免疫吸附治療重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡的護(hù)理

鄭 軍，賈冬云，經(jīng) 燕，朱芳芳

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州 225001)

免疫吸附治療重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡的護(hù)理

鄭 軍，賈冬云，經(jīng) 燕，朱芳芳

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州 225001)

總結(jié)15例重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者采用DNA280免疫吸附治療的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為給予積極的心理疏導(dǎo)，做好吸附治療時(shí)護(hù)理及導(dǎo)管維護(hù)，重視病情觀察，預(yù)防及處理各種并發(fā)癥的發(fā)生。15例患者順利完成2～3次免疫吸附治療，治療后臨床癥狀改善,血清抗核抗體和抗雙鏈-DNA抗體均顯著下降,無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡；免疫吸附；護(hù)理

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多器官系統(tǒng)侵襲是SLE的兩個(gè)主要臨床特征[1]。目前臨床多采用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物等抗感染、免疫抑制治療，而這些治療有一定的不良反應(yīng)，臨床效果有限[2]。免疫吸附療法是近年發(fā)展起來的一種血液凈化技術(shù)，通過體外循環(huán)，利用抗原抗體免疫反應(yīng)或物理化學(xué)作用除去血漿中致病因子(自身抗體及免疫復(fù)合物等)，從而達(dá)到凈化血液，緩解病情的目的[3]，具有無副作用，抑制免疫更徹底的特點(diǎn),能使患者平穩(wěn)地度過危重期,最大限度地提供“治療窗口期”[4]。2015年9月至2016年3月，本院風(fēng)濕免疫科對(duì)15例重癥SIE住院患者采用免疫吸附治療，同時(shí)輔以激素及免疫抑制治療，取得較好療效，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例，均為女性；年齡16～66歲，平均(34.87±11.92)歲；病程5～78月，平均(19.2士10.9)月；按SLE診治指南標(biāo)準(zhǔn)[1]診斷為重癥SIE；SLE疾病活動(dòng)指數(shù)(SLE disease activity index，SLEDAI)系統(tǒng)對(duì)病變活動(dòng)進(jìn)行評(píng)分[5]平均(21.60±7.03)分。使用血液灌流器配合單泵體外循環(huán)設(shè)備對(duì)患者進(jìn)行2次或3次免疫吸附治療，同時(shí)輔以激素及免疫抑制治療。

1.2 結(jié)果 13例患者進(jìn)行3次免疫吸附治療,2例患者進(jìn)行2次免疫吸附治療,每次治療過程均順利。免疫吸附治療后,4例患者體溫恢復(fù)正常，4例患者面部紅斑明顯好轉(zhuǎn)，6例患者關(guān)節(jié)疼痛減輕，12例患者的納差和乏力改善;15例吸附治療前尿蛋白(2 +～4 +),治療后尿蛋白(-～2+)；吸附治療2周后血清抗核抗體(ANA)滴度由治療前(467.78±147.00)U/ml下降至(459.70±129.71)U/ml和抗雙鏈DNA抗體(抗ds-DNA)由治療前(227.28±107.86)U/ml下降至(120.35±53.45)U/ml。免疫吸附治療不良反應(yīng):4例患者在上機(jī)治療30 min內(nèi)出現(xiàn)臉紅、心悸、胸悶等不適癥狀，經(jīng)減慢血流速度、短暫吸氧或靜脈推注地塞米松5～10 mg等綜合處理后均緩解；1例患者在上機(jī)治療15 min出現(xiàn)腰背部肌肉抽搐疼痛、出汗,經(jīng)減慢血流速度、吸氧、靜脈推注地塞米松5 mg處理后緩解；2例患者吸附治療后深靜脈置管處滲血,予局部加壓止血30 min后未再出現(xiàn)出血現(xiàn)象。15例患者住院時(shí)間7～13 d，均病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后出院。

2 護(hù) 理

2.1 心理干預(yù) 免疫吸附治療是一項(xiàng)新技術(shù)，在治療過程中，不僅需要進(jìn)行深靜脈穿刺置管，患者的血液還將通過血泵的運(yùn)轉(zhuǎn)進(jìn)入體外循環(huán)，患者易產(chǎn)生緊張、焦慮甚至恐懼的心理[6]。治療前由管床醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士向患者及家屬講解治療的原理及優(yōu)點(diǎn)，將免疫吸附宣教處方等發(fā)給患者及家屬，以文字結(jié)合圖片形象地說明治療的基本過程，并強(qiáng)調(diào)治療中配合及治療后注意事項(xiàng)，消除患者的疑慮，取得患者及家屬的配合。本組15例患者情緒穩(wěn)定，均能配合治療及護(hù)理。

2.2 免疫吸附治療護(hù)理 治療前進(jìn)行DNA280免疫吸附柱的預(yù)沖：正確安裝管道，將吸附柱垂直固定在支架上，其位置相當(dāng)于患者心臟水平，動(dòng)脈端向下，連接動(dòng)、靜脈管道；使用5%葡萄糖注射液500 ml灌注吸附柱和管道，靜置30 min ，靜置期間，每隔10 min用手輕輕拍打并轉(zhuǎn)動(dòng)吸附柱1～2 min；用4 000 ml肝素溶液(0.9%氯化鈉溶液500 ml內(nèi)含肝素20 mg)自上而下對(duì)吸附柱的管道進(jìn)行預(yù)沖，預(yù)沖流量速度為50～100 ml/min，預(yù)沖時(shí)用手輕拍并轉(zhuǎn)動(dòng)吸附柱，直至排盡空氣，可在靜脈端用止血鉗反復(fù)鉗夾，以增大流體阻力，使肝素等滲鹽水在吸附柱內(nèi)分布更均勻，使吸附劑盡量吸濕膨脹；最后用500 ml高濃度肝素溶液(0.9%氯化鈉溶液500 ml內(nèi)含肝素100 mg)閉式循環(huán)15 min以上，使吸附柱充分肝素化。免疫吸附治療采用全身肝素化法，首次肝素劑量為1.0～1.5 mg/kg，在治療前10 min一次性靜脈推注，治療后每30 min追加肝素8～10 mg，吸附治療結(jié)束前30 min停用肝素。治療開始時(shí)血液流量速度從100～150 ml/min逐步增加到200～250 ml/min。DNA280免疫吸附治療結(jié)束時(shí)，采用空氣回血法或0．9%氯化鈉溶液回血法回血。本組患者每次行DNA280免疫吸附治療持續(xù)時(shí)間約2 h，根據(jù)病情間隔1～3 d治療1次，其中13例行3次治療、2例行2次治療，

2.3 導(dǎo)管維護(hù) 免疫吸附治療是在深靜脈穿刺置管基礎(chǔ)上開展，因此，免疫吸附治療過程導(dǎo)管維護(hù)至關(guān)重要，主要包括導(dǎo)管的固定、正確沖封管、預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓。予透明輔料妥善固定導(dǎo)管，3 M膠帶高舉平臺(tái)法做好2次固定；預(yù)防導(dǎo)管阻塞、扭曲、脫落，保證通路通暢，囑患者改變體位時(shí)動(dòng)作宜輕、慢，以免牽扯導(dǎo)管導(dǎo)致穿刺處出血；透明輔料每周更換1～2次，如穿刺部位發(fā)生滲液、滲血、污染時(shí)立即更換；觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚的完整性，注意穿刺部位有無滲血及血腫；免疫吸附治療后先予20 ml注射器抽吸等滲鹽水20 ml脈沖式?jīng)_管，再予高濃度肝素封管液(0.9%氯化鈉溶液肝素液4 ml內(nèi)含肝素100 mg)動(dòng)靜脈導(dǎo)管端各注入與導(dǎo)管容積相等的封管液；操作過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染；導(dǎo)管相關(guān)性血栓是導(dǎo)管外壁及導(dǎo)管內(nèi)壁血凝塊的形成，是導(dǎo)管置管后常見的并發(fā)癥之一，指導(dǎo)患者行踝泵運(yùn)動(dòng)，3組/次，3次/d，并予空氣壓力治療儀治療20～30 min/d、2次/d，同時(shí)，注意觀察雙下肢的皮膚溫度、顏色、有無腫脹、疼痛等，并做好記錄。本組15例患者均進(jìn)行深靜脈置管，其中12例為頸內(nèi)靜脈置管、3例為股靜脈置管，15例患者深靜脈置管均固定妥善，未發(fā)生非計(jì)劃性拔管不良事件，未發(fā)生導(dǎo)管堵塞或?qū)Ч芟嚓P(guān)性血栓，3例頸內(nèi)靜脈置管患者置管后發(fā)現(xiàn)局部有血腫，血腫范圍≤5 cm×6 cm,B超檢查后未特殊處理，血腫1～2 d后消失。

2.4 病情觀察 免疫吸附治療過程中,專職護(hù)士在床旁監(jiān)護(hù)。遵醫(yī)囑予低流量氧氣吸入及心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征、意識(shí)，詢問患者主訴,尤其關(guān)注治療45 min內(nèi)有無臉紅、心悸、胸悶等上機(jī)不適應(yīng)癥狀[7-9]，發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥處理，積極配合醫(yī)生予減慢血流速度、遵醫(yī)囑予靜脈推注地塞米松5～10 mg等；為預(yù)防上機(jī)不適應(yīng)癥狀的出現(xiàn)，治療開始時(shí)血流速度不宜過快，以100～150 ml/min為宜[10]，治療開始30 min內(nèi)每10 min測量血壓1次。本組4例患者在上機(jī)治療30 min內(nèi)出現(xiàn)上機(jī)不適應(yīng)癥狀，經(jīng)對(duì)癥處理后均緩解。

2.5 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 免疫吸附治療過程，因免疫吸附柱、血漿分離裝置及血液通道的生物相容差，會(huì)出現(xiàn)損傷血細(xì)胞，激活補(bǔ)體系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)等，亦可能引起血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，同時(shí)由于患者自身病情和個(gè)體差異等因素的影響，可能會(huì)產(chǎn)生不同的不良反應(yīng)[11-12],最常見的不良反應(yīng)有低血壓、凝血、出血、感染等。

2.5.1 低血壓 低血壓是由于有效循環(huán)不足或血漿膠體滲透壓下降引起，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、出汗等癥狀，血壓明顯下降[13]。責(zé)任護(hù)士預(yù)先指導(dǎo)患者床上使用便器并反復(fù)練習(xí)床上排尿，治療前囑其排空小便及糞便，以防體位改變導(dǎo)致低血壓的發(fā)生；建立靜脈留置針通路，以便治療中發(fā)生低血壓及時(shí)遵醫(yī)囑予擴(kuò)容治療；免疫吸附治療開始時(shí)血流速度不能過快,控制100～150 ml/min 以內(nèi)；如出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，立即將患者處于頭低平臥位，降低流速，并快速補(bǔ)液。本組患者預(yù)防措施落實(shí)到位，未出現(xiàn)低血壓不良反應(yīng)。

2.5.2 變態(tài)反應(yīng) 患者在免疫吸附治療過程中可出現(xiàn)蕁麻疹、潮紅、鼻塞、胸悶、氣促，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難、休克等變態(tài)反應(yīng)[13]。為預(yù)防變態(tài)反應(yīng)，免疫吸附治療前遵醫(yī)囑予靜脈推注地塞米松10 mg，吸附治療開始時(shí)血流速度控制在100～150 ml/min 以內(nèi),若出現(xiàn)上述不適癥狀首先考慮變態(tài)反應(yīng),立即報(bào)告醫(yī)生予抗組胺藥物進(jìn)行對(duì)癥治療。本組1例患者在上機(jī)治療15 min時(shí)出現(xiàn)腰背部肌肉抽搐疼痛、胸悶、出汗等不適,考慮為變態(tài)反應(yīng)，經(jīng)減慢血流速度、靜脈推注地塞米松5 mg等處理后癥狀緩解，順利完成免疫吸附治療。

2.5.3 凝血 預(yù)防凝血是保證順利治療的重要環(huán)節(jié),避免空氣殘留是防止凝血的前提,按要求規(guī)范預(yù)沖至關(guān)重要。吸附治療前完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血常規(guī)等，做好病情評(píng)估；吸附過程，密切觀察吸附柱血液顏色變化，定期給予等滲鹽水沖洗，以便觀察有無顆粒抱團(tuán)現(xiàn)象，及早發(fā)現(xiàn)凝血征兆[14]；密切觀察引血情況，保證血流通暢充足，防止因引血不足而流量過慢導(dǎo)致凝血；注意監(jiān)測靜脈壓力變化,如果靜脈壓力增高提示有凝血現(xiàn)象。本組15例患者治療過程中均未出現(xiàn)凝血不良反應(yīng)。

2.5.4 出血 免疫吸附治療涉及到體外循環(huán)，必須用抗凝劑，大部分治療前及治療中均用肝素抗凝，因此患者易出現(xiàn)出血情況。治療前常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間；治療中每小時(shí)監(jiān)測凝血酶原時(shí)間，根據(jù)數(shù)值監(jiān)控調(diào)整抗凝劑劑量，嚴(yán)密觀察口鼻腔、消化道、穿刺處有無出血現(xiàn)象，尤其注意吸附出現(xiàn)血小板下降現(xiàn)象患者，警惕出血的發(fā)生；治療結(jié)束時(shí)，可用魚精蛋白中和肝素；治療后注意觀察深靜脈置管處有無出血滲血、血腫，做好床邊交接。本組2例患者吸附治療后出現(xiàn)深靜脈置管處滲血,給予局部加壓止血30 min后未再發(fā)生出血現(xiàn)象。

2.5.5 感染 DNA280免疫吸附只能清除循環(huán)系統(tǒng)中存在的抗DNA抗體及其免疫復(fù)合物等，而不能阻止新的抗DNA抗體產(chǎn)生，所以DNA免疫吸附治療后會(huì)仍會(huì)繼續(xù)合并使用免疫抑制劑，故要作好保護(hù)性隔離，預(yù)防繼發(fā)感染的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，執(zhí)行手衛(wèi)生；治療中鋪無菌巾，將連接端口置于無菌巾中；保持深靜脈置管處敷料清潔、干燥，每次吸附治療后予更換敷料，如有滲血或污染時(shí)及時(shí)更換。本組患者均未發(fā)生感染不良反應(yīng)。

3 小 結(jié)

DNA280免疫吸附治療重癥SIE效果較好，但由于治療、患者自身病情和個(gè)體差異等因素，不可避免發(fā)生不良反應(yīng)。做好患者心理護(hù)理，重視吸附治療時(shí)護(hù)理及導(dǎo)管維護(hù)，加強(qiáng)病情觀察，做好低血壓、凝血、出血、感染等并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理，以確?；颊呙庖呶街委煹捻樌麑?shí)施。

[1] 楊岫巖.系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南解讀[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,26(12):942-944．

[2] 王宗謙,楊琦,尹麗.免疫吸附臨床應(yīng)用[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2012,12(6):433-437.

[3] 吳潮清,熊禮佳,賀紅光,等.DNA免疫吸附聯(lián)合藥物治療重度系統(tǒng)性紅斑狼瘡的近期療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2014,21(2):84-87.

[4] Zupancic M,Shah PC,Shah—Khan F.Gemcitabine-associated throm- botic thmmbocytopenic purpura[J].Lancet Oncol,2007,8(7):634-641．

[5] Bombardier C,Gladman DD,Umwitz MB,et a1.Derivation of theSLEDAI.Adisease activity index for lupus patients．The committee on prognosis studies in SLE[J].Arthritis Rheum,1992,35(6)：630-640.

[6] 林育梅,方蘅英.系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人行DNA280免疫吸附治療的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,8(9):2257-2258.

[7] 馬綺文,余旸弢,陳國強(qiáng),等.DNA280免疫吸附治療抗雙鏈DNA抗體陽性的系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的臨床觀察及護(hù)理[J].全科護(hù)理,2011,9(3):212-213.

[8] 郭粉蓮,蔡旭孔,衛(wèi)紅葉.免疫吸附治療重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19(20):2380-2382.

[9] 陳佩玲,謝倫芳.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者床邊DNA免疫吸附治療的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(3):242-244.

[10] 孫娟,馬玲,汪吉平,等.DNA免疫吸附治療特殊情況系統(tǒng)性紅斑狼瘡15例護(hù)理體會(huì)[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,38(5):631-633.

[11] Hwang YGl,Moreland LW.Induction therapy with combination TNF inhibitor and methotrexate in early rheumatojd arthritis[J].Curr Rheumatol Rep,2014,16(5):417-418.

[12] 韓志武,姚國乾,李靖,等．不同免疫吸附方法治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的對(duì)比研究[J]．中國血液凈化，2010，9(7):380-384．

[13] 羅健，徐玉蘭，王培紅,等.風(fēng)濕免疫科臨床護(hù)理思維與實(shí)踐[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014:421-424.

[14] 陳佩玲,謝倫芳,王維利,等.DNA280免疫吸附柱治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的不良反應(yīng)及其應(yīng)對(duì)[J].安徽醫(yī)藥,2012,16(7):1018-1020.

R473.58

B

1671-9875(2017)10-1074-03

鄭軍(1981-)，女，本科，主管護(hù)師.

2017-04-25

賈冬云，江蘇省蘇北人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.016