CT引導(dǎo)Hook-wire定位在孤立性肺結(jié)節(jié)胸腔鏡治療中的應(yīng)用及護理

陸晨 邱國琴 沈健 鄭屹峰 張建斌

(浙江省湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

CT引導(dǎo)Hook-wire定位在孤立性肺結(jié)節(jié)胸腔鏡治療中的應(yīng)用及護理

陸晨 邱國琴 沈健 鄭屹峰 張建斌

(浙江省湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

目的 研究CT引導(dǎo)Hook-wire定位穿刺在孤立性肺結(jié)節(jié)胸腔鏡手術(shù)前的應(yīng)用及圍手術(shù)期護理措施。方法 回顧性分析我院2009年1月-2016年5月間采用胸腔鏡手術(shù)切除孤立性肺結(jié)節(jié)患者共65例，所有患者胸腔鏡術(shù)前行CT引導(dǎo)Hook-wire定位穿刺，總結(jié)其護理要點。結(jié)果 所有病例均穿刺定位成功，術(shù)后并發(fā)無癥狀性氣胸9例，少量出血6例，經(jīng)積極對癥治療及護理后癥狀緩解；穿刺術(shù)后定位針脫落2例，胸外科手術(shù)醫(yī)師根據(jù)定位鉤絲局部穿刺血腫找到并有效切除病灶。結(jié)論 孤立性肺結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)前行CT引導(dǎo)Hook-wire定位穿刺簡單、安全、有效，穿刺前完善的準(zhǔn)備，穿刺中的密切觀察及有效的護理能有效提高穿刺成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥。

孤立性肺結(jié)節(jié)； 穿刺； 胸腔鏡； 護理

Solitary pulmonary nodule; Puncture; Thoracoscopy; Nursing

孤立性肺結(jié)節(jié)(Solitary pulmonary nodules，SPN)是指直徑≤30 mm的肺實質(zhì)內(nèi)單發(fā)孤立的圓形或類圓形病灶，不伴有肺不張、無淋巴結(jié)腫大或肺內(nèi)其他異常的病變。隨著高分辨率CT的普及應(yīng)用，SPN的發(fā)現(xiàn)率可達到8%～15%,SPN中惡性腫瘤的比率可達到68%[1-2]。近年來電視胸腔鏡手術(shù)(Video-assisted thoracic surgery,VATS)的快速發(fā)展，使得SPN的切除活檢得到廣泛開展，診斷準(zhǔn)確率可達到 100%[3]。但由于病灶直徑較小，部分還位于肺實質(zhì)內(nèi)，肉眼無法發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)或無法直接觸摸到肺結(jié)節(jié)而中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的幾率約為46%[4]；因此，術(shù)前對病灶進行精確定位尤為重要。我院于2009年1月-2016年5月間，VATS術(shù)前應(yīng)用CT引導(dǎo)Hook-wire定位技術(shù)實現(xiàn)小結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確定位，取得了較好的效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者65例，術(shù)前經(jīng)CT證實肺部小結(jié)節(jié)并擬行VATS，所有患者均為單個結(jié)節(jié)共65枚，其中男38例，女27例；年齡38～72歲，平均(57.5±9.2)歲。結(jié)節(jié)位于上葉36枚，中葉或下葉29枚。SPN直徑小于30 mm，平均(15.6±3.8)mm，距壁層胸膜距離約(17.1±5.2)mm。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)SPN位于肺周邊或肺實質(zhì)外1/3區(qū)域。(2)SPN最大徑≤30 mm。(3)胸膜無粘連。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸膜嚴(yán)重粘連，術(shù)中無法很好暴露。(2)實性結(jié)節(jié)最大徑>30 mm。(3)既往有惡性腫瘤病史，同時結(jié)節(jié)數(shù)量≥2個。

1.2 穿刺定位方法 在行VATS術(shù)前行CT引導(dǎo)Hook-wire穿刺定位SPN。根據(jù)病灶部位選擇合適的體位(仰臥或側(cè)臥)，確定最佳穿刺部位、進針角度、深度及路徑。常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺點以2%利多卡因局麻后穿入Hook-wire帶鉤鋼絲定位系統(tǒng)套針(德國Pajunk Medical,20GX100mm)。套針到達胸膜后囑患者屏氣，根據(jù)定位情況穿入病灶，如病灶過小則將套針穿過與結(jié)節(jié)盡可能相近的肺組織。再次進行CT掃描，顯示定位針位于靶點內(nèi)，然后撥出穿刺針，釋放帶鉤鋼絲并回收套針。重復(fù)行CT掃描，確認倒鉤打開、位于結(jié)節(jié)內(nèi)或周圍的肺組織(<5 mm)內(nèi)[6]。最后貼近皮膚剪斷金屬絲，穿刺處皮膚用無菌敷料寬松覆蓋，觀察有無嚴(yán)重并發(fā)癥，平車護送患者至手術(shù)室。

1.3 結(jié)果 本組65例均穿刺定位成功，成功率100%，平均定位操作時間(22.5±8.1) min。其中56例訴定位部位疼痛(86.2%),9例并發(fā)無癥狀性氣胸(13.8%),少量出血6例(9.2%)，未出現(xiàn)血胸、空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。VATS術(shù)中發(fā)現(xiàn)定位針脫落2例(3.1%)，胸外科手術(shù)醫(yī)師根據(jù)定位鉤絲局部穿刺血腫找到病灶，并有效切除病灶，無因無法探及病變而中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)病例。術(shù)后觀察穿刺部位未發(fā)生感染等情況，未發(fā)現(xiàn)定位相關(guān)并發(fā)癥。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 責(zé)任護士術(shù)前全面評估患者狀況，收集資料，了解患者有無高血壓、出血傾向、氣喘、劇烈咳嗽、感染等，有異常及時匯報醫(yī)生；配合醫(yī)師做好必要的術(shù)前檢查，如血常規(guī)、出凝血時間、血型、肝腎功能及心電圖等，排除禁忌證；劇烈咳嗽者給予有效止咳，有強烈恐懼感的患者術(shù)前給予肌內(nèi)注射安定針或哌替啶針；預(yù)先穿刺靜脈留置針，CT室備好氧氣、吸引器、搶救藥品和急救器械。

2.1.2 心理護理 由于患者及家屬對穿刺認識不足，害怕軀體損傷、遺留后遺癥等，普遍存在恐懼、焦慮情緒。因此，責(zé)任護士做術(shù)前宣教時，要根據(jù)患者的不同心理狀態(tài)、文化程度，用和善的態(tài)度、通俗易懂的語言向患者介紹穿刺定位的目的及意義、手術(shù)過程、術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容、可能發(fā)生的并發(fā)癥及解決措施，并向患者強調(diào)穿刺過程中的配合要點。從而使患者認識到這是一種安全、可靠的技術(shù)操作，打消顧慮，消除恐懼心理，以良好的心態(tài)配合穿刺。

2.1.3 呼吸訓(xùn)練 穿刺時需要在平靜呼吸下屏氣時進行，以免在穿刺過程中由于呼吸運動劃破胸膜引起氣胸、血氣胸[7]。因此術(shù)前指導(dǎo)患者進行屏氣訓(xùn)練極其重要。指導(dǎo)患者學(xué)會“吸氣一呼氣一屏氣”，逐步延長屏氣時間至10s以上，且均勻呼吸，每次幅度保持一致，以便配合手術(shù)，在確認患者掌握呼吸方法后進行穿刺。對于咳嗽較劇烈的患者服用鎮(zhèn)咳藥止咳，待癥狀好轉(zhuǎn)后再行穿刺。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 體位安置 根據(jù)病灶部位協(xié)助患者擺放合適體位，充分暴露穿刺部位。主動詢問患者體位是否舒適，給予適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，注意防止墜床發(fā)生。

2.2.2 病情觀察 在穿刺定位過程中，時刻關(guān)注患者的生命體征,密切觀察患者的意識、呼吸、血壓、脈搏的變化并做好記錄；患者因緊張及疼痛可能出現(xiàn)血壓偏高、心率加快，護士應(yīng)主動與患者交談，隨時詢問患者的感覺并及時做好心理疏導(dǎo)；在進針和拔針時囑患者屏氣；一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)胸悶、憋氣加重、面色蒼白甚至意識障礙，立即報告操作醫(yī)生，并配合進行緊急處理。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 妥善轉(zhuǎn)運 因患者術(shù)前Hook-wire定位后需轉(zhuǎn)運至手術(shù)室或返回病房等待手術(shù)，定位針移位或脫落可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果[8]，因此搬動患者時動作輕柔，使用平車轉(zhuǎn)運患者，妥善安置患者體位，指導(dǎo)患者穿刺側(cè)上肢制動，避免咳嗽或胸部劇烈活動。穿刺定位術(shù)后至VATS手術(shù)之間的時間過長也是引起術(shù)后并發(fā)癥的一個重要因素,本組病例均在VATS術(shù)前1 h內(nèi)進行定位穿刺,且穿刺后即轉(zhuǎn)運至手術(shù)室,避免了過長的等待時間及病房至手術(shù)室的二次轉(zhuǎn)運,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.3.2 并發(fā)癥處理 (1)疼痛是最常見的并發(fā)癥，本組56例患者出現(xiàn)定位部位疼痛，疼痛評分1～3分。護士主動了解患者疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，對患者進行心理疏導(dǎo)，分散注意力，協(xié)助患者安置舒適的體位，并立即轉(zhuǎn)運至手術(shù)室,未做特殊處理。(2)氣胸：本組9例患者出現(xiàn)少量氣胸，CT掃描評估肺壓縮小于10%，予吸氧、監(jiān)測生命體征及指氧飽和度情況，本組患者均無明顯胸悶氣急、指氧飽和度下降情況發(fā)生。(3)咯血：本組6例穿刺后出現(xiàn)少量痰中帶血，護士進行耐心解釋，消除患者的緊張情緒，密切觀察咯血量和性狀，必要時給予鎮(zhèn)靜劑及止血藥物。本組患者均為少量痰中帶血，未予特殊處理，無大咯血發(fā)生。(4)血氣胸：血氣胸為穿刺的嚴(yán)重并發(fā)癥，患者常出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難、發(fā)紺、心率加快、脈搏細速、血壓下降等情況。需立即給予吸氧，進行胸腔閉式引流，嚴(yán)密觀察引流液的色、量、性狀及水封瓶的水柱波動情況，保持引流通暢，每小時引流量控制在200 mL以內(nèi)，以免循環(huán)血量驟降引起患者休克。本組無血氣胸發(fā)生。

3 小結(jié)

近年來,VATS技術(shù)突飛猛進的發(fā)展，則為SPN的診斷提供了一個微創(chuàng)、快速、安全、有效的方法。然而，影響VATS成功率的一個重要因素是能否快速、準(zhǔn)確地找到病灶。CT引導(dǎo)下術(shù)前留置Hook-wire針的定位方法應(yīng)用于周圍型 SPN 的胸腔鏡術(shù)前定位，該定位方法簡單、有效、迅速，雖然增加了患者行CT檢查及穿刺的負擔(dān)，但避免了術(shù)中的長時間探查，縮短了手術(shù)時間，減少手術(shù)風(fēng)險，減輕了患者痛苦。

SPN定位穿刺的圍手術(shù)期護理中，需要對患者進行充分的術(shù)前評估，加強心理護理，重視患者的呼吸訓(xùn)練，幫助患者以更好的心理及生理狀態(tài)配合手術(shù)。術(shù)中協(xié)助患者擺放正確體位，密切觀察各項生命體征。術(shù)后注意安全轉(zhuǎn)運，及時發(fā)現(xiàn)并處理氣胸、出血等并發(fā)癥，保證穿刺定位效果。在穿刺進行的同時，配合不同階段的護理干預(yù)，能促進患者更積極地配合治療，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率及患者滿意度。

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浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計劃項目(編號：2014KYA205)

陸晨(1982-)，女，浙江湖州，本科，主管護師，從事臨床護理工作

鄭屹峰，E-mail：zhengyifeng10@163.com

R473.56

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.06.010

2016-11-13)