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    直腸粘膜柱狀縫扎術(shù)加pph治療直腸內(nèi)脫垂型排便障礙的臨床分析

    2017-02-23 12:13:16王俊清
    醫(yī)學(xué)信息 2016年35期

    王俊清

    摘要:我們用直腸粘膜柱狀縫扎術(shù)加pph術(shù)治療直腸內(nèi)脫垂型排便障礙取得了較好的臨床效果,該方法具有操作簡單,方便,費(fèi)用低廉,療效好,便于推廣的特點(diǎn)。

    關(guān)鍵詞:直腸內(nèi)脫垂;直腸粘膜柱狀縫扎術(shù);pph術(shù)

    1 直腸內(nèi)脫垂的認(rèn)識(shí)

    直腸內(nèi)脫垂也被稱為“直腸內(nèi)套疊”,患者的部分乙狀結(jié)腸及上段直腸全層套入直腸壺腹內(nèi),是一種臨床上并不常見的現(xiàn)象,患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為排便困難,排便不盡感,肛門堵塞感,用力越大阻塞感越重。有的患者在排便時(shí)不能自然進(jìn)行排出,還需要用手指插入肛門把下垂的直腸黏膜推回去協(xié)助排便。這樣的情況下,許多患者往往會(huì)出現(xiàn)下腹與骶部的疼痛,嚴(yán)重的還有可能出現(xiàn)血便的情況。由于直腸內(nèi)脫垂在早期的癥狀并不十分明顯,很容易被患者所忽略。而晚期時(shí)情況較為嚴(yán)重,尤其是女性患者,在直腸內(nèi)脫垂晚期,很可能會(huì)出現(xiàn)陰部神經(jīng)受損的情況,進(jìn)而導(dǎo)致失禁,嚴(yán)重應(yīng)許患者的日常生活。

    關(guān)于直腸內(nèi)脫垂的發(fā)病機(jī)制也較多,臨床上尚無準(zhǔn)確的定論。通常情況下,直腸內(nèi)脫垂患者的直腸冗長,是發(fā)生該病的必備條件。同時(shí),如果患者多次用力排便,使得直腸粘膜受到糞便等的力量而向遠(yuǎn)端牽拉,粘膜發(fā)生移位,也可能會(huì)引起直腸內(nèi)脫垂的情況。此外,對(duì)于部分女性患者,在出現(xiàn)直腸內(nèi)脫垂時(shí),也會(huì)伴隨有子宮脫垂、子宮后倒、盆地脫垂的情況,可以作為觀察的重點(diǎn)。

    直腸內(nèi)脫垂可發(fā)生在任何年齡,以兒童和老年人多見,并且女性患者多于男性患者(這是因?yàn)榕员旧砑∪獾牧α烤腿跤谀行缘募∪饬α浚绺辜×α?;并且女性直腸前壁正是其陰道后壁,此處相對(duì)薄弱,排便時(shí)糞便進(jìn)入直腸后又正好向前沖擊此壁,時(shí)間一長,使直腸前壁勞損而松弛,所以發(fā)生直腸黏膜內(nèi)脫垂的現(xiàn)象要多于男性)。根據(jù)脫垂的程度,臨床上通常將直腸內(nèi)脫垂分為部分性脫垂和完全性脫垂兩種,其中,部分性脫垂是指直腸下端黏膜與肌層分離,且向下移位形成皺襞,因此,部分性脫垂又稱黏膜脫垂或不完全脫垂,其脫出組織較少,長度為2~5 cm,可以是部分黏膜或全圈黏膜下脫,可呈放射狀排列,脫垂部分為兩層黏膜,與肛門之間無溝狀隙;完全性脫垂是指直腸全層脫出,嚴(yán)重時(shí)直腸和肛管均翻出肛門外,脫出組織多,長度常超過10 cm,形狀呈寶塔狀,黏膜皺襞呈環(huán)狀排列,脫垂部分為兩層折疊的腸壁組織,成人大多是完全脫垂,女性較多,常伴有肛門功能不良。

    導(dǎo)致直腸內(nèi)脫垂的原因也較多,一般來說,當(dāng)直腸與周圍結(jié)構(gòu)間的固定松弛與直腸的粘膜下層較松弛時(shí);在直立位下,因腹瀉的向下蠕動(dòng)和便秘時(shí)糞便向下的摩擦力,均可使直腸粘膜或全層向遠(yuǎn)側(cè)腸腔折疊。排便反射時(shí)本身有向肛管脫垂的動(dòng)作,便后復(fù)位反射可使其恢復(fù)。若長期地過度用力掙便,則可以使這反射恢復(fù)延遲,最終而形成內(nèi)脫垂;婦女的分娩也是內(nèi)脫垂的重要因素。內(nèi)脫垂到一定程度,就可造成大便排出障礙;刺激結(jié)直腸而引起分泌的增加而增加便次,有粘液;粘液多溢出肛門,引起肛周瘙癢濕疹。長期掙便和多次的分娩,可致盆底腹膜下降而形成各類盆底疝,子宮下降及后位以及膀胱下降脫垂而形成陰道前膨出,造成張力性尿失禁。最終形成全盆底脫垂。

    2 直腸內(nèi)脫垂的檢查方法

    直腸內(nèi)脫垂早期僅在排糞時(shí)有腫塊自肛門脫出,便后可自行縮回。隨著病情的發(fā)展,因肛提肌及肛管括約肌缺乏收縮力,則需用手幫助回復(fù)。嚴(yán)重者在咳嗽,噴嚏,用力或行走時(shí)亦可脫出,且不易回復(fù)。如未能及時(shí)復(fù)位,脫垂腸段可發(fā)生水腫,絞窄,甚至有壞死的危險(xiǎn)。此外常有大便排不盡與肛門部下墜,酸脹感,有的可出現(xiàn)下腹脹痛,尿頻等現(xiàn)象。嵌頓時(shí)疼痛劇烈。許多患者由于在早期沒有及時(shí)對(duì)疾病進(jìn)行檢查治療,導(dǎo)致病情不斷加重,最終發(fā)展成了完全脫垂的情況,對(duì)患者的身體造成較大的影響。因此,做好直腸內(nèi)脫垂是非常有必要的,關(guān)于直腸內(nèi)脫垂的檢查方法主要有四種:直腸指診、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查以及綱常直腸壓力測(cè)定。

    2.1直腸指診 直腸指診室一種臨床上應(yīng)用較廣且診斷準(zhǔn)確率較高的檢查方法,也是最基本和最重要的檢查方法。首先,在進(jìn)行診斷前,先對(duì)患者的肛門周圍進(jìn)行檢查,觀察有無肛門周圍感染、肛裂及肛瘺等情況,然后戴好手套,在食指和肛門部位涂些潤滑油,將食指伸入直腸內(nèi)的檢查,用食指觸及肛門周圍有的情況,一般來說,直腸內(nèi)脫垂患者可觸及直腸壺腹部黏膜折疊堆積,柔軟光滑。在整個(gè)檢查的過程中,動(dòng)作要輕柔,可以建議患者張口呼吸以減少肛門的緊張。

    2.2影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查能夠直接觀察到患者的情況,通過排糞造影(通過向患者直腸注入造影劑,對(duì)患者"排便"時(shí)肛管直腸部位進(jìn)行動(dòng)、靜態(tài)結(jié)合觀察的檢查方法)來對(duì)患者的癥狀進(jìn)行準(zhǔn)確的分析。直腸內(nèi)脫垂患者的典型表現(xiàn)是直腸側(cè)位片見黏膜脫垂呈漏斗狀影像,部分患者有骶骨直腸分離現(xiàn)象。

    2.3內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡檢查中可以觀察到患者直腸內(nèi)有潰瘍、糜爛、黏膜紅斑或水腫的情況,在檢查當(dāng)天,叮囑患者要檢查當(dāng)天禁食早餐,中餐推遲至12點(diǎn)以后進(jìn)干食;防止插管時(shí)嘔吐和影響檢查所見,檢查前還要排空大小便。并且在檢查當(dāng)日需做好腸道準(zhǔn)備,以排出無糞質(zhì)清水樣便為好。臨床上通常通過內(nèi)鏡檢查來對(duì)患者的病情進(jìn)行確診。

    2.4肛管直腸壓力測(cè)定 學(xué)者Choi等在研究中發(fā)現(xiàn),可以通過肛管直腸壓力測(cè)定來對(duì)患者的病情進(jìn)行診斷。通過案例分析可知,患有直腸內(nèi)脫垂的患者,其肛管靜息壓、收縮壓、直腸容量相較于正常人會(huì)有顯著的見地,在診斷時(shí)可以作為重要的參考標(biāo)準(zhǔn)。

    3 直腸內(nèi)脫垂的治療

    直腸內(nèi)脫垂的出現(xiàn)給許多患者造成了非常大的影響,臨床上治療直腸內(nèi)脫垂的方法主要有經(jīng)肛門縫合術(shù)、注射療法、多點(diǎn)膠圈套扎術(shù)、經(jīng)會(huì)陰部手術(shù)改良黏膜環(huán)切腸肌折疊術(shù)(Delorme術(shù))等。比如,經(jīng)肛門縫合術(shù),是在直腸后壁分別用腸線對(duì)松弛的直腸黏膜縱行連續(xù)縫合,通過縫合的方式來對(duì)患者的脫垂進(jìn)行消除。一般來說,縫合高度可參考排糞造影顯示的黏膜脫垂情況,臨床上縫合7~9 cm即可。這種治療方式的較為快捷簡便,但也存在有一定的風(fēng)險(xiǎn),可能會(huì)導(dǎo)致治療不徹底。在進(jìn)行手術(shù)前2~3 h,要用肥皂水進(jìn)行灌腸。術(shù)后術(shù)后禁食,胃腸減壓,靜脈輸液,維持水及電解質(zhì)平衡。術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸,必要時(shí)給予輸血及氧氣吸入。密切關(guān)注患者的情況?,F(xiàn)將直腸內(nèi)脫垂治療的國內(nèi)外研究報(bào)道回顧如下:

    3.1中醫(yī)療法治療直腸內(nèi)脫垂 中西醫(yī)在治療直腸內(nèi)脫垂中均有較好的療效,不論是中醫(yī)還是西醫(yī),在治療的過程中,都非常重視對(duì)復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的控制。而在近年來,關(guān)于直腸內(nèi)脫垂的研究一直醫(yī)學(xué)中的重點(diǎn),在診斷、治療方面都有許多學(xué)者進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)探究,目前,西醫(yī)中最常用的治療方法有藥物治療、手術(shù)治療、介入治療等。中醫(yī)也能夠通過辯證分析來進(jìn)行針對(duì)性的治療。中醫(yī)通常將直腸內(nèi)脫垂分為虛證和實(shí)證兩種。虛證患者主要表現(xiàn)為排便困難,排便不盡及肛門阻塞感,且用力越大,阻塞越重,面黃身倦、形體消瘦,少氣懶言,乏力,舌質(zhì)淡紅、舌體胖、邊有齒痕、苔少,脈沉細(xì)等情況;實(shí)證患者則是排便困難,排便不盡及肛門阻塞感,且用力越大,阻塞越重,形體消瘦,面赤身熱,大便干燥,小便短赤,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。中醫(yī)在治療虛證時(shí),使用補(bǔ)中益氣湯(主要成分黃芪,甘草,人參,當(dāng)歸,陳皮,升麻,柴胡等)來進(jìn)行治療。在治療實(shí)證時(shí)則多是使用黃連解毒湯(主要成分黃連,黃芩,黃柏,梔子等)來治療。同時(shí),中醫(yī)的“針灸”在治療直腸內(nèi)脫垂中也有較好的療效,主要是取長強(qiáng)、百會(huì)、足三里、承山等穴,來對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)刺激或電針刺激。

    中醫(yī)在治療直腸內(nèi)脫垂中,能夠從調(diào)理患者氣血的角度出發(fā),先對(duì)將患者的淤阻情況進(jìn)行改善,讓患者的經(jīng)脈、氣血的疏通,再補(bǔ)充患者的身體元?dú)?,保障在治療的過程中不會(huì)傷害到患者的身體,然后在對(duì)患者進(jìn)行養(yǎng)陰、補(bǔ)腎、解毒等,雖然中醫(yī)在治療直腸內(nèi)脫垂中的方法有很多,但萬變不離其宗,都是從活血化瘀、固本培元的角度來進(jìn)行治療的。中醫(yī)作為我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),在治療疾病時(shí)不像西藥那樣起效快速,但能夠從疾病的根源上進(jìn)行調(diào)節(jié),讓患者的身體能夠真正得到調(diào)理,并將疾病更好的控制住,達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。

    3.2西醫(yī)手術(shù)治療直腸內(nèi)脫垂

    3.2.1多點(diǎn)膠圈套扎術(shù) 多點(diǎn)膠圈套扎術(shù)是在患者的齒線上套疊處做每行套扎1~3處,一般來說,一共3行,最多套扎9處,以去除部分套疊的黏膜。學(xué)者王來根、王元和、施靖華等在《內(nèi)痔及直腸粘膜脫垂膠圈套扎1850例報(bào)告》一文中,對(duì)使用套扎治療的1850例內(nèi)痔及直腸粘膜脫垂患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)觀察的結(jié)果,采用多點(diǎn)膠圈套扎術(shù)來治療內(nèi)痔及直腸粘膜脫垂具有較好的臨床效果,能夠快速緩解患者的痛苦,但在進(jìn)行手術(shù)時(shí)還要注意,如果患者有栓塞、感染等情況,是不可進(jìn)行手術(shù)的。進(jìn)行了多點(diǎn)膠圈套扎術(shù)的患者容易在術(shù)后出現(xiàn)出血、肛周皮膚紅腫、腹膜后感染等并發(fā)癥,因此,在手術(shù)后以帝國要對(duì)患者進(jìn)行密切的觀察,避免患者在圍手術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而影響了 治療的效果。

    3.2.2經(jīng)會(huì)陰部手術(shù)改良黏膜環(huán)切腸肌折疊術(shù)(Delorme術(shù)) Delorme術(shù)應(yīng)用在治療直腸內(nèi)脫垂中的研究也較多,Delorme術(shù)不僅能完全環(huán)行切除直腸內(nèi)脫垂的黏膜(4~10 cm),還可同時(shí)修補(bǔ)直腸前突及切除內(nèi)痔,通常情況下,患者如果合并有結(jié)腸慢傳輸型便秘、腹瀉及腸脫垂、乙狀結(jié)腸疝、乙狀結(jié)腸套疊、肛門肌綜合征等病癥,就不適宜采用Delorme術(shù)來進(jìn)行治療。手術(shù)的要求也較高,整個(gè)操作一定要細(xì)致,才能夠保障治療的效果。Delorme術(shù)比較適用于長型內(nèi)套疊(4~6cm)的患者。劉妍芳,郭東來,張謙等在《Delorme手術(shù)治療21例完全性直腸脫垂的效果觀察》一文的研究中,對(duì)21例行Delorme手術(shù)的完全性直腸脫垂患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)觀察的結(jié)果,21例患者均采用Delorme手術(shù)來進(jìn)行治療,病情得到了明顯改善的患者有15例,占71.43%,患者在術(shù)后有出現(xiàn)便秘等并發(fā)癥。整體的治療效果較為理想,但有4例患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)的情況,預(yù)防病情的復(fù)發(fā)可以作為進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。

    3.2.3改良Delorme術(shù) 改良Delorme術(shù)在手術(shù)方法對(duì)Delorme術(shù)進(jìn)行了改善,更好的降低了患者的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生情況。關(guān)于改良Delorme術(shù)的臨床應(yīng)用也受到了較多的關(guān)注。學(xué)者胡明、鄭若、曾曉玲在《改良Delorme手術(shù)治療成人完全性直腸脫垂30例體會(huì)》一文中,對(duì)30例直腸脫垂患者采用改良Delorme手術(shù)的治療效果進(jìn)行了回顧性分析。根據(jù)觀察的結(jié)果,該組患者的病情均得到了較好的改善,緩解了患者的病痛困擾。而且,30例患者中,僅有2例出現(xiàn)了并發(fā)癥的情況(1例粘膜下血管畸形,1例急性嵌頓),改良Delorme術(shù)的治療效果理想,并且整個(gè)手術(shù)操作較為方便,不會(huì)有較大的切口,治療的安全性和可行性較高。

    綜合大量學(xué)者的研究可知,中西醫(yī)在治療直腸內(nèi)脫垂上均有較好的成就,適應(yīng)的具體癥狀也有所不同,因此,在治療時(shí),要根據(jù)患者的具體病癥和疾病情況來選擇治療方式,提升治療有效率的同時(shí),注意預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn),并且做好對(duì)患者的跟蹤隨訪,觀察患者的康復(fù)情況,定期檢查,避免患者的病情復(fù)發(fā)。在日常生活中也要對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo),比如要注意飲食,多吃清淡的食物,少食辛辣、煎炒、油炸、烈酒等不消化激性食物,多食水果、蔬菜和纖維性食物,多飲水,尤其是香蕉、蜂蜜類潤腸通便食物,積極配合治療,徹底清除病根。

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    編輯/肖慧

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