足背拔罐治療后致皮膚壞死創(chuàng)口感染1例的護(hù)理

盧科科，胡宏鴦

(1.浙江省杭州市余杭區(qū)第五人民醫(yī)院，浙江杭州 311100；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 311111)

·個(gè)案護(hù)理·

足背拔罐治療后致皮膚壞死創(chuàng)口感染1例的護(hù)理

盧科科1，胡宏鴦2

(1.浙江省杭州市余杭區(qū)第五人民醫(yī)院，浙江杭州 311100；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 311111)

總結(jié)1例足背拔罐治療后致皮膚壞死創(chuàng)口感染的護(hù)理。采用美鹽、清創(chuàng)膠等自溶清創(chuàng)、機(jī)械清創(chuàng)，清創(chuàng)后予負(fù)壓封閉引流并做好護(hù)理，植皮術(shù)后做好病情觀察及護(hù)理，積極抗感染治療，同時(shí)加強(qiáng)心理干預(yù)和健康宣教。3周后植皮成功，出院換藥1周，創(chuàng)口愈合。

拔罐；機(jī)械損傷；植皮；負(fù)壓封閉引流；護(hù)理

拔罐治療是一種傳統(tǒng)中醫(yī)外治方法，其原理是利用機(jī)械或加熱方法，驅(qū)除罐內(nèi)空氣，利用負(fù)壓吸附皮膚，在局部造成微小皮下淤血、充血，這種小創(chuàng)傷能刺激人體自身功能(如神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等)，從而起到治療作用[1]。拔罐雖然有許多的益處，但使用不當(dāng)也會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥[2]。如在肌肉薄弱處拔罐時(shí)間過(guò)久，負(fù)壓過(guò)大便會(huì)造成機(jī)械損傷。處理不當(dāng)可造成皮膚大面積壞死，繼發(fā)感染，即使感染控制也會(huì)殘留創(chuàng)面，延長(zhǎng)療程，影響功能恢復(fù)。負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)是用VSD材料+半透膜+三通接管+負(fù)壓吸引器進(jìn)行負(fù)壓吸引的技術(shù),在重大毀損創(chuàng)傷、植皮等患者中應(yīng)用廣泛[3-6]。2015年6月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院收治1例右足背部拔罐后致皮膚壞死合并感染的患者，經(jīng)多科合作，清創(chuàng)、VSD、創(chuàng)面植皮、綜合支持治療及護(hù)理后患者創(chuàng)面愈合，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，34歲。2015年5月26日患者右足因拔罐配合小針刀治療后出現(xiàn)右下肢及足背明顯紅腫，足背大面積水皰，表皮呈灰色，皮膚溫度偏高，數(shù)字疼痛評(píng)分法評(píng)分2分，足背動(dòng)脈搏動(dòng)較弱，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，體溫39.6℃，超敏C-反應(yīng)蛋白(CRP)98.7 mg/L，血常規(guī)白細(xì)胞32×109/L，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予全身抗感染治療半月未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂于6月1日就診浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院急診科。查體：生命體征平穩(wěn)，右下肢動(dòng)靜脈彩超提示血管無(wú)病變。右足正斜位X線檢查提示骨質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。查血生化各項(xiàng)指標(biāo)正常，血常規(guī)白細(xì)胞16.5×109/L,CRP 46.8 mg/L。請(qǐng)骨科、感染科會(huì)診予全身抗感染治療，并取足背水皰內(nèi)液體行細(xì)菌培養(yǎng)，局部予凡士林紗布濕敷。6月3日，細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告陰性?；颊邽檫M(jìn)一步治療于6月15日就診浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院造口傷口疑難門(mén)診。局部創(chuàng)口評(píng)估可見(jiàn)患者右足背有一創(chuàng)面大小為12.5 cm×5.3 cm×1 cm,100%黑痂覆蓋，干燥，觸之柔軟有波動(dòng)感，無(wú)異味，周圍皮膚紅腫明顯，局部皮膚溫度高，創(chuàng)口采用數(shù)字疼痛評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，觸碰時(shí)2分，清創(chuàng)時(shí)6分，痂下可見(jiàn)100%黃色創(chuàng)面，12～6點(diǎn)方向有1.0～1.5 cm潛行，行清創(chuàng)處理及分泌物培養(yǎng)，口服克林霉素分散片225 mg控制感染，3/d。6月18日，患者足背分泌物細(xì)菌培養(yǎng)示陰性。清除周緣黑痂時(shí)患者數(shù)字法疼痛評(píng)分為7分。再次請(qǐng)骨科會(huì)診，6月20日收住骨科病房。6月22日在腰麻下行右足清創(chuàng)+VSD術(shù)。清創(chuàng)后創(chuàng)面約15 cm×10 cm，部分肌腱外露，邊緣皮膚部分壞死無(wú)明顯血供。創(chuàng)面放置VSD裝置持續(xù)負(fù)壓吸引，并予哌拉西林他唑坦2.5 g抗感染治療，2次/d。6月29日在全麻下行右大腿取皮術(shù)+右足背清創(chuàng)植皮術(shù)+VSD。2015年7月6日拆包示植皮成功，局部予凡士林紗布換藥出院。7月11日隨訪：患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院換藥1次，傷口已愈合。

2 護(hù) 理

2.1 清創(chuàng)期處理 本例患者右足背創(chuàng)面局部予5%聚維酮碘消毒，用無(wú)菌鑷和剪刀清除黑痂及壞死組織，創(chuàng)口數(shù)字疼痛評(píng)分6分，予1%利多卡因注射液浸濕紗布濕敷創(chuàng)面15 min繼續(xù)清創(chuàng)，根據(jù)患者耐受情況清除部分黑痂，可見(jiàn)100%黃色創(chuàng)面，12～6點(diǎn)方向有1.0～1.5 cm潛行，用等滲鹽水清洗后取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，用美鹽條填塞引流,無(wú)菌紗布覆蓋包扎，換藥1次/d；殘留黑痂用刀片劃“#”號(hào)后用清創(chuàng)膠+5%聚維酮碘紗條覆蓋溶痂，清除黑痂周緣時(shí)患者數(shù)字疼痛評(píng)分7分。清創(chuàng)后創(chuàng)面約15 cm×10 cm，部分肌腱外露，邊緣皮膚部分壞死無(wú)明顯血供。

2.2 控制感染 患者在口服克林霉素分散片時(shí)，指導(dǎo)三餐后半小時(shí)服藥，注意觀察大便顏色，如出現(xiàn)劇烈腹痛、腹瀉等情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，指導(dǎo)清淡飲食，詢問(wèn)有無(wú)克林霉素使用過(guò)敏史，定時(shí)復(fù)查肝腎功能?；颊呤杖牍强坪蟾挠渺o脈滴注哌拉西林他唑坦2.5 g 2/d，藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，按時(shí)給藥，用藥前尋問(wèn)患者有無(wú)青霉素類藥物過(guò)敏史，注意觀察使用過(guò)程中有無(wú)超敏反應(yīng)發(fā)生，及使用后傷側(cè)肢體紅腫消退情況。該患者在使用抗生素抗感染過(guò)程中患肢紅腫逐漸消退，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，植皮區(qū)無(wú)感染發(fā)生。2.3 VSD護(hù)理 徹底清創(chuàng)后放置VSD裝置，接中心負(fù)壓吸引器持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓保持在0.02～0.04 kPa，同時(shí)抬高患肢30°，負(fù)壓瓶的位置低于創(chuàng)面60～100 cm，引流瓶放置于安全位置。密切觀察中心負(fù)壓源有無(wú)異常，各接頭處半透膜粘貼有無(wú)漏氣，引流管內(nèi)液體柱是否流動(dòng)及創(chuàng)面敷料塌陷情況，以確保封閉良好，負(fù)壓引流有效[7]。密切觀察引流管是否通暢，用墊圈等將易壓迫部位墊高、懸空，防止引流管被壓迫或折疊，如果創(chuàng)面下敷料向上隆起，說(shuō)明引流管有堵塞，及時(shí)消毒堵塞處遠(yuǎn)段的引流管,用20 ml 注射器吸取等滲鹽水反復(fù)沖洗、抽吸直至通暢，必要時(shí)更換引流管。每日消毒更換負(fù)壓引流瓶，引流量占引流瓶三分之二時(shí)及時(shí)更換引流瓶。觀察引流液的量、性狀、顏色等，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。一次負(fù)壓密閉引流可維持有效引流5～7 d，一般在7 d后拔出或更換，患者第1次手術(shù)清創(chuàng)后使用VSD 7 d拆除，局部有肉芽組織生長(zhǎng)，當(dāng)日送手術(shù)室植皮后，為促使移植皮與創(chuàng)面的有效貼合，確保移植皮的成活，再次放置VSD裝置，7 d后拆除，患者右足背創(chuàng)口愈合。

2.4 心理護(hù)理 本例患者為青年男性，在家起主要經(jīng)濟(jì)支柱作用，擔(dān)心術(shù)后愈合不佳、植皮不成活、術(shù)后疼痛、感染、壞死反復(fù)加重甚至截肢等情況，怕足部功能受損，不能正常行走。耐心聽(tīng)取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，告知患者配合治療后出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的概率很小，且預(yù)后效果良好，以減輕患者心理負(fù)擔(dān)，保持情緒穩(wěn)定。經(jīng)心理護(hù)理，患者情緒穩(wěn)定，能主動(dòng)配合治療。

2.5 健康宣教 教會(huì)患者預(yù)防及減輕疼痛的技巧，讓其有自我控制的能力，在進(jìn)行有可能會(huì)引起疼痛的處置前預(yù)先告知患者，讓患者有思想準(zhǔn)備[8]；幫助患者擺好舒適姿勢(shì)或體位，使肌肉松弛，減少可能產(chǎn)生疼痛的肌肉阻力。告知患者及家屬，翻身時(shí)不能牽扯、壓迫、折疊引流管，不可按壓VSD敷料，否則，吸附的液體會(huì)被擠壓到周圍皮膚上，導(dǎo)致半透膜粘貼失效。指導(dǎo)患者進(jìn)行足部功能鍛煉，注意循序漸進(jìn)，早期可由家屬協(xié)助做腿部肌肉的被動(dòng)功能鍛煉(用手輕柔揉捏小腿)，促進(jìn)血液循環(huán)，減少并發(fā)癥；拆除負(fù)壓吸引裝置及出院后，加強(qiáng)足部的功能鍛煉，但注意避免勞累。指導(dǎo)患者觀察趾端血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)不適及時(shí)就診。

3 小 結(jié)

足背拔罐治療后致皮膚壞死創(chuàng)口感染須立即行清創(chuàng)處理，清創(chuàng)后予VSD并做好負(fù)壓監(jiān)控以防止管道堵塞，注意觀察引流液的情況；植皮術(shù)后做好植皮區(qū)VSD護(hù)理及病情觀察；遵醫(yī)囑予藥物抗感染，同時(shí)做好患者的心理疏導(dǎo)及健康宣教。

[1] 張衛(wèi)寧.拔罐治療誘發(fā)急性自發(fā)性硬脊膜外血腫一例報(bào)告[J].臨床誤診誤治,2012,25(11):69-70.

[2] 張凌燕.拔罐使用不當(dāng)也能致病[J].中華養(yǎng)生保健,2013(6):35-36.

[3] 趙紅喜.VSD負(fù)壓引流結(jié)合土黃連液沖洗在創(chuàng)面治療中的護(hù)理體會(huì)[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志,2015(5):302-303

[4] 崔文波,魏小華.負(fù)壓封閉引流與常規(guī)敷料加壓包扎對(duì)游離皮片植皮療效的對(duì)比[J].臨床醫(yī)學(xué),2012.32(12):13-15.

[5] 馬麗紅.VSD負(fù)壓引流敷料治療重大毀損傷患者的護(hù)理[J].健康必讀(下旬刊),2011(7):151.

[6] 董菁.VSD負(fù)壓引流技術(shù)在深度燒傷創(chuàng)面修復(fù)中的護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容(中旬刊),2013(10):191-192.

[7] 陳潤(rùn)芳,蕭佩多,王麗嫦,等.面積與負(fù)壓值對(duì)急性創(chuàng)傷傷口封閉式負(fù)壓引流術(shù)效果的影響[J].護(hù)理研究,2013,12(27):4141-4142.

[8] 周娟,王長(zhǎng)青.康復(fù)信息指導(dǎo)在手外傷患者護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2014,11(8):155-156.

盧科科(1982-),女,本科,主管護(hù)師.

2016-12-26

R473.6

：B

：1671-9875(2017)09-1012-02

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.035