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    不同手術(shù)入路治療粗隆間骨折對軟組織損傷的比較

    2017-02-23 13:43:07樊建平吳炳華陳滿華
    醫(yī)學(xué)信息 2016年35期

    樊建平 吳炳華 陳滿華

    摘要:目的 分析比較改良髖關(guān)節(jié)前外側(cè)C形入路(A組)與髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路(B組)治療股骨粗隆間骨折對肌肉軟組織創(chuàng)傷的血清標(biāo)記物的異同。方法 對40例股骨粗隆間骨折患者行切開復(fù)位DHS內(nèi)固定,分別采用髖關(guān)節(jié)前外側(cè)C形入路與髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路,各20例。測量兩者術(shù)前、術(shù)后、即刻,以及術(shù)后1、2、4 d肌酸激酶、C反應(yīng)蛋白表達水平;測量兩者術(shù)中切口長度、出血量、手術(shù)時間、以及術(shù)中透視次數(shù)。結(jié)果 術(shù)前兩組間一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異,兩組切口長度、術(shù)中出血量無統(tǒng)計學(xué)差異,A組手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)顯著少于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)前術(shù)后肌酸激酶、C反應(yīng)蛋白無統(tǒng)計學(xué)差異,另外,兩組術(shù)前術(shù)后的血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積均無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論 兩組間生化標(biāo)記物數(shù)值無統(tǒng)計學(xué)差異,這提示我們應(yīng)用c形入路與外側(cè)入路對軟組織損傷程度無明顯差異。但A組可以縮短手術(shù)時間以及術(shù)中透視次數(shù),值得在臨床中推廣。

    關(guān)鍵詞:粗隆間骨折;手術(shù)入路;DHS

    粗隆間骨折是老年人常見的一種骨折,目前公認(rèn)的治療方法為手術(shù)治療。粗隆間骨折的常規(guī)切口為髖外側(cè)切口,為了更好的顯路粗隆及股骨頸,我們采用改良髖前外側(cè)c形入路,通過測量生物學(xué)標(biāo)記物的異同來判斷比較兩種入路對肌肉損傷,從而為粗隆間骨折選擇合適的手術(shù)入路提供參考。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 改良髖關(guān)節(jié)前外側(cè)C形入路(A組):20例;年齡62~89 歲,平均74.5 歲。骨折原因:跌倒14例,車禍傷1例,其他原因5例。骨折按AO/ASIF分型[1]:31.A1.1型4例,31.A1.2型7例,31.A1.3型3例,31.A2.1型3例,31.A2.2型1例,31.A2.3型2例,髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路(B組):20例;年齡60~90歲,平均72.5 歲。骨折原因:跌倒12 例,車禍傷2例,其他傷6例。骨折按AO/ASIF分型:31.A1.1型3例,31.A1.2型6例,31.A1.3型4例,31.A2.1型4例,31.A2.2型2例, 31.A2.3型1例,納入標(biāo)準(zhǔn):均為單側(cè)新鮮閉合性骨折,為該部位首次骨折;無影響血清標(biāo)記物的疾??;能夠耐受麻醉選擇動力髖治療。排除標(biāo)準(zhǔn):有感染,病理性骨折(如骨巨細(xì)胞瘤、骨纖維瘤、骨囊腫等),不愿意參加本研究者。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2方法

    1.2.1髖外側(cè)入路 先定位股骨粗隆,以股骨粗隆頂點為中心平行股骨股骨,做股外側(cè)切口,長約14 cm,依次切開皮膚脂肪組織及闊筋膜,顯露股外側(cè)肌,切斷部分股外側(cè)肌在粗隆部的止點,沿股外側(cè)肌外沿鈍性分離,顯露股骨粗隆定點以及部分股骨,在股骨粗隆下方2 cm進針,安照股骨頸干角127°和前傾角10°~15°鉆入導(dǎo)針,術(shù)中C 臂透視,直至導(dǎo)針位置滿意后,再依次開孔、測深;然后沿導(dǎo)針植入DHS 螺釘以板,透視滿意后,依次關(guān)閉切口。

    1.2.2經(jīng)改良的髖前外側(cè)c形入路 在髂前上棘外側(cè)和遠(yuǎn)端6 cm開始,彎向遠(yuǎn)端和大轉(zhuǎn)子頂點,通過大轉(zhuǎn)子達轉(zhuǎn)子間線遠(yuǎn)端8 cm,長約12 cm,整個切口呈c形,切開皮膚、皮下組織,切開大轉(zhuǎn)子表面的深筋膜并遠(yuǎn)端延伸與切口長度一致,確定臀中肌和闊筋膜張肌分界,切開闊筋膜,鈍性分離闊筋膜張肌及臀中肌,切開部分關(guān)節(jié)囊顯露股骨頸。在股外側(cè)肌與股骨界面插入Hohmann拉鉤,將股外側(cè)肌牽向外側(cè),顯露骨折處和股骨近端外側(cè)骨面。直視下行骨折復(fù)位,再安裝常規(guī)方法行DHS鋼板固定骨折,透視滿意后,依次關(guān)閉切口。

    1.3數(shù)據(jù)收集 測量兩者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后第1,2,4 d肌酸激酶、C反應(yīng)蛋白的數(shù)值。記錄手術(shù)時間以及術(shù)中透視次數(shù)。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 15.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗及確切概率法;組間比較采用獨立樣本t檢驗;P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    術(shù)前比較兩組患者一般資料,見表1。兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異,兩者骨折類型分布,見表2。兩者骨折類型分布無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后兩者,肌酸激酶及c反應(yīng)蛋白變化,見表3和表4。術(shù)中情況比較,見表5。

    3 討論

    股骨粗隆間骨折常用的手術(shù)切口為股骨外側(cè)切口,但此切口的缺點為不能充分顯露骨折部位,特別是股骨頸基底部骨折,為克服此缺點,我們設(shè)計一種新的手術(shù)入路,即髖前外側(cè)c形入路,此入路可以顯露骨折部位,可以直視下行骨折復(fù)位以及直視下行螺釘內(nèi)固定,這樣可以很好的減少術(shù)中復(fù)位及透視時間。有研究顯示,粗隆間骨折及手術(shù)后肌酸激酶、c反應(yīng)蛋白細(xì)胞因子升高,并且分析這些血清標(biāo)記物變化與手術(shù)切口長度、手術(shù)入路與手術(shù)時間之間的關(guān)系[2]。為了評價兩種手術(shù)入路對軟組織損傷的嚴(yán)重程度,我們通過測量肌酸激酶以及c反應(yīng)蛋白在術(shù)前手術(shù)后水平變化來客觀的評價手術(shù)入路對肌肉創(chuàng)傷。因為在本研究中,患者住院最短時間為4 d,故而,我們設(shè)計的測量時間為術(shù)后4 d。肌酸激酶水平的變化是評價手術(shù)入路和切口長度對肌肉損傷的有效指 標(biāo)[3],所以從理論上講,微創(chuàng)能夠減少術(shù)中對肌肉軟組織的損傷,同時能夠降低手術(shù)后肌酸激酶水平。在本研究中,兩種手術(shù)入路在術(shù)前術(shù)后各時間點上,肌酸激酶的變化均無統(tǒng)計學(xué)差異,在股骨外側(cè)入路,手術(shù)后,肌酸激酶水平較髖前外側(cè)c形入路升高,可能為術(shù)中部分切斷股外側(cè)肌以及術(shù)中對外側(cè)肌的牽拉損傷有關(guān);C反應(yīng)蛋白是評價術(shù)中軟組織損傷以及術(shù)后炎性反應(yīng)的敏感指標(biāo)[4]。因為在我們兩組患者術(shù)后均無出現(xiàn)切口感染,故而術(shù)中軟組織損傷是術(shù)后c反應(yīng)蛋白升高的一個獨立因素。雖然兩組患者在手術(shù)后c反應(yīng)蛋白的變化無統(tǒng)計學(xué)差異,但股骨外側(cè)切口術(shù)后c反應(yīng)蛋白數(shù)值較髖前外側(cè)切口要偏高,可能與我們病例數(shù)量少有關(guān)??傊?,在相同條件下,兩組手術(shù)入路顯示了相同的血清標(biāo)記物變化模式,并且,兩組間肌酸激酶及c反應(yīng)蛋白在術(shù)后任何時間點均無統(tǒng)計學(xué)差異,這提示我們兩組手術(shù)入路對軟組織損傷相同。這與國外學(xué)者研究結(jié)果相似[6]。

    雖然兩者在軟組織損傷有相同,但通過對手術(shù)時間及術(shù)中c臂機透視次數(shù)作統(tǒng)計比較顯示,髖前外側(cè)c形組在手術(shù)時間及術(shù)中透視時間明顯少于股骨外側(cè)組,這是因為股骨外側(cè)直切口對DHS主釘實行“盲打”,增加了術(shù)中C臂機透視次數(shù),相應(yīng)地延長了手術(shù)時間; 而髖前外側(cè)C形入路充分顯露骨折端及股骨頸基地部,對骨折復(fù)位以及DHS主釘植入可以在直視下進行,減少了術(shù)中透視次數(shù),相應(yīng)地減少了手術(shù)時間。降低了手術(shù)風(fēng)險[7]。由此,我們認(rèn)為,在兩組手術(shù)入路對軟組織損傷程度無統(tǒng)計學(xué)差異的基礎(chǔ)上,髖前外側(cè)c形入路在手術(shù)時間及術(shù)中透視上明顯優(yōu)于髖外側(cè)入路,減少了手術(shù)并發(fā)癥,是值得推薦使用。

    本研究仍然有不足之處,首先,本研究臨床病例數(shù)相對較少,測量結(jié)果有可能產(chǎn)生偏差,我們還需要臨床大量病例研究。其次,軟組織損傷程度不可能完全通過血清標(biāo)記物來顯示,盡管我們排除了可能引起偏差的因素,但其他因素也可能影響血清標(biāo)記物水平。

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    編輯/羅茗柯

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