予充分的鎮(zhèn)痛治療，根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不斷調(diào)整劑量；我們在患者的鎮(zhèn)靜過程中實施每日喚醒計劃，即每日早7點中斷鎮(zhèn)靜，評估患者的精神和神經(jīng)狀態(tài)，避免過度鎮(zhèn)靜，使患者的意識水平得以最大的恢復。在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期間要嚴密監(jiān)測及處理不良反應，防止并發(fā)癥的發(fā)生，如呼吸抑制、低血壓、尿潴留。

4.7 心理護理預防ICU綜合征發(fā)生 (1)加強護患溝通：盡可能提供滿意的環(huán)境，向患者做好各項操作的解釋工作，鼓勵患者及時告知自己的主觀感覺。(2)提高患者對疾病的認知能力。用通俗易懂的語言講解有關的醫(yī)學知識，使其懂得進入ICU是為了更好的進行治療和護理。(3)加強非語言溝通：在患者保留口腔插管期間，通過手勢語言、書面、口型與病人溝通，掌握生理、心理動態(tài)，增強患者對外界刺激的反應。(4)鼓勵家屬參與心理護理 由于ICU是全封閉式的管理，我們的探視時間只有每天下午的半小時，但是由于患者是二次手術，病情變化太快，經(jīng)歷了很大的身體及心里的創(chuàng)傷，因此我們特許該患者家屬每日晚八點有半小時探視并親近患者的時間，增加患者的信心，減輕孤獨感和對遺棄和分離的恐懼，給予心理上的支持和安慰。

5 小結

此案例為1例腎癌根治術后并發(fā)多器官功能障礙患者的護理，患者病情發(fā)展迅速，身心受到了巨大的創(chuàng)傷，因此要積極爭取時間。在整個護理的過程中，休克、CVVH以及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護理是關鍵。

MODS病情復雜，發(fā)展迅速，需要積極的搶救和控制，保證患者的生命安全。在維持基本生命體征的同時要做好患者的各項護理工作，積極有效的護理配合是搶救及治療MODS的關鍵，護士應具備扎實的理論基礎，并且能夠通過循證的方法解決臨床實際問題，幫助患者盡可能的恢復。

鄭殿宇.腎部分切除術和腎癌根治術治療T1b期腎癌療效比較的Meta分析[D]:石河子大學，2013.

[2] 錢春榮.工作坊在“護理程序”教學中的應用與評價[J].中國高等醫(yī)學教育,2013(12):59.

[3] Knaus WA，Zimmerman JE，Wagner DP，et al.APACHE-acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system[J] .Crit Care Med，1981,9(8):591-597.

[4] 趙鵬飛.多器官功能障礙綜合征診斷標準及評分系統(tǒng)現(xiàn)狀[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2014,12(8):634.

[5] 陳杰.中文版重癥監(jiān)護疼痛觀察工具在非氣管插管患者中應用的信效度研究[J].中華護理雜志，2015,50(9):1132-1135.

[6] Barr J，F(xiàn)raser GL，Puntillo K，et al.Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit[J].Crit Care Med，2013,41(1):263-306.

[7] 張占香，朱麗萍，馬昱君，等.實施輸血護理環(huán)節(jié)細化管理提高護士輸血質(zhì)量[J].山西職工醫(yī)學院學報，2015,25(4):49-50.

[8] 寧文娟.失血性休克患者的護理體會[J] .實用醫(yī)技雜志，2016,23(2):212.

[9] 王愛華.連續(xù)性血液凈化的護理體會[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2015,32(5):526.

潘世琴(1987-)，女，陜西安康，碩士在讀，護師，研究方向：康復護理

王麗，E-mail：li-wang-1@suda.edu.cn

R473.73

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.06.028

2016-10-16)