經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入治療重度肺動(dòng)脈瓣反流7例的護(hù)理

蘭富霞，王雅莉，劉雪慧

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川成都610041）

經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入治療重度肺動(dòng)脈瓣反流7例的護(hù)理

蘭富霞，王雅莉，劉雪慧

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川成都610041）

總結(jié)7例經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入治療重度肺動(dòng)脈瓣反流患者的護(hù)理體會(huì)。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前制定全面應(yīng)急預(yù)案，術(shù)后密切觀察病情變化，特別警惕患者體溫變化，關(guān)注電解質(zhì)和尿量情況，同時(shí)做好留置管路、穿刺部位及抗凝用藥的觀察與護(hù)理，積極預(yù)防心包填塞、感染及出血等并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理。7例患者手術(shù)均成功，術(shù)后3例患者出現(xiàn)發(fā)熱，1例患者發(fā)生心律失常，經(jīng)對(duì)癥治療及護(hù)理后好轉(zhuǎn)，術(shù)后隨訪效果滿意。

肺動(dòng)脈瓣反流；經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入術(shù)；護(hù)理

重度肺動(dòng)脈瓣反流常見(jiàn)于法洛四聯(lián)癥等復(fù)雜先天性心臟病外科糾治術(shù)后，長(zhǎng)時(shí)間可導(dǎo)致右心功能衰竭或心臟猝死等[1]。對(duì)于該類患者，外科再次開(kāi)胸?fù)Q瓣的創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，而經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入術(shù)（percutaneous pulmonary valve implantation，PPVI）不需開(kāi)胸，只需穿刺外周血管，經(jīng)特制的導(dǎo)管植入新的肺動(dòng)脈瓣，創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小、恢復(fù)快，患者術(shù)后第3天即可下床。2014年10月至2015年10月，本院心內(nèi)科成功實(shí)施了7例PPVI，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組7例，皆為女性，年齡17～35歲，平均25歲，均為先天性心臟病行外科手術(shù)后，法洛四聯(lián)癥矯正術(shù)后5年2例、法洛四聯(lián)癥矯正術(shù)后14年1例、法洛三聯(lián)癥矯正術(shù)后5年1例、法洛四聯(lián)癥矯正術(shù)后18年1例、先天性心臟病肺動(dòng)脈瓣狹窄擴(kuò)張術(shù)后21年1例、右室雙出口矯正術(shù)后4年1例，并發(fā)肺動(dòng)脈瓣重度反流，伴不同程度心悸、活動(dòng)后氣促，右心擴(kuò)大等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因考慮再次外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，而收入本科室行PPVI。

1.2 手術(shù)方法7例患者均行全身麻醉，消毒、鋪巾后，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入動(dòng)脈鞘管，再穿刺雙側(cè)股靜脈，經(jīng)右股靜脈置入22F鞘管，經(jīng)左股靜脈置入6F鞘管；經(jīng)頸靜脈穿刺，經(jīng)心導(dǎo)管造影、球囊測(cè)量、冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估后，經(jīng)右側(cè)股靜脈行肺動(dòng)脈瓣植入，再經(jīng)造影及超聲評(píng)估，冠狀動(dòng)脈通暢，瓣膜位置及功能良好，拔除雙側(cè)鞘管，壓迫止血，縫合包扎創(chuàng)口，拔出氣管插管，送監(jiān)護(hù)室。

1.3 結(jié)果7例患者手術(shù)均成功，術(shù)后3例患者出現(xiàn)發(fā)熱，1例發(fā)生心律失常。術(shù)后隨訪，瓣膜支架位置合適、固定良好，無(wú)瓣膜反流及瓣周漏，未聽(tīng)及心臟雜音，患者癥狀改善、活動(dòng)耐量提高，隨訪效果滿意。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理多數(shù)患者對(duì)PPVI了解甚少，容易情緒緊張，醫(yī)護(hù)人員仔細(xì)評(píng)估患者心理狀態(tài)，向患者介紹手術(shù)注意事項(xiàng)，用心解答患者的問(wèn)題，予以心理安慰。本組4例患者情緒緊張不能入睡，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員溝通交流后情況緩解。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前3 d指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便。協(xié)助完成各項(xiàng)常規(guī)檢查。術(shù)前24 h備皮，術(shù)前1 d遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素，囑患者術(shù)前12 h禁食、8 h禁飲。

2.1.3 制定全面應(yīng)急預(yù)案PPVI術(shù)中可能有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如冠狀動(dòng)脈壓迫、肺動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈穿孔等[2]。術(shù)前制定全面的應(yīng)急預(yù)案，包括外科手術(shù)，備齊各項(xiàng)急救藥品和物品，如除顫儀、體外循環(huán)儀及主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵等，并確保功能良好。同時(shí)制定PPVI規(guī)范化臨床護(hù)理流程，落實(shí)護(hù)理指導(dǎo)小組和責(zé)任護(hù)士的工作制度。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切監(jiān)測(cè)生命體征術(shù)后心電監(jiān)護(hù)48 h，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化。PPVI術(shù)后發(fā)熱主要與手術(shù)中受涼、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后飲水過(guò)少有關(guān)[3]，因此術(shù)后給予適當(dāng)補(bǔ)液，并鼓勵(lì)患者多飲水。如患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，同時(shí)發(fā)現(xiàn)新的心臟雜音，白細(xì)胞增高，應(yīng)警惕術(shù)后并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助早期診斷及時(shí)治療。本組3例患者術(shù)后出現(xiàn)體溫異常，予以物理降溫、抗感染及補(bǔ)液等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

2.2.2 心腎功能監(jiān)測(cè)尿量直接反映腎功能的好壞，也是衡量心功能的重要指標(biāo)。PPVI術(shù)中常規(guī)使用造影劑，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的腎功能及尿量，術(shù)后尿量應(yīng)保持在1～2 ml/（kg·h）為宜，術(shù)后及時(shí)補(bǔ)液及鼓勵(lì)患者飲水，以加速造影劑的排泄，同時(shí)注意維持水、電解質(zhì)平衡，術(shù)后血鉀濃度維持在4～5 mmol/L[4]，預(yù)防因電解質(zhì)紊亂而引起的心律失常。本組1例患者在術(shù)后主訴心慌不適，心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)室性期前收縮，急查患者血鉀濃度為3.22 mmol/L，予以口服和靜脈補(bǔ)鉀后緩解。

2.2.3 留置管路的觀察與護(hù)理PPVI術(shù)后留置管路較多，如動(dòng)脈置管、深靜脈置管及導(dǎo)尿管等，護(hù)士務(wù)必做好各管路的清理，正確標(biāo)示并妥善固定，每班加強(qiáng)交班，尤其是對(duì)進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的動(dòng)脈置管，更要加強(qiáng)巡視接頭的緊密程度，因目前使用的動(dòng)脈置管管路的接口無(wú)螺紋可旋緊，為保持動(dòng)脈管路的通暢，每小時(shí)進(jìn)行加壓注射沖管，會(huì)在接口的非患者端形成反作用力，容易造成動(dòng)脈置管管路接口處松脫引起大出血，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可引起嚴(yán)重不良后果，所以在患者生命體征穩(wěn)定后盡早拔除動(dòng)脈置管、深靜脈置管及導(dǎo)尿管，減少發(fā)生感染的機(jī)會(huì)。本組7例患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，術(shù)后24 h拔除動(dòng)脈置管，48 h拔除導(dǎo)尿管，72 h后拔除深靜脈置管，無(wú)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.4 雙側(cè)腹股溝穿刺處護(hù)理雙側(cè)腹股溝穿刺處予以1 kg沙袋壓迫，確保壓迫穩(wěn)妥，股靜脈穿刺側(cè)肢體制動(dòng)4～6 h，股動(dòng)脈穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6～8 h。觀察穿刺處皮膚有無(wú)紅腫、滲血、血腫及分泌物，如有異常情況及時(shí)消毒更換敷料，重新包扎止血，術(shù)后常規(guī)24 h換藥1次[5]。本組患者術(shù)后穿刺處未見(jiàn)大出血及發(fā)生皮下血腫、感染等，均于術(shù)后24 h換藥1次。

2.2.5 抗凝用藥的觀察PPVI術(shù)后使用抗凝藥物如低分子肝素鈉、阿司匹林等。密切觀察患者有無(wú)出血傾向，如有無(wú)穿刺處滲血、皮下黏膜出血點(diǎn)、血尿及牙齦出血等，定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整用量。本組患者術(shù)后使用抗凝藥物均未發(fā)生出血相關(guān)并發(fā)癥。

2.2.6 心包填塞的預(yù)防護(hù)理PPVI術(shù)后易并發(fā)心臟壓塞，若患者出現(xiàn)心慌、胸悶、心率增快、血壓下降等癥狀，盡快通過(guò)體格檢查和床旁超聲心動(dòng)圖明確診斷，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行心包引流穿刺，預(yù)防心包填塞導(dǎo)致的休克發(fā)生。本組患者術(shù)后均未發(fā)生心包填塞、休克等并發(fā)癥。

3 小結(jié)

嚴(yán)重肺動(dòng)脈瓣反流如若開(kāi)胸?fù)Q肺動(dòng)脈瓣，創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，采用PPVI是比較合理的治療方案。PPVI術(shù)前制定全面應(yīng)急預(yù)案，術(shù)后密切觀察病情變化，特別警惕患者體溫變化，及時(shí)補(bǔ)液，關(guān)注電解質(zhì)和尿量情況，預(yù)防心律失常，加強(qiáng)對(duì)留置管路、穿刺部位護(hù)理及抗凝用藥的觀察等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。

[1]潘文志，周達(dá)新，葛均波.經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置入術(shù)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2013，5（6）：19-22.

[2]周達(dá)新，潘文志，管麗華，等.經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置入二例報(bào)道[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2013，21（5）：332-333.

[3]王俊平，李文清.先天性心臟病介入治療術(shù)后發(fā)熱原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（18）：91-92.

[4]胡蘭，吳錫龍.178例心臟瓣膜置換病人的圍手術(shù)期護(hù)理[J].貴州醫(yī)藥，2009，33（4）：378-379.

[5]王雅莉，王倩，古麗丹，等.對(duì)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)后患者監(jiān)護(hù)室的臨床護(hù)理[J].華西醫(yī)學(xué)，2015，30（1）：108-111.

R473.6

B

1671-9875（2017）02-0142-02

蘭富霞（1989-），女，本科，護(hù)師.

2016-09-08

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.012