雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)進(jìn)展型卒中1例患者的急救與護(hù)理

陳金花，姚梅琪，金靜芬

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)進(jìn)展型卒中1例患者的急救與護(hù)理

陳金花，姚梅琪，金靜芬

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

總結(jié)1例雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)進(jìn)展型卒中患者的急救與護(hù)理體會(huì)。護(hù)理要點(diǎn)：確定監(jiān)測(cè)重點(diǎn)，及時(shí)有效處理病情變化；多學(xué)科跨團(tuán)隊(duì)照護(hù)，制定詳細(xì)的診療照護(hù)計(jì)劃并實(shí)施；合理管控血壓、血糖，減少血管損傷；重視超早期的全面康復(fù)，進(jìn)行語言、運(yùn)動(dòng)和心理等多方面的康復(fù)訓(xùn)練?；颊邠尵瘸晒?，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)康復(fù)科治療。

雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)卒中；急救；護(hù)理

延髓內(nèi)側(cè)卒中是一種少見的腦血管疾病，約占所有急性腦卒中的0.5%,而雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)卒中則更為罕見，目前在國(guó)內(nèi)也僅有幾例報(bào)道[1]。延髓調(diào)節(jié)控制機(jī)體的心搏、血壓、呼吸等功能，是機(jī)體的生命中樞，其中局部損害常危及生命。雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)卒中患者病情進(jìn)展快，臨床預(yù)后較差，嚴(yán)重者出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭而死亡，該病的病死率為23.8%[2]。2016年9月，本院神經(jīng)內(nèi)科收治1例 “Y”形雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)進(jìn)展型卒中患者，經(jīng)過跨團(tuán)隊(duì)積極的救治與護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，68歲，因“左側(cè)肢體無力伴口齒不清1 d”入院。1 d前患者出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木無力，伴有口齒不清、頭暈，當(dāng)時(shí)未注意，未就醫(yī)，次日上述癥狀加重，遂來醫(yī)院急診。急診CT顯示鞍區(qū)高密度影，擬“腦梗死、高血壓、糖尿病”收住入院?；颊呒韧小案哐獕?、糖尿病”病史5年余，平時(shí)不規(guī)則服藥。入院時(shí)患者嗜睡，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光靈敏，構(gòu)音障礙，洼田飲水試驗(yàn)4級(jí)，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，主訴有時(shí)胸悶，查心律齊，未聞及雜音，雙肺呼吸音粗，可聞及少許啰音。收住卒中單元后予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、留置胃管、留置導(dǎo)尿,阿司匹林腸溶片200 mg抗血小板聚集,阿托伐他汀鈣片20 mg調(diào)脂穩(wěn)定斑塊,丁苯酞氯化鈉注射液改善神經(jīng)功能,依達(dá)拉奉注射液清除氧自由基,以及護(hù)胃等對(duì)癥治療。入院當(dāng)天下午磁共振檢查結(jié)果顯示：雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)急性梗死灶(DWI序列中特征性的“Y形”高信號(hào)影)。入院第2天4:00護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)肢體肌力下降至2級(jí)，體溫38.7℃,喉部有痰鳴音，血常規(guī)示白細(xì)胞13.1×109/L，血C反應(yīng)蛋白31.1 mg/L，予增加阿加曲班注射液抗凝以及積極抗感染化痰治療。第3天23:00患者出現(xiàn)呼吸淺促，30次/min，吸氧狀態(tài)下SpO2低于90%，右側(cè)肢體肌力1級(jí)，予緊急氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸后患者癥狀緩解。氣管插管后第5天，患者自主呼吸增強(qiáng)，但評(píng)估患者肺部炎癥依舊嚴(yán)重，咳嗽能力弱，予以氣管切開，并逐漸脫離呼吸機(jī)輔助呼吸。氣管切開后第3天患者完全脫離呼吸機(jī)。之后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，意識(shí)清楚，大部分痰液能自行咳出，配合床邊康復(fù)護(hù)理，肌力逐步恢復(fù)到2級(jí)。住院第20天拔除氣切套管，第22天轉(zhuǎn)到康復(fù)科接受系統(tǒng)的康復(fù)治療。

2 護(hù) 理

2.1 及時(shí)有效處理病情變化 由于該患者急性起病，首發(fā)為頭暈和左側(cè)肢體麻木，急診CT顯示鞍區(qū)高密度影，責(zé)任護(hù)士妥善安置患者后，護(hù)理組長(zhǎng)查看患者，發(fā)現(xiàn)患者有構(gòu)音障礙，主訴有時(shí)感胸悶，立即匯報(bào)醫(yī)生，予以心電監(jiān)護(hù)，吸氧，保持呼吸道通暢。護(hù)士長(zhǎng)查看患者并與醫(yī)生及時(shí)溝通，考慮延髓卒中，囑責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律以及氧飽和度等變化，征得患者及家屬理解同意后予以留置胃管，按規(guī)范進(jìn)行鼻飼流食，避免吸入性肺炎。確定護(hù)理觀察重點(diǎn)后，責(zé)任護(hù)士班班交接，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)功能進(jìn)展情況，尤其加強(qiáng)呼吸頻率、節(jié)律及氧飽和度等的監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)翻身扣背，指導(dǎo)患者有效咳嗽，保持患者呼吸道通暢，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鰣?bào)告。入院第2天4:00左右夜班護(hù)士給患者翻身時(shí)發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)肢體肌力下降至2級(jí)，立即報(bào)告值班醫(yī)生，考慮進(jìn)展型卒中，增加阿加曲班注射液靜脈微泵維持抗凝治療,5:00點(diǎn)左右責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者心率增快，呼吸略促，測(cè)體溫38.9℃，急查血常規(guī)示白細(xì)胞13.1×109/L，血C反應(yīng)蛋白31.1 mg/L，血?dú)夥治鼋Y(jié)果在正常參考值范圍,以注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、鹽酸氨溴索、吸入用異丙托溴銨溶液等抗感染化痰治療。入院第3天23：00患者出現(xiàn)呼吸淺促，30次/min，吸氧狀態(tài)下SpO2低于90%，右側(cè)肢體肌力1級(jí)，血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：氧分壓58.2 mmHg，二氧化碳分壓29.9 mmHg，pH 7.456，經(jīng)口吸痰以上癥狀不能緩解，考慮中樞性呼吸衰竭，家屬知情同意后，23:30予緊急氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，患者胸悶氣急癥狀緩解，血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)。

2.2 多學(xué)科跨團(tuán)隊(duì)照護(hù) 患者氣管插管使用人工呼吸機(jī)后，建議轉(zhuǎn)到腦科醫(yī)學(xué)重癥監(jiān)護(hù)室治療，但患者家屬拒絕。為了更好地照護(hù)患者，在科主任的支持下，積極組建多學(xué)科照護(hù)團(tuán)隊(duì)，以積極搶救患者促進(jìn)其早日康復(fù)為目標(biāo)，神經(jīng)內(nèi)科、監(jiān)護(hù)室、呼吸治療科、院感科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科以及康復(fù)科多部門積極合作，充分溝通，制定了詳細(xì)的診療照護(hù)計(jì)劃，包括盡快控制患者肺部感染、預(yù)防院內(nèi)交叉感染、每天呼吸訓(xùn)練、早日脫機(jī)計(jì)劃以及營(yíng)養(yǎng)、心理康復(fù)的支持。監(jiān)護(hù)室醫(yī)生綜合管理患者的各項(xiàng)生命體征支持治療，逐步撤離中深度鎮(zhèn)靜，促進(jìn)自主呼吸；呼吸治療科醫(yī)生每天對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，鼓勵(lì)患者有效咳嗽，訓(xùn)練患者自主呼吸；護(hù)士加強(qiáng)氣道管理，按需吸痰，促使患者盡快脫離呼吸機(jī)；營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，避免營(yíng)養(yǎng)不良；康復(fù)師2次/d床邊協(xié)助患者被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，避免關(guān)節(jié)攣縮等；心理醫(yī)生給予心理疏導(dǎo)和支持，使患者克服害怕心理，配合治療。氣管插管第5天予氣管切開術(shù)，并計(jì)劃逐步撤離呼吸機(jī)輔助通氣。由于接受阿司匹林和氫氯吡格雷雙抗治療，氣管切開第2天下午患者出現(xiàn)切口滲血現(xiàn)象，復(fù)查凝血譜正常,耳鼻喉科醫(yī)生建議減少患者頸部活動(dòng)，翻身時(shí)注意保護(hù)頸部。當(dāng)天20:00患者切口滲血增多，每2 h更換紗布，耳鼻喉科醫(yī)生予紗布填塞止血后好轉(zhuǎn)。次日早上暫停氫氯吡格雷1次，阿司匹林繼續(xù)服用，下午滲血停止后繼續(xù)雙抗治療，以后未再出現(xiàn)滲血。氣管切開第3天患者能完全脫離呼吸機(jī)自主呼吸，意識(shí)清楚，咳嗽能力增強(qiáng)。

2.3 合理管控血壓血糖 高血壓和糖尿病病史是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，研究認(rèn)為這兩項(xiàng)分別與腦卒中患者的病情進(jìn)展和預(yù)后相關(guān)[3]。責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓和血糖，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓1次，血壓過高隨時(shí)復(fù)測(cè)，每天7～8次床邊血糖監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。發(fā)病72 h內(nèi)患者血壓維持在150～180/80～95 mmHg，發(fā)病1周后患者血壓維持在130～140/70～80mmHg。入院后患者血糖17.8 mmol/L，予胰島素皮下注射降血糖治療，及時(shí)鼻飼流食，避免血糖過高和過低，治療后血糖維持在4.9～8.7 mmol/L。

2.4 重視超早期的全面康復(fù)護(hù)理 超早期綜合康復(fù)護(hù)理可減少腦卒中患者的殘疾發(fā)生，縮短病程，能明顯改善腦卒中患者肢體功能和日常生活活動(dòng)能力，降低致殘率[4-5]。做好患者口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、翻身扣背、管道護(hù)理、使用氣墊床和氣壓泵等，預(yù)防墜積性肺炎、尿路感染、壓瘡、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。在康復(fù)師指導(dǎo)下為患者進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理，如肌肉被動(dòng)按摩、良肢位擺放及低頻電刺激等，避免肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)生?；颊呱w征穩(wěn)定后，康復(fù)師每天到床邊給予大關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、口腔感覺刺激訓(xùn)練、口腔運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練、針灸治療等綜合康復(fù)治療措施，并聯(lián)合神經(jīng)心理康復(fù)師進(jìn)行語言和心理等多方面的康復(fù)訓(xùn)練。每天協(xié)助患者床上坐起，從每天坐起10 min，逐步增加時(shí)間直到每天能坐起2～3次，每次1 h。因患者起病后即構(gòu)音障礙，3 d后建立了人工氣道，溝通有障礙，患者常因不能正常表達(dá)而情緒煩躁，護(hù)士、康復(fù)師聯(lián)合心理醫(yī)師耐心開導(dǎo)患者，指導(dǎo)家屬勿在患者面前流露悲傷、緊張情緒；做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，減輕其生理不適感；與患者溝通時(shí)盡量以封閉式問題詢問，方便患者回應(yīng)。住院2周時(shí)患者突然出現(xiàn)煩躁，不配合治療現(xiàn)象，護(hù)士長(zhǎng)和心理醫(yī)師一起與患者溝通后，了解到患者覺得康復(fù)進(jìn)展太慢，對(duì)言語和運(yùn)動(dòng)功能還沒有恢復(fù)正常有疑問。護(hù)士長(zhǎng)立即邀請(qǐng)主治醫(yī)師和康復(fù)師一起向患者講解腦卒中疾病知識(shí)和康復(fù)的過程、診療計(jì)劃和目標(biāo)，患者文化程度本科，理解力較強(qiáng)，2次溝通后情緒趨于平靜，但2 d后患者態(tài)度比較消極，主動(dòng)康復(fù)意識(shí)減弱，再次邀請(qǐng)心理醫(yī)師予以心理疏導(dǎo)，并予以鹽酸舍曲林片改善情緒,邀請(qǐng)患者最喜愛的孫子孫女經(jīng)常陪伴，患者情緒逐漸好轉(zhuǎn)，能積極配合治療護(hù)理及康復(fù)。

3 小 結(jié)

雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)卒中臨床罕見，病情復(fù)雜，護(hù)理上嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能、呼吸及血?dú)夥治龅?，?duì)異常變化及時(shí)處理，加強(qiáng)多學(xué)科跨團(tuán)隊(duì)照護(hù)，積極預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，合理管控患者的血壓、血糖，減少血管損傷，加強(qiáng)早期康復(fù)護(hù)理，促進(jìn)患者的全面康復(fù)。

[1] 張秀麗,張美嬌,刁劍霞,等.雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死二例臨床和影像學(xué)分析[J].中華神經(jīng)科雜志,2013,46(11):748-749.

[2] 常文廣,劉鵬,高珣照.雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死患者臨床特點(diǎn)分析[J].中華老年心腦血管病雜志,2015,17(5):501-502.

[3] 章惠如,王建偉,郭佩宣.從護(hù)理角度解讀《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[J].護(hù)理與康復(fù),2016,15(8):763.

[4] 王黎紅,陳巧明.急性腦梗死患者的早期康復(fù)護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2013,12(6):595-596.

[5] 羅菊珍,楊進(jìn)標(biāo),王延紅,等.早期康復(fù)護(hù)理對(duì)急性腦梗死患者生活質(zhì)量的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17(4):420-421.

陳金花(1975-)，女，本科，碩士在讀，主管護(hù)師.

2016-12-23

金靜芬， 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

R473.74

：B

：1671-9875(2017)09-1014-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.036

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科研計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2016ZHA002