社區(qū)2型糖尿病患者自我管理行為的現(xiàn)狀調(diào)查

王敬麗　周晨　李麗平

摘要：目的 調(diào)查社區(qū)2型糖尿病患者的自我管理行為的現(xiàn)狀。方法 隨機(jī)抽取社區(qū)規(guī)范管理的460例糖尿病患者，進(jìn)行問卷調(diào)查和結(jié)果分析。結(jié)果 吸煙飲酒行為在男女性別之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.001。遵醫(yī)服藥維度得分最高，而行為改變得分相對(duì)較低。自我效能得分以遵醫(yī)服藥維度最高，得分最低為血糖監(jiān)測(cè)維度。結(jié)論 社區(qū)糖尿病管理中患者自我管理行為和自我效能有待提高，建議有條件的社區(qū)開展糖尿病群組管理模式。

關(guān)鍵詞：2型糖尿病；自我效能；自我管理行為；社區(qū)管理

我國(guó)成人糖尿病患者糖尿病是一組以慢性血糖水平升高為特征的代謝性疾病，已成為威脅我國(guó)居民健康的重要公共衛(wèi)生問題之一。2010年全國(guó)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：我國(guó)成年人糖尿病患病率為11.6%、總數(shù)達(dá)9240萬(wàn)。糖尿病治療率僅為25.8%，控制率僅為39.7%[1-2]。2010年糖尿病防治指南指出糖尿病防治策略是全面治療心血管危險(xiǎn)因素，除積極控制高血糖外，還應(yīng)糾正脂代謝紊亂、嚴(yán)格控制血壓、抗血小板治療、控制體重和戒煙等并要求達(dá)標(biāo)，而這每一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的控制都離不開自我行為的管理，故《中國(guó)糖尿病防治指南》強(qiáng)調(diào)明確指出，糖尿病患者的行為和自我管理能力也是糖尿病是否成功控制的關(guān)鍵，自我管理行為是影響糖化血紅蛋白的重要因素之一[3-5]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為社區(qū)居民的"健康守門人"，在糖尿病管理過程中應(yīng)承擔(dān)重要的責(zé)任，2005年起，上海把糖尿病納入社區(qū)管理?，F(xiàn)在社區(qū)糖尿病管理多以團(tuán)隊(duì)形式進(jìn)行門診、健康教育和電話隨訪管理服務(wù)為主[6-7]。本文是對(duì)社區(qū)糖尿病管理中患者的自我管理行為和自我效能的現(xiàn)狀進(jìn)行描述和分析。

1資料與方法

1.1一般資料 2014年5月，采取整群抽樣的方法。在本社區(qū)的32個(gè)居委和3個(gè)村按照居住情況和經(jīng)濟(jì)條件狀況分別抽取3個(gè)條件較好的居委和1個(gè)相對(duì)較差的村，結(jié)合糖尿病管理資料，對(duì)所有患者進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在35～75歲且符合2013年中國(guó)糖尿病防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；居住在本社區(qū)半年以上并且規(guī)范管理中；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿??；行動(dòng)不便、聽力下降等無(wú)法參加調(diào)查的患者。

1.2方法 所有患者在約定日來(lái)到調(diào)查中心，由通過培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行問卷式調(diào)查，內(nèi)容包括人口學(xué)資料、疾病史、行為習(xí)慣等。

1.3問卷 糖尿病患者自我管理行為水平的評(píng)估采用Toobert編制的《密西根糖尿病自我管理行為問卷》，內(nèi)容涉及飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、遵醫(yī)囑服藥及吸煙6個(gè)維度13個(gè)條目。除吸煙條目外，其他條目均以0～7分表示，分值越高代表糖尿病自我管理水平越好。糖尿病自我效能量表由王景璇設(shè)計(jì)，包含飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵囑服藥、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理和預(yù)防及處理高、低血糖六個(gè)維度26個(gè)條目，每個(gè)條目"1～5"分，總量表評(píng)分范圍26～130分，各維度采用均分來(lái)表示，滿分5分，分值越高表示自我效能（自信心）越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)由專人雙份錄入計(jì)算機(jī)，并經(jīng)過邏輯查錯(cuò)和一致性檢驗(yàn)。應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用x±s表示，計(jì)數(shù)資料用率表示。

2結(jié)果

2.1糖尿病患者一般資料 獲得2型糖尿病的人口學(xué)資料共508名，發(fā)放患者問卷500份，回收460份，回收率為92%。男性216例，女性242例；平均年齡為（67.86±7.57）歲。其中316例（69.0%）為65歲及以上的老年患者；婚姻狀況方面，在婚的比例較高，占92%；文化程度方面，以初中，高中專及技校為主，分別占34.2%和30.9%，小學(xué)及以下學(xué)歷占16.6%，而大專及以上學(xué)歷者占18.3%；家庭人均月收入方面，小于1500元和5001元及以上患者所占比例較少，分別為5.1%和10.5%，大部分患者為1501～3000元，比例為55.1%，另有29.3%的患者為3001～5000元；病程方面，5年之內(nèi)的新患者所占比例最高，為36.3%，5～10年之內(nèi)的患者所占比例為29.2%，大于15年病程的患者比例較低，僅為18.6%?？床「顿M(fèi)方式方面，93.0%的患者都是醫(yī)療保險(xiǎn)方式，自費(fèi)和公費(fèi)醫(yī)療患者所占比例很小，分別是2.0%和5.0%。是否合并其他慢性病方面，絕大多數(shù)患者除了患有糖尿病，還患有1種以上的其他慢性病，比例達(dá)到了77.9%。自評(píng)健康狀況方面，63.4%的患者認(rèn)為自己的健康狀況一般，另有16.2%的患者認(rèn)為自己的健康狀況差，其他情況者所占比例較小，見表1。

2.2糖尿病患者自我管理行為的現(xiàn)狀 調(diào)查對(duì)象中吸煙者78例，占17.0%，其中男性吸煙者76例，占吸煙人數(shù)的97.4%。飲酒者66例，占14.4%，其中男性飲酒者58例，占飲酒人數(shù)的87.9%；吸煙飲酒行為在男女性別之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.001）。其他自我管理行為見表2，遵醫(yī)服藥維度得分最高（5.20±3.00），而行為改變得分相對(duì)較低，特別是血糖監(jiān)測(cè)（2.96±1.06）和足部護(hù)理維度（3.32±2.86）。

2.3患者自我效能得分的現(xiàn)狀 社區(qū)糖尿病患者自我效能水平方面，飲食控制（3.49±0.96）分，規(guī)律鍛煉（3.42±1.21）分，遵醫(yī)服藥（4.04±1.13）分，血糖監(jiān)測(cè)（2.96±1.06）分，足部護(hù)理（3.45±1.06）分，預(yù)防及處理高低血糖（3.55±1.11）分，總體自我效能均分為（3.50±0.80）分。自我效能得分以遵醫(yī)服藥維度最高，得分最低的為血糖監(jiān)測(cè)維度，見表3。

3討論

糖尿病復(fù)雜的發(fā)病過程使人類至今尚未找到根治的方法，這就意味著患者需要終身接受治療，但遺憾的是，即使是在發(fā)達(dá)國(guó)家，也有約2/3的患者得不到有效管理[8]。大華社區(qū)常住人口約16萬(wàn)，目前糖尿病建檔人數(shù)為4198例，管理人數(shù)為3851例，規(guī)范管理人數(shù)為3014例，約占患病人群的30%。糖尿病的管理以全科團(tuán)隊(duì)的模式開展，團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)生、護(hù)士和防保人員組成，管理基本上實(shí)現(xiàn)信息化。糖尿病患者門診確診后，團(tuán)隊(duì)具體分管居委的醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)進(jìn)行隨訪，隨訪形式包括門診隨訪和電話隨訪。

研究中發(fā)現(xiàn)遵醫(yī)服藥維度得分最高，但距離滿分尚有差距，而非藥物治療依從性，特別是血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理和具體飲食三個(gè)維度的得分距離滿分存在較大差距，依從性較差，是未來(lái)工作需要加強(qiáng)改善的地方。分析原因，與健康信念模型一致，當(dāng)患者認(rèn)為藥物治療（包括吃藥和注射胰島素）對(duì)其病情控制有益，藥物治療就會(huì)更受關(guān)注，則患者遵醫(yī)服藥依從性就會(huì)很高，當(dāng)藥物不可及如胰島素配備不到，藥物效果不好，這種認(rèn)知中的障礙就會(huì)降低患者依從性。非藥物治療的依從性相對(duì)較低，原因在于生活方式的改變會(huì)更復(fù)雜，難以持續(xù)下去，而這種改變也沒有直接的效果，再加上目前對(duì)于非藥物治療的重要性認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致行為自我管理方面的依從性不高。提示，需要提高患者非藥物治療依從性的意識(shí)，認(rèn)識(shí)到行為改變對(duì)于病情控制的重要性，特別是針對(duì)患者得分較低的維度，如血糖監(jiān)測(cè)和足部護(hù)理，在日常診療和隨訪過程中提供針對(duì)性的服務(wù)及技能的培訓(xùn)。

自我效能（self-efficacy）[9]是指人們對(duì)某一行為達(dá)到預(yù)期結(jié)果的能力的主觀判斷，即對(duì)自己行為能力的自信心。自我效能是人類行為動(dòng)機(jī)、健康和個(gè)體成就的基礎(chǔ)。從患者自我效能得分來(lái)看，除藥物治療依從性達(dá)到4分外，其他各維度都在2.9～3.5分，距離滿分5分尚存在一定差距，而得分最低的是血糖監(jiān)測(cè)維度，得分不到3分。班杜拉（Bandura）提出并認(rèn)為自我效能影響患者的生理、心理和行為多方面，并最終影響患者的健康。多項(xiàng)有關(guān)糖尿病患者自我管理行為影響因素分析研究也證實(shí)，自我效能會(huì)對(duì)其行為起促進(jìn)作用，自我效能高的患者健康自我管理行為完成度也較高。從健康信念模型的相關(guān)理論也可以對(duì)此進(jìn)行解釋，當(dāng)患者自信自己能夠成功地改變這種行為的時(shí)候，其行為會(huì)傾向于發(fā)生改變，因此當(dāng)患者通過增加知識(shí)或提高技能，行為改變的自信心提高，態(tài)度建立時(shí)，其行為改變的概率就會(huì)大大提高。因此，提示糖尿病社區(qū)管理應(yīng)該從關(guān)注糖尿病患者的知識(shí)、態(tài)度出發(fā)，提高其自我效能，從而促進(jìn)自我管理行為的改變。

群組看病作為一種新型的疾病管理模式，與傳統(tǒng)"一對(duì)一"看病相比較，最明顯的特點(diǎn)是"多對(duì)多"，即由護(hù)士、全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)師等組成服務(wù)團(tuán)隊(duì)同時(shí)為多名患者提供健康教育、技能培養(yǎng)和個(gè)體診療等服務(wù)[7]。與傳統(tǒng)模式相比較，這種"多對(duì)多"的形式，不但可以增加醫(yī)患交流的時(shí)間、豐富服務(wù)的內(nèi)容，而且有利于患者間相互學(xué)習(xí)、相互幫助，提高自我效能和自我管理技能[10]。國(guó)外研究結(jié)果表明，糖尿病群組看病不但可以改善患者的行為和心理健康狀態(tài)，而且有利于糖化血紅蛋白的控制和減少醫(yī)療費(fèi)用[11-12]。

社區(qū)糖尿病管理中患者自我管理行為有待提高，建議有條件的社區(qū)開展糖尿病群組管理模式。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版中華內(nèi)分泌代謝雜志2011，27，增錄12b-1-增錄12b-36.

[2]Xu Y，Wang L，He J，et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA，2013，310（9）948-959.

[3]Bains SS，Egede LE.Associations between health literacy，diabetes knowledge，self-care behaviors，and glycemic control in a low income population with type 2 diabetes[J].Diabetes Technol Ther，2011，13（3）335-341.

[4]Gao J，Wang J，Zheng P，et al.Effects of self-care，self-efficacy，social support on glycemic control in adults with type 2 diabetes[J].BMC family practice，2013，14：66.

[5]Wynn Nyunt S，Howteerakul N，Suwannapong N，et al.Self-efficacy， self-care behaviors and glycemic control among type-2 diabetes patients attending two private clinics in Yangon，Myanmar[J].Southeast Asian J Trop Med Public Health，2010，41（4）：943-951.

[6]倪云霞，劉素珍.我國(guó)社區(qū)糖尿病病例管理實(shí)施現(xiàn)狀的文獻(xiàn)分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014（17）：2015-2017.

[7]傅華，傅東波，高峻嶺，等.創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)流程應(yīng)對(duì)老齡化等因素帶來(lái)的慢病挑戰(zhàn)[J].中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010（11）：1138-1140.

[8]Hu FB，Stampfer MJ，Solomon C，etal.physicial activity and risk for cardiovascular events in diabetic women[J]. Ann Intern Med，2001；134：96-105.

[9]Bandura A Self-efficacy：the exercise of control[M]New York：W.H.Freeman and Company，1997.3.

[10]Noffsinger EB.The ABCs of Group Visits An Implementation Manual For Your Practice[M].New York USA：Springer；2013.

[11]Housden L，Wong ST，Dawes M.Effectiveness of group medical visits for improving diabetes care：a systematic review and meta-analysis[J]CMAJ，2013，185（13）：635-644.

[12]Riley SB，Marshall ES. Group visits in diabetes care：a systematic review[J]The Diabetes educator，2010，36（6）：936-944.

編輯/申磊