腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽瘺的原因分析及防治進(jìn)展

朱怡貴

【摘要】 膽瘺是肝膽手術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，術(shù)后膽汁或含有膽汁的液體通過膽道系統(tǒng)的異常破口漏出，進(jìn)入腹腔，引發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎、水電解質(zhì)失衡、消化不良等，嚴(yán)重時(shí)危及生命，治療耗時(shí)較長，容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。本文綜述了膽瘺發(fā)生的原因、預(yù)防措施及治療方法，為今后臨床治療提供參考。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 膽囊切除術(shù)； 膽瘺； 原因分析； 防治

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.1.085 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號 1674-6805（2017）01-0152-03

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是效果顯著使用最廣泛的外科手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、反應(yīng)輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[1]，同時(shí)手術(shù)切口小，術(shù)后腹壁較美觀，目前已在世界范圍內(nèi)普及并推廣，在國內(nèi)基層醫(yī)院已全面開展，并逐漸成為膽囊切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)最常見的并發(fā)癥是膽瘺，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，嚴(yán)重者危及生命。積極預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)有效治療，對于患者的預(yù)后具有重要意義，本文探討發(fā)生膽瘺的原因及防治方法。

1 膽瘺形成原因

1.1 膽囊切除術(shù)

膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽瘺的實(shí)質(zhì)是肝外膽管損傷、大膽管側(cè)壁損傷、結(jié)扎或夾閉的殘端滑脫、膽道梗阻或Oddi括約肌痙攣導(dǎo)致膽管壓力增高等[3]，膽瘺發(fā)生率為0.1%～0.5%，死亡率為5.9%[4]。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的普及，其發(fā)生率有逐步增高趨勢。

1.2 T管原因

（1）竇道形成不全：合并有影響竇道形成的并發(fā)癥、放置T管時(shí)間短、竇道過長、曾手術(shù)切除大網(wǎng)膜、膽總管周圍積血或化膿感染影響周圍組織及網(wǎng)膜包繞[5]。（2）固定不牢：將T管放置于膽總管切開處，若放置不當(dāng)或固定不牢，會(huì)早期脫落或誤拔T管；過緊縫合切口，易發(fā)生管壁缺血壞死；管壁過薄、過稀縫合、關(guān)閉縫合針孔均可發(fā)生膽瘺。（3）材料質(zhì)量差：T型管材料刺激性大、易堵塞、斷裂、吸癟、變質(zhì)和被壓，內(nèi)徑與膽總管不符[6]，不能保持長時(shí)間的有效引流，發(fā)生膽瘺。避免使用醫(yī)用膠，易粘連膽管黏膜，拔除時(shí)易撕裂膽管壁造成膽瘺。（4）拔管損傷：T型管結(jié)扎太緊或膽總管縫合后張力過高造成拔管困難，拔管時(shí)用力過猛，撕裂竇道，或者使竇道與膽總管及腹壁發(fā)生分離，引發(fā)膽瘺。

1.3 有創(chuàng)檢查

臨床檢查損傷肝內(nèi)外膽管，如內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合內(nèi)窺鏡下括約肌切開術(shù)、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影[7]，導(dǎo)致膽汁流出形成膽瘺。

1.4 操作手法不當(dāng)

解剖關(guān)系不清、解剖變異或嚴(yán)重炎癥粘連，誤傷膽總管。手術(shù)醫(yī)師操作不熟練，過度牽拉，野蠻操作，高頻電刀致熱力損傷膽管，或者手術(shù)器械直接損傷膽道[8]。

1.5 創(chuàng)傷性膽瘺

膽管損傷、肝管損傷、膽囊床毛細(xì)膽管、十二指腸損傷、多臟器損傷、斷裂膽管結(jié)扎不穩(wěn)固等[9]，導(dǎo)致膽汁流入腹腔，發(fā)生膽瘺現(xiàn)象。膽汁與血液混合、手術(shù)中麻醉、肝門阻斷等導(dǎo)致檢查遺漏[10]。

1.6 基礎(chǔ)疾病

患者身體狀況差，免疫力差，機(jī)體組織的愈合能力差，如糖尿病、高血壓、惡病質(zhì)、重度黃疸等，竇道形成不全或不能形成[11]。

1.7 自發(fā)性膽瘺

膽道結(jié)石、感染、粘連、水腫、破裂、穿孔、壞死、腫瘤、過于肥胖、解剖位置不清，形成膽瘺[12]。膽囊頸管粗短或膽囊管殘端壞死致鈦夾夾閉不全、鈦入、移位、松脫，膽管梗阻導(dǎo)致膽管內(nèi)壓力增高，鈦夾脫落。電凝處理后疤痕脫落、使用電凝灼傷膽管壁、膽總管過長影響血供致愈合缺陷、拔管時(shí)易致腹壁與竇道交接薄弱處破損；膽道殘余結(jié)石或膽道下端括約肌狹窄，乳頭部位新生物形成時(shí)膽道內(nèi)壓力升高，膽汁滲漏，形成膽汁性腹膜炎[13]。

2 預(yù)防措施

2.1 加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)

手術(shù)醫(yī)師要了解膽道的各種解剖關(guān)系及變異情況，熟悉手術(shù)流程，重視外科基本功的訓(xùn)練，嚴(yán)格技術(shù)操作，以及腹腔鏡操作的規(guī)范化培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握微創(chuàng)外科手術(shù)適應(yīng)證，合理選擇患者，把握手術(shù)時(shí)機(jī)。解剖關(guān)系不清，分不出膽囊管時(shí)不盲目追求微創(chuàng)手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹處理是LC手術(shù)不能完成時(shí)的補(bǔ)救措施。

2.2 術(shù)前預(yù)防

患者術(shù)前行常規(guī)檢查，了解全身情況及膽管系統(tǒng)情況，改善營養(yǎng)狀況，糾正營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、重度黃疸，治療并控制好基礎(chǔ)疾病，控制血糖、血壓水平[14]。嚴(yán)格掌握膽道探查指征，評估手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，制訂手術(shù)方案，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，使患者有更好的耐受性，確保術(shù)后盡快恢復(fù)，提前做好各種準(zhǔn)備，發(fā)生異常情況及時(shí)應(yīng)對。

2.3 術(shù)中預(yù)防

（1）保持術(shù)野清晰，用30°腹腔鏡以充分暴露視野，術(shù)中謹(jǐn)慎操作。（2）自膽囊頸向膽總管分離，分離膽總管時(shí)存在十二指腸牽開困難及分離過多。（3）腹腔鏡能充分暴露 Calot 三角和膽囊壺腹部，精細(xì)解剖，用絲線結(jié)扎過粗的膽囊管，再置放鈦夾鞏固；對炎癥水腫膽囊管，上鈦夾用力過大會(huì)異常切割膽囊管，引起術(shù)后膽瘺。（4）剝離膽囊床要找準(zhǔn)間隙，盡量貼近膽囊壁分離，保留膽囊壁漿膜層，以保證膽囊床肝表面纖維組織完整。遵循寧淺勿深，不能傷肝的原則[15]。（5）膽囊三角解剖不清、炎癥粘連重或者分離滲血較多時(shí)，果斷轉(zhuǎn)開腹處理。（6）放寬腹腔引流指征，術(shù)后置腹腔引流，有助于術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽瘺，又便于術(shù)后及時(shí)處理，還起到治療迷走膽管及膽囊壁毛細(xì)膽管瘺作用。（7）術(shù)中仔細(xì)認(rèn)真觀察，對可疑管道盡快實(shí)施節(jié)扎或縫扎，盡量關(guān)閉受到創(chuàng)傷的層面[16]。按照縫-扎-切-牽引的程序同時(shí)進(jìn)行，應(yīng)用鈦夾時(shí)盡量靠近膽囊夾閉，避免盲目鉗夾；采用微創(chuàng)外科縫合膽管技術(shù)，縫合時(shí)間距適當(dāng)，做到無張力縫合，杜絕縫合在T管管壁上。（8）盡量用剪刀剪斷膽囊管，避免電鉤切斷；防止熱力損傷，發(fā)生膽管遲發(fā)型壞死；盡量減少電凝電切處理，防止熱電效應(yīng)損傷肝外膽管。（9）取石應(yīng)力求徹底，避免遺漏；解剖膽總管避免過度，結(jié)扎膽囊管殘端要牢靠，力求無張力吻合膽腸，保持血供良好。（10）選擇型號合適的T管，安放時(shí)應(yīng)做到粗細(xì)合適、行程要求短而直，長度在1.5～2.5 cm為宜，縫合時(shí)針距不宜過大，腹壁外固定要牢靠，防止滑脫[17]，如硅膠管，拔管時(shí)不易發(fā)生損傷。周圍可覆以大網(wǎng)膜，拔管時(shí)動(dòng)作要輕柔，均勻用力，杜絕粗魯、暴力拔管，拔管后采用凡士林紗布填塞時(shí)要松緊適宜。（11）檢查膽囊窩及殘端，沖洗查看是否有黃染，關(guān)腹之前于手術(shù)創(chuàng)面放置一潔凈白紗墊，觀察有無膽汁沾染。

2.4 術(shù)后預(yù)防

術(shù)后仔細(xì)解剖膽囊，嚴(yán)密觀察患者，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷。在拔管前應(yīng)常規(guī)夾閉T管并行T管造影，確認(rèn)膽道通暢再行拔管，造影顯示殘余結(jié)石則拔管時(shí)間適當(dāng)延長，待竇道成熟后經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取石。若患者高齡、膽總管周圍疏松，需要采用腸線，切開縫合膽總管時(shí)，在T管周圍進(jìn)行荷包縫合，在T管周圍采用網(wǎng)膜組織進(jìn)行包繞或覆蓋包繞，以促進(jìn)竇道的形成[18]。

3 膽瘺的治療

3.1 保守治療

LC術(shù)后一旦診斷明確膽瘺，認(rèn)真分析原因，及時(shí)處理，治療原則是首先通過CT或者超聲引導(dǎo)下行積液穿刺引流[19]。對于膽瘺早期、腹膜炎體征較輕、引流量逐漸減少、腹腔引流管通暢，或者身體情況較差，有合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，耐受性差者可保守治療。患者給予右側(cè)臥位或半臥位、禁食飲、持續(xù)胃腸減壓，并建立靜脈通道，給予抗感染、營養(yǎng)支持等治療，必要時(shí)加用生長激素和生長抑素。應(yīng)保持遠(yuǎn)端膽管通暢，引流腹腔膽汁，降低膽管內(nèi)壓力，有效控制感染[20]，15 d左右可痊愈。

3.1.1 腹腔引流 放置引流管對身體又不會(huì)有嚴(yán)重的不良影響，術(shù)后常規(guī)放置T管引流膽汁，降低膽道壓力，減少膽管感染，也可作為支架避免術(shù)后膽道狹窄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽瘺，避免腹腔積聚膽汁而引發(fā)膽汁性腹膜炎等[21]。術(shù)中因炎癥滲液多、出血多或有滲膽可能者，放置引流管進(jìn)行腹腔引流，經(jīng)T管竇道重新放置，或經(jīng)T管長臂腔向膽總管內(nèi)置入導(dǎo)絲，保留導(dǎo)絲于竇道及膽總管內(nèi)，盡量靠近膽總管，或者放置在腹腔膽瘺周圍，向膽總管插入引流導(dǎo)管持續(xù)負(fù)壓引流。嚴(yán)密觀察有無黃疸、發(fā)熱等，對引流量超過200 ml/d者，應(yīng)進(jìn)一步檢查診斷，進(jìn)行處理，如沖洗腹腔、暢通引流管、開腹手術(shù)等，促進(jìn)瘺口愈合[22]。

3.1.2 穿刺引流 對于T管拔除、瘺管己閉、無腹腔引流管、腹腔積液量不多，無明確提示膽道損傷者，可行腹腔穿刺抽吸的方式，將引流管置于漏液集中處引流。穿刺引流操作簡單、痛苦小、價(jià)格低，適用于膽囊床及變異膽管的膽瘺，但是易發(fā)生肝損傷、氣胸、胸膜積液、膽道出血等并發(fā)癥。

3.2 內(nèi)鏡下治療

對于流量過大的患者經(jīng)纖維內(nèi)鏡留置膽管內(nèi)支架或放置鼻膽管進(jìn)行引流，對明確診斷困難患者需經(jīng)內(nèi)鏡下對膽瘺進(jìn)行逆行性膽道造影或開腹探查即可診斷，T管放置支撐超過半年，對膽管橫斷傷要盡可能行端端吻合，也可對膽瘺進(jìn)行治療。

3.2.1 鼻膽管引流 將鼻膽管外端從鼻腔引出，內(nèi)端置于膽道系統(tǒng)，將膽汁引流至體外。此引流方法借助負(fù)壓吸引，能夠降低膽道內(nèi)壓力，充分引流膽汁，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，適用于危重和不能再次手術(shù)的患者，但是容易移位和活脫，發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。

3.2.2 內(nèi)支撐管引流 經(jīng)十二指腸鏡將膽道放一支架可起到支撐引流作用，可以避免Oddi括約肌切開，置入支架也阻塞瘺口。但是內(nèi)支架可移位、阻塞，并可引起膽管炎、肝膿腫、胰腺炎，需再次行十二指腸鏡檢查取出支架，主要用于合并膽道狹窄的膽瘺患者。

3.2.3 乳頭肌切開術(shù) 十二指腸鏡下切開Oddi 括約肌，有利于膽道取石、解除末端狹窄、促進(jìn)竇道的愈合，治療梗阻的同時(shí)引流了膽汁。適合膽管末端狹窄伴有擴(kuò)張或膽管有殘留結(jié)石的患者，治愈率為88%[23]。

3.3 手術(shù)治療

若患者出現(xiàn)體溫升高、腹痛加重、B超提示腹腔積液進(jìn)行性增加、腹膜炎范圍擴(kuò)大甚至出現(xiàn)休克表現(xiàn)時(shí)，需要及時(shí)的再次手術(shù)探查，避免耽誤病情。再次手術(shù)的目的是沖洗腹腔，吸凈腹腔存積的膽汁，減少中毒癥狀，重新置管，充分引流，給予抗感染、對癥支持等基礎(chǔ)治療。

3.3.1 腹腔鏡手術(shù) 不僅用于診斷和治療膽瘺，還可有效治療腹腔鏡膽道術(shù)后的膽瘺。腹腔鏡有放大作用，對腹腔鏡術(shù)后早期出現(xiàn)的膽瘺，可以清晰地發(fā)現(xiàn)黏連疏松并確切地修補(bǔ)瘺口，沖洗后置管引流。腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、操作簡單、痛苦小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、花費(fèi)低、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，并有效降低病死率[24]，受到人們一致認(rèn)可，在基層醫(yī)院已全面普及。

3.3.2 開腹手術(shù) 對瘺口較大、彌散性腹膜炎、全身中毒癥明顯、流入腹腔的膽汁量較多、有明確膽道損傷或膽囊管殘端瘺、保守治療失敗者可選擇再次手術(shù)治療。手術(shù)原則為疏通膽道、徹底沖洗腹腔、充分引流，根據(jù)不同原因、不同部位、不同病情可選擇不同的手術(shù)方式，盡量首選采用創(chuàng)傷小的手術(shù)方式，如膽總管空腸吻合、重置T管、膽管原位修補(bǔ)等，避免再次開腹手術(shù)發(fā)生損傷，增加病死率[25]。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽瘺的原因諸多，術(shù)中解剖清晰、操作謹(jǐn)慎、縫扎認(rèn)真是預(yù)防膽瘺的關(guān)鍵，手術(shù)結(jié)束前常規(guī)進(jìn)行腹腔探查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可疑病變，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)果斷中轉(zhuǎn)開腹，給予抗感染、加強(qiáng)支持等積極有效的治療，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日恢復(fù)健康。

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（收稿日期：2016-09-06）