危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)的臨床應(yīng)用分析

喬莉++劉順英

[摘要]目的 探討危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)工作的意義。方法 回顧性分析2013年1月1日～2015年12月31日我院新生兒科通過(guò)雙程方式轉(zhuǎn)運(yùn)的危重新生兒的病種、轉(zhuǎn)歸及轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程。結(jié)果 自2013年1月1日～2015年12月31日，本院從基層醫(yī)院共轉(zhuǎn)運(yùn)397例危重新生兒，轉(zhuǎn)運(yùn)途中無(wú)死亡，入院后經(jīng)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）醫(yī)護(hù)人員積極搶救，治愈好轉(zhuǎn)389例，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院2例，自動(dòng)出院4例，死亡2例，搶救成功率99.5%。轉(zhuǎn)運(yùn)疾病種類：早產(chǎn)兒占41.8%；新生兒肺炎占17.4%；新生兒窒息占11.1%；高膽紅素血癥占8.3%；新生兒發(fā)紺占5.5%；呼吸窘迫綜合征占5.3%；新生兒嘔吐占3.8%；缺血缺氧性腦病占2.0%。結(jié)論 區(qū)域性危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)的建立，能使危重新生兒得到更好、更快的救治，從而降低病死率和致殘率。

[關(guān)鍵詞]危重新生兒；轉(zhuǎn)運(yùn)；安全；區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)

[中圖分類號(hào)] R715.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）11（a）-0143-03

The clinical application of critical neonatal transport network analysis

QIAO Li LIU Shun-ying▲

Department of Nursing，the First People′s Hospital of Yangzhou City in Jiangsu Province，Yangzhou 225000，China

[Abstract]Objective To discuss the significance of transportion work of the critical neonate.Methods The disease，outcome and process of the double process transportion of critical neonate from the 1st January 2013 to 31st December 2015 in our hospital were retrospectively analyized.Results 397 cases of the critical neonate were transported from basic level hospitals since 1st January 2013 to 31st December 2015 in our hospital.And the mortality rate on the way of transport was 0.The neonate were actively rescued by medical staff of NICU after admission，389 cases of the critical neonate were cured and improved，2 cases was transferred to the superior hospital，4 cases automatic discharged，two of them died，the success rate of rescuing was 99.5%.The disease kinds of the transportion of critical neonatal： premature neonatal was 41.8%，neonatal pneumonia disease was 17.4%，neonatal asphyxia was 11.1%，hyperbilirubinemia was 8.3%，cyanoderma was 5.5%；respiratory distress syndrome was 5.3%；neoborn vomiting was 3.8%；hypoxic-ischemic encephalopathy was 2.0%.Conclusion Establishment of regional critical neonatal transportation network can help the critically ill newborns get better，faster treatment，thereby reduce the mortality rate and disability rate.

[Key words]Critical neonate；Transport；Safety；Regional neonatal transport network

危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)是將需要急救監(jiān)護(hù)的危重新生兒從基層醫(yī)院或缺乏現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備與技術(shù)的醫(yī)院運(yùn)至有新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）的醫(yī)院[1]，是新生兒急救工作的重要環(huán)節(jié)[2]。安全成功轉(zhuǎn)運(yùn)是提高危重新生兒存活率中極為重要的一環(huán)，對(duì)降低危重新生兒的病死率、改善高危新生兒預(yù)后有著重要意義。1950年美國(guó)成立新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)（neonatal emergency transport system，NETS），20世紀(jì)80年代后期和90年代初，隨著國(guó)內(nèi)NICU的建立，我國(guó)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)工作也逐步實(shí)行并快速發(fā)展。我院自2004年1月開(kāi)始建立區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)，按標(biāo)準(zhǔn)配備新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)專用救護(hù)車，以及經(jīng)過(guò)危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)理論和操作技能培訓(xùn)、具有豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)和熟練急救操作技能的醫(yī)護(hù)人員。對(duì)區(qū)域內(nèi)的危重新生兒實(shí)施了主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)，接診半徑200 km，其間經(jīng)歷了起步階段、早期經(jīng)驗(yàn)積累階段和技術(shù)成熟階段?，F(xiàn)將成功轉(zhuǎn)運(yùn)外院新生兒397例總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2004年1月～2005年12月轉(zhuǎn)運(yùn)危重新生兒26例（起步階段），2006年1月～2008年12月（早期階段）共轉(zhuǎn)運(yùn)危重新生兒116例，其中男71例，女45例；體重 <1000 g 4例，1000～1500 g 29例，1501～2500 g 48例，>2500 g 35例；生后<6 h轉(zhuǎn)運(yùn)19例，占16.4%，6～72 h轉(zhuǎn)運(yùn)53例，占45.7%，>72 h轉(zhuǎn)運(yùn)44例，占37.9%。2009年1月至今（成熟階段）。2013年1月1日～2015年12月31日，本院共接診區(qū)域內(nèi)外院新生兒397例，其中男240例，占60.5%，女157例，占39.5%；日齡<6 h 206例，占51.9%，6～72 h 123例，占31.0%，>72 h 68例，占17.1%；體重最輕為0.78 kg，<1000 g 2例，1000～1500 g 12例，1501～2500 g 135例，>2500 g 248例；胎齡最小28周；雙程轉(zhuǎn)運(yùn)，時(shí)間最長(zhǎng)3.5 h，最短40 min。

1.2轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備

按規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)配備新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)專用救護(hù)車，內(nèi)設(shè)有新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱、電源插頭、蓄電池、氧氣瓶、吸氧裝置、可移動(dòng)呼吸機(jī)、負(fù)壓吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀、微量血糖儀、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、微量輸液泵、輸液裝置、簡(jiǎn)易復(fù)蘇器、面罩、喉鏡、不同型號(hào)的氣管插管用物、吸痰管、胃管、T復(fù)蘇器、急救藥品、急救用物等相關(guān)設(shè)備、器械、藥品、物品。

1.3轉(zhuǎn)運(yùn)人員

由NICU科主任負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)運(yùn)小組成員由新生兒科一名主治或主治以上醫(yī)師、一名在NICU工作3年以上護(hù)士及救護(hù)車司機(jī)組成。參加轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)關(guān)于轉(zhuǎn)運(yùn)的理論知識(shí)和操作技能專項(xiàng)培訓(xùn)，具有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和熟練的急救操作技能。

1.4轉(zhuǎn)運(yùn)方式與流程

接聽(tīng)轉(zhuǎn)診電話，詳細(xì)了解并記錄患者病情、所在醫(yī)院、科室、聯(lián)系方式、聯(lián)系人、確定需要轉(zhuǎn)入我院→通知當(dāng)日轉(zhuǎn)運(yùn)小組成員、聯(lián)系救護(hù)車→護(hù)士檢查氧氣等急救用品及藥品→醫(yī)師與轉(zhuǎn)診醫(yī)院聯(lián)系，給予必要的急救指導(dǎo)，白班15 min內(nèi)出發(fā)，夜間30 min內(nèi)出發(fā)。途中保持通訊暢通→到達(dá)接診醫(yī)院→醫(yī)師了解病史、病情評(píng)估、指導(dǎo)執(zhí)行必要的搶救措施、填寫(xiě)產(chǎn)嬰聯(lián)系卡，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑檢測(cè)快速血糖，建立靜脈通道→醫(yī)師向患兒家屬交代病情并簽轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議書(shū)→患兒病情穩(wěn)定后整理用物→轉(zhuǎn)運(yùn)→途中密切觀察病情，如有病情變化及時(shí)處理，必要時(shí)停車搶救→與NICU聯(lián)系，做好接診患者的準(zhǔn)備→到達(dá)醫(yī)院直接由綠色通道進(jìn)入NICU，醫(yī)護(hù)共同交班，詳細(xì)介紹患兒病情、轉(zhuǎn)運(yùn)前及途中用藥情況及各種搶救處置→對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱進(jìn)行終末消毒處理并充電備用，整理、補(bǔ)充用物。

2 結(jié)果

技術(shù)成熟階段，要求轉(zhuǎn)診的所有新生兒全部安全轉(zhuǎn)運(yùn)到我院，轉(zhuǎn)運(yùn)途中無(wú)死亡病例，安全轉(zhuǎn)運(yùn)成功率為100%，為進(jìn)一步提高新生兒搶救成功率奠定良好基礎(chǔ)。

轉(zhuǎn)運(yùn)危重新生兒的疾病種類構(gòu)成及轉(zhuǎn)歸：新生兒窒息44例，占11.1%；高膽紅素血癥30例，占8.3%；新生兒發(fā)紺22例，占5.5%；呼吸窘迫綜合征21例，占5.3%；新生兒嘔吐15例，占3.8%；缺血缺氧性腦病8例，占2.0%。治愈好轉(zhuǎn)389例，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院2例，自動(dòng)出院4例，死亡2例。

3討論

3.1建立區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)的必要性和緊迫性

本市大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)的新生兒?？漆t(yī)護(hù)人員，對(duì)危重新生兒進(jìn)行及時(shí)有效搶救的技術(shù)力量相對(duì)薄弱。由于危重新生兒病情較為嚴(yán)重，在去往醫(yī)院的途中很有可能病情惡化，從而導(dǎo)致危重新生兒死亡[3]。以前主要通過(guò)基層醫(yī)院、120單程運(yùn)送或家長(zhǎng)直接送至上級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)運(yùn)方式，往往由于轉(zhuǎn)運(yùn)人員不熟悉新生兒急救專業(yè)知識(shí)、缺乏先進(jìn)的搶救設(shè)備、病情不穩(wěn)定匆忙轉(zhuǎn)送等因素，導(dǎo)致部分危重新生兒在轉(zhuǎn)運(yùn)前或轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情加重，甚至死亡或留有嚴(yán)重的后遺癥。建立區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)（RNTN），可以充分共享現(xiàn)有的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提高急危重癥新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)成功率，提高搶救成功率。危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)作為一條紐帶，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和上級(jí)醫(yī)院緊密相連。以具備危重新生兒良好救治能力的三級(jí)醫(yī)院NICU為轉(zhuǎn)運(yùn)中心，輻射周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供集現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)運(yùn)、通訊和培訓(xùn)為一體的特殊醫(yī)療服務(wù)，通過(guò)有計(jì)劃、有組織地對(duì)基層醫(yī)院中的新生兒進(jìn)行就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)運(yùn)至高級(jí)NICU，使危重新生兒得到更好的診療和監(jiān)護(hù)，通過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)和NICU治療從而降低新生兒的病死率和致殘率[4]。

3.2加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)的意義

對(duì)區(qū)域內(nèi)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員組織定期交流和參觀學(xué)習(xí)，在日常工作中通暢信息系統(tǒng)，使相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的功能和作用[5]，使轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)更加優(yōu)化，降低轉(zhuǎn)運(yùn)的死亡率和致殘率。定期對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的兒科、婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員納入培訓(xùn)對(duì)象[6]，舉辦急危重新生兒急救技術(shù)新進(jìn)展學(xué)習(xí)班，培訓(xùn)采用集中培訓(xùn)，將理論和實(shí)踐相結(jié)合的方法，使兒科、婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的新生兒急救知識(shí)、急救技能及臨床綜合能力均有明顯提高。通過(guò)新生兒專科培訓(xùn)，使基層醫(yī)護(hù)人員能夠識(shí)別胎兒及危重新生兒的早期癥狀與體征，掌握對(duì)窒息新生兒進(jìn)行及時(shí)有效復(fù)蘇技術(shù)，醫(yī)護(hù)人員第一時(shí)間急救實(shí)施更加到位；基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)新生兒第一時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)的評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)指征掌握更加準(zhǔn)確，掌握高危新生兒及高危產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診的條件，能夠及時(shí)評(píng)估發(fā)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)運(yùn)條件的高危新生兒，并及時(shí)與上級(jí)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院取得聯(lián)系，使危重新生兒得到及時(shí)有效的救治，對(duì)提高新生兒治愈成功率、降低死亡率、提高人口素質(zhì)至關(guān)重要。我院成熟階段的成功經(jīng)驗(yàn)表明NETS的建立，危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)率、轉(zhuǎn)運(yùn)成功率、搶救成功率均大大提高。在為本地區(qū)危重新生兒提供醫(yī)療保障的同時(shí)，也逐步提高醫(yī)療行業(yè)內(nèi)和民眾對(duì)新生兒專業(yè)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，從而帶動(dòng)整個(gè)區(qū)域內(nèi)新生兒?？凭戎嗡降奶嵘?/p>

3.3影響轉(zhuǎn)診成功因素

①轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)，危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)成功與否與基層醫(yī)院對(duì)危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)的掌握明顯相關(guān)[7]。早產(chǎn)兒占據(jù)了轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒的大多數(shù)（早期階段為82.8%，成熟階段為41.8%），新生兒肺透明膜病是早產(chǎn)兒常見(jiàn)病，在日齡6 h內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的病死率較6 h后轉(zhuǎn)運(yùn)明顯降低，因此盡早轉(zhuǎn)運(yùn)的新生兒，新生兒肺透明膜病救治順利、效果好，病死率低[8]。由于基層醫(yī)院醫(yī)生掌握了早期轉(zhuǎn)診的重要性，使我院6 h內(nèi)轉(zhuǎn)診率由早期階段的16.4%上升至成熟階段的51.9%。因基層醫(yī)院新生兒專科設(shè)備欠缺，出生后的保暖、有效通氣及維持新生兒內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等方面無(wú)法得到保證，統(tǒng)計(jì)資料顯示，成熟階段轉(zhuǎn)運(yùn)至我院NICU的新生兒中發(fā)生低體溫、酸中毒和血糖紊亂患兒的比例明顯下降，這些問(wèn)題往往是危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中容易發(fā)生的問(wèn)題[9]。②轉(zhuǎn)診前充分評(píng)估患兒病情，采取各種必要措施使患兒盡可能達(dá)到最佳穩(wěn)定狀態(tài)，包括清理呼吸道，必要時(shí)吸痰，保持呼吸道暢通，如需氣管插管，給予氣管內(nèi)吸痰，并妥善固定，連接T復(fù)蘇器；建立靜脈通路；測(cè)快速血糖，血糖低者，予靜脈推糖；氧療；嘔吐患者可先洗胃并留置胃管；監(jiān)測(cè)生命體征，對(duì)低血糖、低血壓、驚厥及休克等情況給予相應(yīng)的處理，使病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)可疑氣胸患兒應(yīng)協(xié)助當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行攝片，胸片結(jié)果提示需進(jìn)行胸腔閉式引流時(shí)，轉(zhuǎn)診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)在原地?fù)尵?，直至病情穩(wěn)定再行轉(zhuǎn)運(yùn)。與家屬做好溝通，向家長(zhǎng)說(shuō)明患兒病情的危險(xiǎn)性及轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)并與家長(zhǎng)簽訂轉(zhuǎn)運(yùn)告知書(shū)，避免醫(yī)療糾紛[10]。③轉(zhuǎn)診途中：將患兒置于已預(yù)熱的轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱中，根據(jù)患兒體重、胎齡、日齡調(diào)節(jié)箱溫；鎖定轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱車輪，并對(duì)暖箱進(jìn)行必要的固定，以減少途中顛簸對(duì)患兒腦部血流的影響及防止暖箱側(cè)翻；注意患兒體位，防止頸部過(guò)伸或過(guò)曲，保持呼吸道通暢，防止嘔吐和誤吸，妥善固定各種管道并保持通暢，防止脫落移位。安全帶固定好患兒身體，頭肩部保持同一水平線；一般頭向前，身體與救護(hù)車縱軸平行，頭稍側(cè)向一邊[11]，便于轉(zhuǎn)診人員觀察患兒；接通監(jiān)護(hù)儀；輸液泵調(diào)節(jié)合適的速度，保持輸液勻速進(jìn)行；持續(xù)觀察患兒面色、心率、呼吸、經(jīng)皮氧飽和度、血壓等，如有病情惡化，及時(shí)停車搶救，病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)運(yùn)。④NICU正確處置，我院為轉(zhuǎn)診患兒建立了綠色通道，轉(zhuǎn)診護(hù)士在患兒到達(dá)NICU前30 min與病區(qū)聯(lián)系，準(zhǔn)備接診人員與設(shè)備。國(guó)內(nèi)外實(shí)踐證明，將高危孕產(chǎn)婦在分娩前轉(zhuǎn)送到NICU（即宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)）是一種最安全和便利的轉(zhuǎn)運(yùn)方式，能夠使母親和孩子均得到及時(shí)有效的救治。“宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)”率的增加有助于降低新生兒死亡率，提高治愈率，尤其是極低體重兒[12]。但由于各種原因，國(guó)內(nèi)開(kāi)展宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的工作并不普遍，如不能進(jìn)行產(chǎn)前轉(zhuǎn)運(yùn)，高危產(chǎn)婦分娩或早產(chǎn)，預(yù)計(jì)患兒需轉(zhuǎn)診時(shí)，可提前預(yù)約上級(jí)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，在產(chǎn)婦分娩前到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)參與新生兒的復(fù)蘇搶救，也能取得良好效果。⑤對(duì)司機(jī)加強(qiáng)培訓(xùn)管理，嚴(yán)禁超速開(kāi)車，盡量不闖紅燈，合理排班，避免疲勞駕駛；醫(yī)護(hù)人員暈車者不參與轉(zhuǎn)運(yùn)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員安全乘車意識(shí)，上車系好安全帶，盡量面向前方。

3.4新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)的成效

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，我院開(kāi)展轉(zhuǎn)運(yùn)工作以來(lái)，轉(zhuǎn)診的所有新生兒全部安全轉(zhuǎn)到院，途中無(wú)死亡病例，安全轉(zhuǎn)運(yùn)成功率為100%。轉(zhuǎn)運(yùn)到院的397例患兒中，治愈好轉(zhuǎn)389例，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院2例，自動(dòng)出院4例，死亡2例?；純喝朐?4 h死亡率為0，明顯低于非轉(zhuǎn)運(yùn)患兒死亡率；治愈好轉(zhuǎn)率為97.98%，死亡率為0.05%，其他為0.1%。

通過(guò)危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)運(yùn)，相比于自行轉(zhuǎn)運(yùn)，患兒的治愈率高，死亡率低[13]。由此可見(jiàn)，RNTN的建立，可有效降低新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，提高轉(zhuǎn)運(yùn)成功率，保障地區(qū)內(nèi)危重新生兒得到最優(yōu)良和及時(shí)的治療[14]，明顯減低危重新生兒的病死率[15]，對(duì)于降低我市新生兒死亡率，改善高危新生兒不良預(yù)后及提高人口素質(zhì)是非常必要和迫切的。

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（收稿日期：2016-09-22 本文編輯：顧雪菲）