呼吸科重癥監(jiān)護室患者住院心理體驗質(zhì)性研究

陳華英，歐盡南，聶 娜，付 敏，梁 蓉

（中南大學湘雅二醫(yī)院，湖南 長沙410011）

呼吸科重癥監(jiān)護室患者住院心理體驗質(zhì)性研究

陳華英，歐盡南，聶 娜，付 敏，梁 蓉

（中南大學湘雅二醫(yī)院，湖南 長沙410011）

目的探討呼吸科重癥監(jiān)護室（RICU）患者住院心理真實體驗，為推廣個性化整體護理模式、進而提高護理質(zhì)量提供依據(jù)。方法采用現(xiàn)象學研究方法，對6例入住RICU患者進行半結(jié)構(gòu)式深度訪談，應用Colaizzi現(xiàn)象學七步分析法分析材料。結(jié)果通過訪談歸納出6個主題即：絕望感、恐懼感、焦慮感、安全感指數(shù)低、睡眠障礙、個人隱私受損。結(jié)論入住RICU患者存在復雜的心理體驗，其中絕望感、恐懼感和睡眠障礙是其較特殊的心理體驗。

RICU患者；住院體驗；質(zhì)性研究

呼吸科重癥監(jiān)護室 （respiratory infensive care unit,RICU）是特殊護理單元，主要收治各種危重癥呼吸系統(tǒng)疾病患者?；颊叩奶攸c是病情重且復雜，治療時間長、治療效果不顯著以及死亡風險高。由此給患者心理和生理造成極大壓力。此外，病房環(huán)境封閉，無家屬陪伴等因素，對患者心理也可能造成一定影響。目前，國內(nèi)有關(guān)RICU患者住院心理真實體驗的研究鮮見報到。本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學研究方法，深入了解RICU患者住院心理真實體驗，分析其心理需求，為護理人員制定針對性的護理措施、完善改進RICU護理工作、進而提高護理質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年5月，采用立意取樣法，選取中南大學湘雅二醫(yī)院RICU的患者6例為訪談對象，均意識清醒且能正確回答問題。其中男4例，女2例，年齡36～86歲。職業(yè)：農(nóng)民2例，工人1例，退休3例。基礎(chǔ)疾?。郝宰枞苑渭膊〖毙约又仄?例，重癥肺炎2例，肺間質(zhì)病變1例；使用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸3例；使用約束器具3例；曾出現(xiàn)意識喪失1例。

1.2 入選標準 入住RICU≥48 h；病情趨于穩(wěn)定，能耐受訪談30～60 min；愿意并能準確表達住院心理感受；愿意參加本次研究，并簽訂知情同意書。

1.3 資料收集 訪談前與擬接受訪談對象溝通，向其解釋其權(quán)利并簽定知情同意書，詳細說明訪談的內(nèi)容、目的及方法，告知在保護隱私的前提下需要對訪談進行錄音，承諾用編碼代替姓名。以質(zhì)性研究中現(xiàn)象學研究方法為指導，運用哲學、社會學、倫理學等知識，將人所感受的各種體會和經(jīng)驗表述出來，其目的是呈現(xiàn)“有意義的經(jīng)驗”及其內(nèi)在結(jié)構(gòu)，經(jīng)驗是指每日生活獲得的實況即“回到事物本身”[1-2]。采用半結(jié)構(gòu)式深度訪談收集資料，訪談在安靜無人打擾的環(huán)境中進行，鼓勵訪談對象充分表達自己的想法，直至不再有新主題呈現(xiàn)，達到資料飽和狀態(tài)。每次訪談結(jié)束后立即將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)錄成文字，整理分析內(nèi)容，以確定無新信息出現(xiàn)即為訪談終止點。

1.4 資料分析 訪談結(jié)束后，采用Colaizzi[3]現(xiàn)象學七步分析法分析。（1）仔細閱讀所有訪談內(nèi)容；（2）提取有代表性的陳述；（3）對有意義的反復出現(xiàn)的觀點進行編碼；（4）編碼后的觀點進行匯集；（5）寫出詳細無遺漏的描述；（6）辨別相似的觀點，升華為主題；（7）研究者按照一定的順序和主題進行重構(gòu)，并穿插研究者的見解和反思，使最終形成的主題間具有一定的關(guān)聯(lián)性[2]。結(jié)果列舉訪談對象具有代表性的訪談記錄。

1.5 質(zhì)量控制 訪談前與患者建立信任關(guān)系，研究者本人親自完成訪談。并利用合眾法，由2名研究人員獨立分析材料。

2 結(jié)果

本研究訪談后提取提綱，主要內(nèi)容有：絕望感；恐懼感；焦慮感；安全感指數(shù)低；睡眠障礙；個人隱私受損。

2.1 主題1：絕望感 RICU大部分患者的疾病很難治愈，只能達到相對穩(wěn)定狀態(tài)且容易因各種原因反復發(fā)作，導致患者反反復復住院治療，這與患者的期望值存在一定差距，容易使患者對疾病預后產(chǎn)生絕望的心理。疾病反復發(fā)作，患者反復住院治療，以及來自患者家庭的壓力和經(jīng)濟負擔等，主要影響了患者對疾病預后產(chǎn)生絕望感。

患者4：說實話我對這個病有時比較絕望，你對我這個病了解嗎？（患者看著我，表情很凝重，停頓了片刻，似乎在等待我的回答）斷不了根，每發(fā)作1次就加重1次，反反復復住院。我現(xiàn)在很后悔，得了這個?。ɑ颊邘е粏〉穆曇粽f）。感覺過去是拿命去賺錢，家庭壓力也比較大。上有七十多歲父母要養(yǎng)，還有2個小孩，大的十多歲上初中，小的才七八歲上小學，包括跟老婆離婚，又復婚，老婆像小孩一樣總是要哄。我已經(jīng)住了好多次院了，我來這里住院是我的同學募捐了一些錢，大概3萬多。

2.2 主題2：恐懼感 RICU主要收治各種危重癥呼吸系統(tǒng)疾病患者，可能隨時面臨死亡風險，也可能親眼目睹病友死亡過程。由于醫(yī)院人力、物力等因素的影響，目前國內(nèi)RICU很難做到每個患者一個房間，通常是幾個患者住同一房間。雖然床旁配備有床旁簾，但在搶救患者時，很難做到不被其他病友知道甚至是看到。當患者知道特別是看到其他病友死亡時，其心理壓力是有波動的，甚至產(chǎn)生恐懼感。

患者1：我感到非?？謶郑浅＞o張，害怕自己過不去這道坎?？吹讲∮阉劳觯ㄗ筮吽酪粋€，右邊死一個）非常害怕，后來我把家屬叫來了，與家屬溝通后心理感覺舒服多了（患者邊哭邊說）?；颊?：非常恐懼，不想在里面住了。都是些老人，病情都是很重的，來的第1天就死了患者；看到別人咯血的瓶子非常害怕?；颊?：看到有人沒搶救過來，心理不舒服，我是抗壓能力比較強的，但（這種搶救場面）還是不應該讓別人看到，用農(nóng)村的話說是“霉頭”不好，感覺不好。當時窗簾沒拉好，只拉了一半，就看到了。

知道或看到其他病友死亡的經(jīng)歷，對患者來說是個不良的刺激因素，尤其是心理比較脆弱的患者，甚至會誘導他們疾病加重。即使是心理承受力較強的患者也可能認為這是一種不祥的預兆。

2.3 主題3：焦慮感 危重癥患者病情重且復雜，疾病治療過程相對普通患者一般較長，治療效果不顯著，治療方式方法較特殊，軀體不適以及對住院不習慣等對患者焦慮感的產(chǎn)生具有積極影響。

患者1：我是非常焦急，我只想回家（患者帶著哭泣聲伴咳嗽），我真的一點都不想住了，我想回家。患者2：我感到好像是在死亡線上掙扎，而且沒看到好的跡象，現(xiàn)實與期望中的治療效果不符，特別著急，想馬上出去。患者5：我覺得煩躁，因為我肚子脹、床上大便解不出，讓人感到不愉快。不回去我要自殺，我心理難過。上氧時我不舒服，我口干、嘴巴起殼、想喝水，每次喝得又不多。上面罩時（無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸）反應很大，講不出什么味。你讓我回去咯，不要留我在這里，出院我就好了?；颊?：來的時候我什么都不知道，感到人快要死了，沒力氣說話，氣上不來，我不清楚怎么把屎尿拉在床上。一直痰中有血，我怕是癌癥、怕是腫瘤，我的一個嫂嫂也是這個病。我非常擔心我的心肌梗死、腦梗死，怕腦溢血，我心理很郁悶，相信醫(yī)生會照顧到的。每天在醫(yī)院里很郁悶，很憂郁，不開心，我很擔心，怎么這么久沒轉(zhuǎn)到外面去。發(fā)熱的時候很不舒服，一直是滾燙的。我不想死，還想活幾年，看看這個美麗的世界。

在疾病治療過程中，患者存在著各種不適，需醫(yī)務人員積極應對，主動做好解釋工作，努力取得患者的理解和支持。

2.4 主題4：安全感指數(shù)低 RICU封閉、無家屬陪護的特殊環(huán)境是患者安全感指數(shù)低的主要因素。在陌生的環(huán)境里，患者渴望家屬的陪伴。另外，由于RICU的工作性質(zhì)，護士常常忙于應對搶救患者的工作中，在與患者的溝通方面相對薄弱，也有可能導致患者安全感低。

患者2：我剛來的時候百般不習慣，好像被關(guān)在這里，看到的都是醫(yī)生、護士，看不到家屬?？吹阶o士走來走去，不知道在干嘛，很茫然，不知道什么流程。患者3：剛?cè)朐簳r我感到陌生，不熟悉?；颊?：我主要是孤獨了一點，哪怕一個親人在那不說話都可以，沒安全感。慢慢熟悉后好些，我有時跟護工開玩笑，希望有人陪著說說話，聊聊天。我知道你們是太忙了，沒時間和我們聊天。和你聊天后感覺舒服多了?；颊?：我覺得這里不舒服，想讓親人來照顧我，聊天后心理舒服很多?，F(xiàn)在心情好多了，謝謝你跟我聊天，我的心胸寬闊多了?，F(xiàn)在不擔心我的病，好多了。在RICU封閉、無家屬陪護的環(huán)境中，溝通是極其重要的?；颊吲c患者家屬和朋友的溝通可促進良好家庭支持系統(tǒng)和社會支持系統(tǒng)的建立。而患者與醫(yī)務人員的溝通則可促進良好醫(yī)療支持系統(tǒng)的建立。全面、健全的支持系統(tǒng)是患者安全感的重要支柱。

2.5 主題5：睡眠障礙 睡眠障礙是RICU清醒患者普遍存在的問題，常表現(xiàn)為入睡困難、睡眠中斷、早醒、睡眠時間短以及白天睡眠過多等，積極探討患者睡眠障礙原因，采取有效措施，改善其睡眠質(zhì)量，對促進患者康復具有重要意義。

患者1：我睡不好，每天只睡2 h，度日如年，我只想回家?；颊?：剛開始3～4 d睡不好，一下都沒睡，醫(yī)生幫我請了心理科醫(yī)生來看才好些，主要是不習慣，房間的燈總是不關(guān)和各種噪音使我心理焦慮?；颊?：有幾個晚上睡不好，我說汗?jié)窳?，他們都不相信，因為用手摸衣服是干的，但我是出汗比較多的。患者5：我晚上睡不好，但想睡好，主要是我腳痛、上氧氣使我不舒服，我不疲勞睡不好覺。患者6：我睡眠很不好，晚上自己咳嗽，別人也咳嗽，房子里總是有人走來走去，使我睡不好覺。我一直頭痛，好像血管要破了一樣，痛的時候很難受，這幾天戴了帽子好一些了。

由此可見，患者軀體不適、病房環(huán)境嘈雜、病房晚間燈光污染以及對封閉環(huán)境的不適應，影響了RICU患者睡眠質(zhì)量。

2.6 主題6：個人隱私受損 危重癥患者通常身體極度虛弱，日常生活無法自理或不能完全自理，大小便常需在床上進行并由護士協(xié)助完成，由此常給患者心理造成嚴重影響，甚至導致其尊嚴感受損。

患者1：我大小便時不敢叫人，幾次解大小便解到床上，不好意思叫護士，你們是女同志，我是男同志，我覺得不好意思?；颊?：我最不能忍受在床上解大便，每次都出一身汗，不好意思，很害羞?；颊?：我把大小便拉在床上，要別人幫忙，感到不好意思，我不習慣，我只想轉(zhuǎn)到外面去。

3 討論

本研究通過對6例患者進行質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn)，入住RICU患者存在不同的心理體驗，其中絕望感、恐懼感和睡眠障礙是呼吸系統(tǒng)疾病重癥患者入住RICU后比較特殊的心理體驗。

3.1 重癥呼吸系統(tǒng)疾病患者容易產(chǎn)生絕望感 重癥呼吸系統(tǒng)疾病特別是彌漫性肺部疾病 （如間質(zhì)性肺疾病），氣流阻塞性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴張癥等，一旦肺間質(zhì)和氣管、支氣管產(chǎn)生病變后，通常無法恢復到正常狀態(tài)；治療效果不理想、預后差、疾病穩(wěn)定后易反復發(fā)作，導致患者反復住院治療；且發(fā)作一次疾病加重一次，給患者的家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔和心理負擔。由此，使患者產(chǎn)生絕望感。絕望感是個體對某種事物完全失去了信心和希望，經(jīng)歷了多次失敗的體驗后，最終導致的非常痛苦的感覺，它屬于人類負面情感的一種，對個體身心健康有著深遠的影響。李巧藝等[4]通過使用貝克絕望量表對445例癌癥患者進行絕望感現(xiàn)狀研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)癌癥患者存在不同程度的絕望感,其中40.0%輕度絕望，15.3%中度絕望，3.8%重度絕望。

3.2 咯血、呼吸困難、目睹病友死亡等使患者產(chǎn)生恐懼感 恐懼是指人們在面臨某種危險情境，企圖擺脫而又無能為力時所產(chǎn)生的擔驚受怕的一種強烈壓抑情緒體驗。凱利認為當一個人的建構(gòu)系統(tǒng)的邊緣要素被證明無效時，恐懼就會產(chǎn)生。咯血和呼吸困難是呼吸系統(tǒng)疾病常見的癥狀，而入住RICU患者通常病情重而復雜，死亡風險系數(shù)高，癥狀典型突出?？┭侵负砑昂硪韵碌暮粑廊魏尾课坏某鲅?jīng)口腔排除。24 h內(nèi)咯血量在500 mL以上或1次咯血量在300 mL以上為大咯血，多見于支氣管擴張、空洞性肺結(jié)核或動脈瘤破裂，可導致多種并發(fā)癥，甚至威脅生命，患者往往會產(chǎn)生恐懼感。

呼吸困難是患者主觀上經(jīng)歷的呼吸不適感，與心理情感因素相互影響。呼吸受大腦皮層和皮層下中樞控制，呼吸困難的性質(zhì)和強度受患者的經(jīng)歷、行為方式和情感狀態(tài)影響，而不同情感狀態(tài)可使中樞驅(qū)動增加，呼吸困難加重。一方面心理情感變化如悲觀、絕望、恐懼能增加呼吸困難癥狀，另一方面有呼吸困難的肺部疾病患者經(jīng)常顯示悲觀、絕望、恐懼等情感變化。目睹其他患者死亡過程也是入住RICU患者產(chǎn)生恐懼感的可能因素。

3.3 不適癥狀導致患者睡眠障礙 咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病癥狀中最常見的主訴之一，是一把雙刃劍。一方面，咳嗽能清除咽部和呼吸道的分泌物和刺激因子，具有抵御感染的作用，咳嗽的減弱和消失是非常有害的，甚至是致命的，因此呼吸系統(tǒng)疾病患者慎用鎮(zhèn)咳藥。另一方面，頻繁而劇烈的咳嗽可能影響患者的呼吸、心臟和日常工作，可使呼吸道內(nèi)的感染擴散，胸內(nèi)壓增加，心臟負擔加重；可導致呼吸道出血、自發(fā)性氣胸和嘔吐；也可影響患者睡眠，消耗體力。此外病房環(huán)境嘈雜、病房晚間燈光污染以及對封閉環(huán)境的不適應等也可能是入住RICU患者產(chǎn)生睡眠障礙的影響因素。這與黃少榮[5]的研究相同，其采用ICU睡眠評估表對ICU治療后生存者進行隨訪調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者在ICU住院期間的總體睡眠質(zhì)量平均分為（6.54±2.51）分，睡眠質(zhì)量與ICU環(huán)境安靜程度呈明顯正相關(guān)。

3.4 其他心理體驗 本研究還發(fā)現(xiàn)，焦慮感、個人隱私受損、安全感指數(shù)低也是入住RICU患者常出現(xiàn)的心理體驗。趙晶晶等[6]通過1項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，ICU患者住院期間焦慮、抑郁發(fā)生率為24%。高秋芳[7]研究發(fā)現(xiàn)，ICU患者的焦慮評分標準分為（45.81±8.22）分，高于國內(nèi)常模（29.78±0.46）分，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；其焦慮狀況與性別、家屬陪護、年齡、住ICU天數(shù)、機械通氣天數(shù)、管路數(shù)量、受教育程度、疾病嚴重程度等有關(guān)。

訪談中，患者反復提及床上大小便給其心理帶來的各種困擾，并表示不愿由異性來協(xié)助完成大小便。這與Taylor[8]、Baillie[9]研究報道一致，可能與患者擔心身體隱私部位暴露而有損其尊嚴感有關(guān)。Granero-Molina等[10]通過使用現(xiàn)象學的定性研究方法，對急癥科垂?；颊咦饑栏羞M行研究發(fā)現(xiàn)，缺乏空間照顧垂?；颊叨够颊弑┞队诒洳∈?，對無尊嚴行為認識不夠，缺乏緩和文化等是患者個人隱私受損的主要影響因素。此外RICU患者心理安全感指數(shù)低，可能與患者溝通模式不完善有關(guān)。

4 對策

4.1 正確認識疾病，提高生活質(zhì)量 指導患者提高對自身疾病的認知能力，使其正確認識自身疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律、臨床表現(xiàn)、治療方法等；幫助患者樹立信心，努力保持樂觀、堅強，努力提高生活質(zhì)量。

4.2 提高患者心理應對能力，建立人性化病室環(huán)境加強對患者的心理訓練，使其形成對危險情境的預期心理準備狀態(tài)，提高心理適應能力和平衡性。建立人性化病室環(huán)境：搶救病友時，不大聲喧嘩，拉好床旁簾；對目睹過病友死亡經(jīng)歷的患者做好積極的心理干預，如醫(yī)務人員的心理疏導、家屬或親朋好友的心理支持等；如有條件，安排患者住單間或安排家屬陪護。

4.3 加強治療過程中的健康教育 積極關(guān)注和應對患者的各種軀體不適，如發(fā)熱、疼痛、咳嗽等，指導患者疾病治療過程中的內(nèi)容和注意事項，努力改善其焦慮情緒。

4.4 加強溝通，建立完善的支持系統(tǒng)，提高患者安全感指數(shù) 幫助患者與家屬和親朋好友建立良好的溝通模式，改革完善探視制度，建立健全家庭支持系統(tǒng)和社會支持系統(tǒng)。另一方面，采用解釋性和積極的暗示性語言交流模式，以及各種非語言交流模式，如觸摸、目光接觸、面部表情等，加強醫(yī)患溝通，建立健全醫(yī)療支持系統(tǒng)，從而提高患者的安全感指數(shù)。

4.5 提高患者睡眠質(zhì)量 積極采取綜合干預措施改善患者的睡眠質(zhì)量，如積極應對患者的各種軀體不適，增加其舒適度；降低病房的各種噪音，包括護理操作聲、各種儀器的運行和報警聲等，為患者佩戴耳塞；睡眠時將病房燈光調(diào)為夜間模式或為患者佩戴眼罩；使用褪黑激素[11]等。另外，有研究表明想象方式訓練和音樂療法對促進睡眠也有一定效果。

4.6 注意隱私保護，關(guān)注患者尊嚴感的動態(tài)變化在配合重癥監(jiān)護病房封閉式管理前提下，充分認識到不同患者尊嚴感的變化，積極采取有效措施，維護其尊嚴。包括按性別分配床位；根據(jù)護士性別分配患者；對完全無法自理的患者，考慮由家屬協(xié)助完成生活護理等。

[2]張 睿,楊 莘,王 玲,等.老年癡呆患者照顧者照顧感受的質(zhì)性研究[J].中華護理雜志,2008,43(7):589-592.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2008.07.003.

[3]柏興華,臧 爽.乳腺癌患者放療期間攜帶經(jīng)外周置入中心靜脈導管真實體的質(zhì)性研究[J].中國全科醫(yī)學,2014(21):2448-2451.DOI:10.3696/j.issn.1007-9572.2014.21.008.

[4]李巧藝,江錦芳,鐘鑒宏,等.住院癌癥患者絕望感現(xiàn)狀的調(diào)查分析[J].中國實用護理志,2014,30(36):18-21.DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2014.36.005.

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[本文編輯：陳伶俐]

R473.56

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.05.062

2016-09-17

陳華英（1981-），女，湖南郴州人，瑤族，碩士，護師。

10.3969/j.issn.1002-6975.2006.07.001.