131I治療30例Graves病合并重癥肝損害的臨床觀察

葉晶珠　李志晉　鄭偉坤

摘要：目的 臨床觀察131I治療Graves病合并重癥肝損害的治療效果。方法 回顧性分析我院30例使用131I治療Graves病合并重癥肝損害患者的臨床資料，對(duì)患者治療前后的臨床癥狀及體征進(jìn)行觀察記錄，比較治療前后的肝功能指標(biāo)中谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）及總膽紅素（TB）水平的變化，比較治療前后甲狀腺激素水平中游離三碘甲狀原氨酸（FT3）和游離甲狀腺素（FT4）水平。結(jié)果 與治療前相比，治療后肝功能指標(biāo)以及甲狀腺激素水平（P<0.05）均有明顯改善，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療6個(gè)月后與治療3個(gè)月后相比，患者肝功能指標(biāo)以及甲狀腺激素水平差異（P<0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 131I對(duì)治療Graves病合并重癥肝損害安全、有效。

關(guān)鍵詞：131I；Graves??；重癥肝損害

Graves病是甲狀腺功能亢進(jìn)癥的最常見(jiàn)病因，約占全部甲亢的80%～85%，臨床主要表現(xiàn)為：甲狀腺毒癥；彌漫性甲狀腺腫；眼癥；脛前區(qū)粘液性水腫。Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病，由多種因素引起的甲狀腺體分泌過(guò)多甲狀腺激素導(dǎo)致，可引起循環(huán)消化、及神經(jīng)等系統(tǒng)興代謝亢進(jìn)和奮性增高，累及多個(gè)系統(tǒng)和器官，其中肝功能損害是甲亢常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，少數(shù)患者可伴有嚴(yán)重的肝損害。有效控制甲亢的同時(shí)又不加重肝功能損害一直是國(guó)內(nèi)外臨床探討的問(wèn)題[1]。根據(jù)一些Meta分析顯示131I進(jìn)入機(jī)體后其中的60%～80%很快經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入甲狀腺組織，并作為合成甲狀腺激素的原料，而未被甲狀腺攝取的20%～40%很快經(jīng)尿路排出體外，加之肝組織對(duì)輻射本不敏感，因此，131I治療本身很安全。但部分學(xué)者認(rèn)為131I治療后可能出現(xiàn)高甲狀腺激素血癥會(huì)加重肝臟的損害和全身的反應(yīng)?；谶@個(gè)基礎(chǔ)，盡早使用131I治療Graves病合并重癥肝損害，但其131I治療量減少，在不明顯加重高甲狀腺激素治療同時(shí)積極配合保肝等治療，待肝功能緩解后再次給予足量的131I治療，此時(shí)可減輕高甲狀腺激素長(zhǎng)期對(duì)肝臟毒性作用的同時(shí)又可進(jìn)一步控制甲亢病情的加重。為了探討131I治療Graves病合并重癥肝損害的臨床療效及安全性，選用我院2012年10月～2015年10月收治的Graves病合并重癥肝損害患者30例進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科2012年10月～2015年10月收治的Graves病合并重癥肝損害患者30例，其中男19例，女11例；年齡14～71歲，平均年齡為（37.78±5.72）歲。病程4個(gè)月～7年，平均病程為（4.12±1.31）年。

1.2 Graves病合并重癥肝損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[6] ①符合甲亢診斷的標(biāo)準(zhǔn)；②肝功能檢查符合以下標(biāo)準(zhǔn)？訩或？訪+？訫+？訬：？訩ALT、AST>正常上限的20倍、ALP>正常上限的5倍、GGT>正常上限的10倍和（或）TBIL、DBIL>正常上限的3倍；？訪B超提示肝硬化或伴腹水、血清白蛋白與球蛋白比值（A/G）下降；？訫病毒性肝炎、藥物性肝病、酒精性肝病及無(wú)導(dǎo)致急性肝損害的全身性因素除外；？訬甲亢得到控制后，肝功能異常有改善或恢復(fù)正常。

1.3方法 分次口服治療，131I劑量計(jì)算方法為：131I劑量（MBq）=甲狀腺組織131I劑量（MBq/g）×甲狀腺質(zhì)量（g）/甲狀腺最高攝131I率，具體每次使用131I劑量可根據(jù)患者年齡、病程、肝功能以及甲狀腺功能等情況酌情調(diào)整。比較治療前及治療后3個(gè)月、6個(gè)月患者肝功能指標(biāo)（ALTT、ALP和TB）水平，以及甲狀腺激素水平（FT3和FT4）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，治療前后比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

30例患者中顯效19例、有效11例，無(wú)效0例。治療前患者ALT為（980.31±40.91）U/L，AST為（1100.34±50.45）U/L，ALP為（679.53±16.36）U/L，TB為（80.38±15.95）μmol/L，F(xiàn)T3為（12.83±3.81）pmol/L，F(xiàn)T4為（47.83±14.27）pmol/L治療3個(gè)月后患者ALT為（80.21±7.35）U/L，AST為（65.52±10.85）U/L，ALP為（195.73±15.92）U/L，TB為（19.22±3.15）μmol/L，F(xiàn)T3為（7.63±2.32）pmol/L，F(xiàn)T4為（23.06±5.48）pmol/L；治療6個(gè)月后患者ALT為（33.51±6.99）U/L，AST為（35.27±4.93）U/L，ALP為（137.03±11.86）U/L，TB為（14.68±2.34）μmol/L，F(xiàn)T3為（6.57±1.27）pmol/L，F(xiàn)T4為（21.42±3.65）pmol/L。治療后與治療前相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療6個(gè)月后與治療3個(gè)月后相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病，可引起全身多個(gè)系統(tǒng)和器官受損，其中肝功能損害是Graves病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，部分患者可伴有重癥肝損害。當(dāng)Graves病合并重癥肝損害時(shí)兩者互相影響，形成惡性循環(huán)。此時(shí)肝臟代謝和解毒功能嚴(yán)重下降，血漿結(jié)合蛋白的合成減少，而結(jié)合的T3、T4與游離的T3、T4失去平衡，加之甲狀腺激素的代謝和滅活受到嚴(yán)重影響，使發(fā)揮生理效用的游離的T3、T4相對(duì)增加，甲亢癥狀隨之加重，甚至導(dǎo)致甲亢危象發(fā)生。同時(shí)高基礎(chǔ)代謝率增加了肝臟的氧耗量，但肝動(dòng)脈血流沒(méi)有相應(yīng)的增加，肝小葉中央?yún)^(qū)細(xì)胞相對(duì)缺氧，肝糖原損耗，必需氨基酸和維生素消耗過(guò)多，造成負(fù)氮平衡，蛋白質(zhì)缺乏，營(yíng)養(yǎng)不良而使肝細(xì)胞變性.導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高和膽汁淤積性黃疸，以及甲狀腺素T4對(duì)肝臟有直接毒性作用，抑制肝臟葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活性，膽紅素和葡萄糖醛酸結(jié)合障礙，排泄受阻，導(dǎo)致血中膽紅素升高，進(jìn)而進(jìn)一步損害肝功能，導(dǎo)致Graves病合并重癥肝損害。主要臨床癥狀表現(xiàn)為腹瀉、消化系統(tǒng)障礙、乏力、肝功能異常、黃疸、肝腹水、肝硬化等，因此，易出現(xiàn)誤診、漏診的現(xiàn)象[3]。

Graves病合并肝功能損害的嚴(yán)重程度和預(yù)后與Graves病的病程關(guān)系密切，病程越長(zhǎng)肝功能損害越嚴(yán)重，且治療后肝功能恢復(fù)情況越差。因此，Graves病合并重癥肝功能損害時(shí)，臨床上應(yīng)早發(fā)現(xiàn)，早治療，防止延誤病情[4]。治療上以控制甲亢為主，積極護(hù)肝為鋪的原則進(jìn)行，甲亢治愈后，甲狀腺激素對(duì)肝臟的毒性作用也會(huì)逐漸終止，肝功能在護(hù)肝治療后多數(shù)可恢復(fù)正常。盡早分次使用131I治療Graves病合并重癥肝損害可明顯改善患者的甲狀腺功能和肝功能[2]，131I治療Graves病合并重癥肝損害的操作方簡(jiǎn)單，效果顯著，患者承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用也相對(duì)較低，藥物的使用安全性能高，已被多個(gè)國(guó)家主要應(yīng)用[5]。

本研究顯示，采用放射性131I治療Graves病合并重癥肝損害，安全且療效顯著，在嚴(yán)格把握131I治療劑量的基礎(chǔ)上，采用放射性131I對(duì)Graves病合并重癥肝損害進(jìn)行分次治療不失為一種理想的選擇。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉觀鑫.131I和抗甲狀腺藥物治療甲亢并發(fā)肝損害的效果觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（10）：1534-1536.

[2]陸永經(jīng).放射性131I在甲狀腺功能亢進(jìn)治療中的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，15（4）：703-704.

[3]周俊偉.甲狀腺功能亢進(jìn)性肝損害的治療效果觀察[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2014，12（20）：87-88.

[4]黃飛霞，陳昌榮，吳明芳，等.加味丹梔逍遙散治療甲狀腺功能亢進(jìn)性肝損害35例臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2013，35（2）：187-189.

[5]李永國(guó)，曾姣娥，楊泉，等.益肝靈軟膠囊聯(lián)合131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)合并肝損害療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（18）：1973-1975.

[6]田竹芳，施秉銀，趙新，等.Graves病患者甲亢性肝損害及其相關(guān)因素分析.西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，31：205-207.

編輯/羅茗柯