詹冰清，王元姣 ，沈桂琴

(1.湖州師范學院，浙江湖州 313000；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014；3.浙江省湖州市第一人民醫(yī)院，浙江湖州 313000)

·綜 述·

間歇性導尿的護理研究新進展

詹冰清1，王元姣2，沈桂琴3

(1.湖州師范學院，浙江湖州 313000；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014；3.浙江省湖州市第一人民醫(yī)院，浙江湖州 313000)

導尿；神經(jīng)源性膀胱；尿路感染；膀胱管理

間歇性導尿(intermittent catheterization，IC)是指不將導尿管留置于膀胱內(nèi)，僅在需要時插入膀胱，排空后即拔除。適用于前列腺增生、產(chǎn)后尿潴留、膀胱內(nèi)梗阻以及脊髓損傷、多發(fā)性硬化、脊柱腫瘤等導致神經(jīng)源性膀胱的患者。采用IC方法可使膀胱間歇性擴張和收縮，有利于保持膀胱容量、促進膀胱功能的恢復。IC被國際尿控協(xié)會推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法[1-2]?，F(xiàn)將IC相關護理研究新進展綜述如下。

1 概 述

IC可分為無菌間歇性導尿(sterile intermittent catheterization，SIC)[3]和清潔間歇性導尿(clean intermittent catheterization，CIC)[4]。用無菌技術實施的IC稱為SIC，與傳統(tǒng)留置導尿相比，采用SIC具有帶管時間短、尿液潴留少、膀胱內(nèi)壓低等優(yōu)點，同時能降低尿路感染的發(fā)生率[5]。神經(jīng)源性膀胱護理指南推薦：脊髓損傷患者待全身情況穩(wěn)定后即可施行SIC，建議在醫(yī)院內(nèi)實施。楊榮菊等[4]認為，SIC是治療脊髓損傷后排尿障礙患者的首選方法，且操作簡單易學，患者及家屬易掌握。在清潔條件下定時將導尿管經(jīng)尿道插入膀胱，規(guī)律排空尿液的方法稱為CIC。清潔的定義是所用的導尿物品清潔干凈，會陰部及尿道口用清水清洗干凈，無需消毒。CIC包括自我CIC和他人協(xié)助CIC。神經(jīng)源性膀胱護理指南[1]推薦由患者或家屬進行CIC操作，插管前使用肥皂或洗手液洗凈雙手即可。陳碧珠等[6]研究發(fā)現(xiàn)，分別實施SIC和CIC的兩組患者殘余尿量、膀胱功能積分、泌尿系統(tǒng)感染率等指標比較差異無統(tǒng)計學意義，平均住院時間和住院費用CIC組較SIC組少。鄧水娟等[7]指導30例神經(jīng)源性膀胱患者利用導尿管包裝使自己雙手不直接觸碰導尿管的情況下進行自我CIC，這種無接觸式自我CIC術不僅更便于患者學習，而且能在一定程度上節(jié)省醫(yī)療費用、簡化操作流程，同時降低尿路感染發(fā)生率，有利于患者更好地實施自我膀胱管理。

2 IC的護理策略

2.1 評估

2.1.1 自我CIC的手功能測試(Pencil and Paper Test) Pencil and Paper Test是借助鉛筆(長度20 cm，一端帶0.5 cm直徑的平面)和紙模擬自我CIC以評估患者實施自我CIC能力的工具。測試內(nèi)容包括進行自我CIC所必需的認知功能和拾筆插入耳孔、握筆保持垂直懸空(男性)或兩腿間拾筆(女性)、折紙撕紙等3項肢體動作，每項動作不能完成為0分，部分完成為1分，能夠完成但困難為3分，能輕松完成為5分，滿分15分，≥9分患者可以在醫(yī)護人員或家屬的幫助下進行自我CIC，<9分患者則由醫(yī)護人員進行IC。Pencil and Paper Test信度系數(shù)Cronbach’sα=0.88[8]。目前國內(nèi)尚未見此測試方法相關研究的文章。

2.1.2 自我CIC困難調(diào)查問卷(Intermittent Catheterization Difficulty Questionnaire，ICDQ) ICDQ通過測評導管插入和拔出、疼痛、肢體痙攣、尿道括約肌痙攣、尿道出血等13個問題來量化患者執(zhí)行自我CIC時的困難程度。評估每個問題發(fā)生頻率，不發(fā)生為0分，偶爾發(fā)生為1分，經(jīng)常發(fā)生為2分，總會發(fā)生為3分；評估嚴重程度,不嚴重為0分，輕度嚴重為1分，中度嚴重為2分，重度嚴重為3分。分數(shù)之和為評價患者執(zhí)行自我CIC時困難程度的總分，分數(shù)越高困難程度越高，反之則困難程度越低。法國Guinet-Lacoste 等[9]應用ICDQ優(yōu)化導尿步驟或更改導尿管(包括直徑、長度、材質(zhì)等)，使患者更好地進行自我CIC。該量表信度系數(shù)Cronbach’sα=0.88，信度良好。目前國內(nèi)尚未見此量表相關研究的文章。

2.2 飲水計劃 神經(jīng)源性膀胱護理指南指出醫(yī)護人員應教會患者按計劃飲水，24 h內(nèi)均衡地攝入水分，每日飲水量控制在1 500～2 000 ml。張俊霞等[10]研究發(fā)現(xiàn)，飲水計劃能使患者膀胱定時充盈，節(jié)律性地增加膀胱容量，促進膀胱功能的恢復，促使排尿儲尿反射的重新建立，是患者進行IC前的準備工作及進行IC期間必須遵從的原則。在實際生活中，由于患者的飲水飲食習慣、輸液情況、尿液生成速度不同，導致定時導出的尿量有時難以控制在理想范圍[11]。歐小梅[12]提出患者入液量包括所有的流質(zhì)，如粥、湯、果汁等，不飲利尿飲品，根據(jù)患者出汗情況、輸液及進食食物量相應地增減飲水量。朱世瓊等[13]、唐芳等[14]研究顯示，實施個性化飲水計劃可顯著提高IC患者飲水計劃的依從性以及膀胱功能康復效果，同時降低尿路感染的發(fā)生率。

2.3 導尿時間和頻次的選擇 神經(jīng)源性膀胱護理指南推薦在患者病情基本穩(wěn)定、無需大量輸液、飲水規(guī)律、無尿路感染的情況下，一般于神經(jīng)源性膀胱早期(發(fā)病第8～35 天)開始IC。IC間隔時間和頻次的選擇可依據(jù)患者自身感覺、膀胱容量、殘余尿量、安全容量等，一般每日導尿次數(shù)不超過6次；隨著殘余尿量的減少可逐步延長導尿間隔時間。吳紅琴等[15]根據(jù)殘余尿量調(diào)整導尿次數(shù)，殘余尿量>300 ml，每日導尿5次，殘余尿量200～300 ml，每日導尿4次，殘余尿量150～200 ml，每日導尿3次，殘余尿量100～149 ml，每日導尿1～2次，殘余尿量<100 ml，停止導尿。多項研究[16-18]認為，判斷每日實施IC時間點的標準是：按照制定的排尿時間點進行IC；每次排出的尿量需小于等于自身膀胱的安全容量(安全容量是通過為患者做膀胱容量測定獲得的，一般為400～500 ml)。隨著膀胱容量的增加，膀胱內(nèi)壓力始終保持低水平，即使達到最大膀胱容量時，壓力仍不升高(灌注量>500 ml，而壓力<40 cmH2O時患者無尿意及漏尿)是為低壓大膀胱(尿潴留)；隨著膀胱容量的增加，膀胱內(nèi)壓明顯升高(灌注量<300 ml，而壓力<或等于40 cmH2O時患者出現(xiàn)漏尿)則為高壓小膀胱(尿失禁)[19]。韋汶伽[20]通過簡易膀胱測壓技術確定患者膀胱安全容量和神經(jīng)源性膀胱類型，依據(jù)膀胱安全容量和類型定IC時間和頻次，大膀胱導尿時間點以連續(xù)觀察2～3 d膀胱儲尿達500 ml的時間點即為導尿時間點；小膀胱留置導尿2～3 d后開始IC,觀察2～3 d膀胱儲尿達安全容量的時間點即為導尿時間點，每次導尿前先練習自行排尿；正常膀胱容量的患者，膀胱內(nèi)儲尿達300～500 ml時導尿。張玲芝等[21]對比殘余尿量法和膀胱尿量法來判斷IC時間，結果顯示，膀胱尿量法更有利于改善膀胱功能，提高生存質(zhì)量，但其適用性還有待進一步研究。Bolinger等[22]對44例患者進行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)僅有40.9%的患者依照醫(yī)生制定的導尿時間表進行IC，而定位困難和靈活度受限是影響患者(尤其是多發(fā)性硬化癥患者)自我CIC依從性最常見的問題。Afsar等[23]通過研究發(fā)現(xiàn)，泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生情況、生活環(huán)境、生活方式等多方面因素均影響患者堅持CIC，而長期隨訪和健康宣教則能有效降低泌尿系并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者實施自我CIC的依從性，從而改善患者生活質(zhì)量。

2.4 導尿管的選擇 神經(jīng)源性膀胱護理指南指出，用于IC的理想導尿管應滿足以下條件：無菌，當條件限制或需要重復消毒時可進行抗菌液浸泡、水中煮沸、放紙袋中微波消毒的非親水性涂層的導尿管；生物相容性好；柔軟易彎曲；由高保形性材料制成；無創(chuàng)傷；即取即用。目前常用的導尿管有無涂層導尿管、涂層導尿管和密閉導管系統(tǒng)[3]。研究[24-25]發(fā)現(xiàn)，在IC中使用親水涂層導尿管能有效降低泌尿系感染率和其他尿路并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 并發(fā)癥預防及護理

2.5.1 尿路感染 張建梅等[26]對20例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱CIC且無尿路感染患者隔天上午使用等滲鹽水500 ml改良膀胱沖洗1次，治療4周、6周后膀胱沖洗組尿路感染率低于未實施膀胱沖洗組。但不能將膀胱沖洗作為護理的常規(guī)手段[27]，因膀胱沖洗破壞了封閉的引流系統(tǒng)，若不能確保持續(xù)沖洗過程中的無菌狀態(tài)，可能成為細菌侵入膀胱尿道的途徑，造成尿路感染[28]。黃學英等[29]對59例患者實施更換臥位導尿，在自主排尿后(殘余尿量超過250 ml)，插入導尿管見尿后，叩擊恥骨上至尿液引流60～100 ml，夾閉導尿管，更換為左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，叩擊骶尾部右側(cè)或左側(cè)臀部，開放導尿管再引流尿液60～100 ml，夾閉導尿管，再次更換為側(cè)臥位并叩擊，將尿液引流徹底，結果有效降低了尿路感染的發(fā)生率。

2.5.2 尿路損傷及出血 Spinu等[30]推薦使用親水性導尿管，認為能降低導尿時的疼痛及頻繁導尿?qū)е碌哪虻莱鲅岣呋颊叩纳顫M意度。樊帆[31]研究指出，患者尿路較為狹窄時，應為患者選擇合適型號和材質(zhì)的導尿管，每天IC次數(shù)≤6次，操作過程中使用水溶性潤滑液，動作輕柔，遇到阻力避免強行插入，如發(fā)生尿道損傷或假道形成，通常通過留置導尿管(6周左右)可愈合。

2.5.3 泌尿系結石 IC患者泌尿系結石的預防及護理措施是早期活動，經(jīng)常更換體位；限制飲食中的鈣含量以防結石形成；治療性站立和步行可減少骨鈣丟失，減少鈣從泌尿系統(tǒng)的排泄；在無禁忌的情況下多飲水；保證每天尿量>1 500 ml[31]。

2.6 健康教育

2.6.1 健康教育的需求分析 鄧水娟等[32]對59例神經(jīng)源性膀胱患者的CIC健康教育需求進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者缺乏自我膀胱管理意識，對CIC相關知識需求較為強烈,其中對飲食指導、并發(fā)癥的觀察及預防、目前自身膀胱情況最為強烈。

2.6.2 健康教育的方法

2.6.2.1 導尿評估單法 劉翠青等[33]制訂的導尿評估單，為責任護士提供了一個清晰的健康教育指引。首先為患者和照顧者提供CIC圖文并茂的小冊子、飲水計劃及操作所需物品，讓患者和照顧者對CIC有一個初步認識，再由責任護士進行知識宣教，最后由護士進行10次CIC操作示范。導尿評估單不僅能規(guī)范臨床護士宣教內(nèi)容及操作流程，而且能幫助臨床護士準確、全面評估患者/照顧者對CIC相關知識及操作流程的掌握程度。

2.6.2.2 專業(yè)技能指導表法 張燕等[34]依據(jù)護理程序式健康教育模式自制個性化IC用專業(yè)技能指導表，包括SIC方法、自我膀胱管理方法、膀胱再訓練方法、并發(fā)癥的觀察及預防和疾病相關知識等，指導護士進行健康教育工作，提高了健康教育效果及患者與家屬的滿意度。

2.6.2.3 健康教育路徑表法 王桂榮等[35]制訂了以護士指導為向?qū)Ш突颊邊⑴c為目的的健康教育路徑表，按照對患者進行健康教育的時間表和計劃表，使護士有預見性、有計劃地對患者及其家屬實施健康教育。入院第1～2天進行IC前評估及講解，入院第3～5天通過觀看生殖器解剖圖譜及IC視頻進一步了解IC，入院第6～8天指導患者及家屬掌握插管操作技能，入院第9～10天評價患者及家屬對IC的接受認識程度、判斷能力和操作技能準確度，并及時給予糾正，出院當天解答患者及家屬的疑問，告知每2～4周復查小便1次，若尿液混濁、沉淀物較多及其他不適時及時就診。路徑化健康教育具有可操作性強、目的性強等特點，可提高患者參與的積極性和依從性。

2.6.2.4 授權教育法 葛秋華等[36]對45例神經(jīng)源性膀胱IC患者采取“工作坊”的形式進行授權教育，按照明確問題、表達感情、設立目標、制訂計劃及評價結果5個步驟進行健康宣教，首先鼓勵患者表達自己對IC和膀胱訓練的感受，在互動中分享各自的解決方法，然后由研究組中的專家點評利弊，找出存在的問題，對共性問題采取集體授課、觀看錄像、知識競賽等方式予以解答，對個性化問題則給予針對性輔導，以幫助患者提高IC自我管理知識及技能，讓患者在互動中不斷探索掌握IC相關知識，并主動做出相應行為學改變。研究發(fā)現(xiàn)，授權教育能進一步促進脊髓損傷伴神經(jīng)源性膀胱患者掌握IC的操作要點，有助于加速患者膀胱功能恢復，減少尿路結石及尿路感染等發(fā)生率。

2.6.2.5 行動學習法 丁慧研究團隊[37]和不艾吉爾·艾力研究團隊[38]均對自我CIC患者實施由結構化的知識、問題、反思及落實四大核心要素密切聯(lián)系組成的行動學習法干預，首先由研究團隊成員采取隨機教育與示范性教育方式，逐級深入地講解疾病和IC相關知識，再針對患者的問題進行解答，然后對IC過程中出現(xiàn)的問題進行分析和處理，最后幫助患者及家屬掌握自我CIC術操作規(guī)范。研究發(fā)現(xiàn)，行動學習法能提高患者的自我導尿符合率、日常生活活動能力和生活滿意度。

2.6.2.6 仿真模擬訓練法 Silva等[39]利用仿真模型對IC患者進行自我CIC模擬訓練，研究組成員提前1 d將IC流程圖發(fā)給患者，囑其熟記。訓練時首先由研究組成員利用仿真模具進行規(guī)范化IC教學指導，然后患者進行模擬操作，操作不當時立即指出并糾正，研究結果顯示，仿真模擬訓練提高了患者執(zhí)行自我CIC的準確性和規(guī)范性，提高了患者及照顧者的自信心。

2.6.2.7 家屬健康教育法 江碧珠等[40]著重對家屬進行健康教育和IC指導，研究發(fā)現(xiàn)，家屬的陪伴以及勸導不僅能夠幫助患者順利完成導尿，還可在護士的指導下進行相關的護理，從而有效防止患者泌尿系統(tǒng)感染以及相關并發(fā)癥的發(fā)生。

3 結 語

IC是神經(jīng)源性膀胱患者進行膀胱管理的最佳方法，國內(nèi)外的研究均證實IC能夠降低尿路感染的發(fā)生率，降低醫(yī)療成本，提高患者日常生活活動能力，對回歸家庭和社會具有非常重要的意義。我國在自我CIC能力評估和依從性方面的研究尚不足，在今后的研究過程中，既要借鑒國外的先進經(jīng)驗，也要根據(jù)我國國情、傳統(tǒng)文化、家庭狀況及需求，引進適合IC能力的評價工具并在實踐中修改完善，不斷強化患者的自我CIC的管理意識，為進一步提高患者實施自我CIC的準確率和依從性，促進膀胱功能的恢復，提高日常生活活動能力和生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。

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詹冰清(1993-)，女，本科，碩士在讀，護師.

2017-05-23

王元姣，浙江省人民醫(yī)院

R472.9+2

：A

：1671-9875(2017)09-0935-05

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.005