松質(zhì)骨螺釘結(jié)合抗菌素縫線應(yīng)用于肌腱韌帶止點(diǎn)重建的臨床分析

王洪彬，劉長(zhǎng)安，康強(qiáng)軍，王凌云，劉國(guó)輝

(中國(guó)人民解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院骨一科，河北 石家莊 050082)

·論著·

松質(zhì)骨螺釘結(jié)合抗菌素縫線應(yīng)用于肌腱韌帶止點(diǎn)重建的臨床分析

王洪彬，劉長(zhǎng)安，康強(qiáng)軍，王凌云，劉國(guó)輝

(中國(guó)人民解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院骨一科，河北 石家莊 050082)

目的探討松質(zhì)骨螺釘?shù)戎亟‰祉g帶止點(diǎn)的臨床應(yīng)用效果。方法2013年1月—2016年7月我科應(yīng)用松質(zhì)骨螺釘結(jié)合抗菌素縫線重建肌腱韌帶止點(diǎn)15例，男性10例，女性5例；年齡18～60歲，平均(32.0±12.0)歲；訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)傷10例，交通傷3例，摔傷1例，砸傷1例；受傷至手術(shù)時(shí)間為10～60 d，平均(15.6±2.6) d；陳舊性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷8例，跟腱止點(diǎn)撕脫性損傷5例，足內(nèi)翻畸形矯形肌腱移位者2例。術(shù)后定期隨訪觀察，采用Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效。結(jié)果15例患者傷口一期愈合率為100.0%。所有患者均獲得隨訪，平均隨訪12.6個(gè)月，內(nèi)固定釘固定在位無(wú)松動(dòng)，無(wú)新發(fā)撕脫性骨折，無(wú)再次肌腱斷裂。術(shù)后及末次復(fù)診MRI示肌腱及其止點(diǎn)連續(xù)無(wú)斷裂及水腫。3例肌腱韌帶止點(diǎn)重建1年后手術(shù)取出內(nèi)固定釘。隨訪按Lysholm療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)4例，良9例，可2例，差0例，優(yōu)良率86.7%。結(jié)論應(yīng)用松質(zhì)骨螺釘及超高分子聚乙烯纖維編織縫線(抗菌素縫線)重建肌腱韌帶止點(diǎn)可達(dá)到良好的治療效果，選材方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，患者易于接受，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

創(chuàng)傷和損傷；肌腱；韌帶；松質(zhì)骨螺釘；抗菌素縫線

如今高空跌落事故傷、車禍?zhǔn)鹿什粩嘣龆啵‰祉g帶止點(diǎn)損傷亦隨之增加[1]，如膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶、跟腱、錘狀指等,肌腱移位等手術(shù)臨床上較為常見，止點(diǎn)重建是保證功能恢復(fù)的重要治療手段[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道在臨床治療中應(yīng)用帶線錨釘需要長(zhǎng)期將錨釘滯留于體內(nèi)，晚期并發(fā)癥及致殘率較高[3]。且單純應(yīng)用帶線骨錨，由于錨釘尾線打結(jié)固定時(shí)，尾線的張力不易控制導(dǎo)致斷線，張力過(guò)高致錨釘脫出等，故應(yīng)用帶線錨釘用于肌腱韌帶止點(diǎn)重建，有發(fā)生早期斷線、退釘?shù)目赡躘4]。應(yīng)用松質(zhì)骨螺釘應(yīng)用于肌腱韌帶止點(diǎn)重建可以及時(shí)取出內(nèi)固定，避免了內(nèi)固定長(zhǎng)期存在于體內(nèi)而導(dǎo)致并發(fā)癥[5]，結(jié)合超高分子聚乙烯纖維編織縫線(抗菌素縫線)可更牢固地重建肌腱韌帶止點(diǎn)，從而達(dá)到良好的治療效果。此方法選材方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，患者易于接受，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。我科應(yīng)用松質(zhì)骨螺釘?shù)戎亟‰祉g帶止點(diǎn)15例，均獲得良好療效，報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料 2013年1月—2016年7月我科應(yīng)用松質(zhì)骨螺釘?shù)戎亟‰祉g帶止點(diǎn)15例，男性10例，女性5例；年齡18～60歲，平均(32.0±12.0)歲；訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)傷10例，交通傷3例，摔傷1例，砸傷1例；受傷至手術(shù)時(shí)間為10～60 d，平均(15.6±2.6) d；陳舊性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷8例，跟腱止點(diǎn)撕脫性損傷5例，足內(nèi)翻畸形矯形肌腱移位者2例。術(shù)后定期隨訪觀察，采用Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 陳舊性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 患者仰臥位，手術(shù)取膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)縱“S”切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，注意保護(hù)大隱靜脈及隱神經(jīng)，經(jīng)縫匠肌前分離至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前層及深層，膝關(guān)節(jié)外翻試驗(yàn)明確韌帶損傷及部位。適當(dāng)加大屈膝度，在切口后下方分離找到半腱肌肌腱止點(diǎn)，用取腱器順半腱肌腱向上分離至膝上保留足夠長(zhǎng)度后切斷，半腱肌腱抽出后，根據(jù)其長(zhǎng)度轉(zhuǎn)位后順膝內(nèi)側(cè)副韌帶走向返折覆蓋其上。在上、下韌帶附著處縱向切開骨膜，暴露骨皮質(zhì)，將其鑿出粗糙面骨槽，分別在其一側(cè)經(jīng)皮質(zhì)骨向關(guān)節(jié)方向(30～45 °)擰入松質(zhì)骨螺釘(規(guī)格6.0×50 mm，T)，釘尾預(yù)留約5 mm，用超高分子聚乙烯纖維編織縫線(抗菌素縫線)纏繞釘尾后[6]，將轉(zhuǎn)位的半腱肌腱與殘留的側(cè)副韌帶組織組合，中立位屈膝60 °調(diào)整到適當(dāng)?shù)木o張度，兩端經(jīng)骨槽縫合至釘尾處，隨后將釘尾全部擰入，可進(jìn)一步拉緊，最后以分開的骨膜組織包埋兩端半腱肌腱及韌帶組織與其重疊編織縫合于粗糙面骨槽內(nèi)，再次行膝關(guān)節(jié)伸直和屈膝30 °外翻應(yīng)力試驗(yàn)確定其張力合適。

1.2.2 跟腱止點(diǎn)撕脫性損傷 患者俯臥位，手術(shù)取踝關(guān)節(jié)后方跟腱內(nèi)側(cè)縱切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，清除血腫，探查跟腱，確定為跟腱于止點(diǎn)部(跟骨結(jié)節(jié))撕脫損傷，徹底顯露跟腱止點(diǎn)部，鑿出粗糙面，與其遠(yuǎn)端處經(jīng)皮質(zhì)骨向近心方向(30～45 °)擰入松質(zhì)骨螺釘(規(guī)格4.0×30 mm，T)，釘尾預(yù)留約5 mm，用超高分子聚乙烯纖維編織縫線(抗菌素縫線)纏繞釘尾后，將跟腱撕脫端編織縫合于止點(diǎn)處，隨后將釘尾全部擰入，可進(jìn)一步拉緊，最后跟腱與其周邊骨膜等組織縫合加固。

1.2.3 足內(nèi)翻畸形矯形肌腱移位(以脛前肌腱移位與足背中線為例) 患者仰臥位，在第一跖骨基部及第一楔骨內(nèi)緣顯露脛前肌止點(diǎn)將其切斷，于小腿下1/3脛骨前嵴外側(cè)將其抽出，在足背中線稍偏外側(cè)縱切口顯露第三楔骨，鑿出骨粗糙面，與其遠(yuǎn)側(cè)向近心方向(30～45 °)擰入松質(zhì)骨螺釘(規(guī)格3.0×20 mm，T)，釘尾預(yù)留約5 mm，經(jīng)皮下隧道引出脛前肌腱，維持足在功能位，用超高分子聚乙烯纖維編織縫線(抗菌素縫線)纏繞釘尾后，將脛前肌腱端編織縫合于止點(diǎn)處，隨后將釘尾全部擰入，可進(jìn)一步拉緊，最后脛前肌腱與其周邊骨膜等組織包埋縫合加固。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后用石膏將患肢功能位固定，常規(guī)進(jìn)行抗感染、換藥等治療，3 d后鼓勵(lì)患者進(jìn)行肌力鍛煉，術(shù)后2周左右視切口愈合情況拆線[7]。4～6周后去除外固定，循序漸進(jìn)地扶拐下床行走，進(jìn)行被動(dòng)及主動(dòng)功能鍛煉直至恢復(fù)正常。

1.4 療效評(píng)估 療效評(píng)估采用Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]：無(wú)跛行5分，周期性跛行3分，持續(xù)性跛行0分；走路時(shí)不需支撐5分，需拐杖行走2分，不能負(fù)重2分；關(guān)節(jié)無(wú)交鎖及卡感15分，關(guān)節(jié)有卡感但無(wú)交鎖10分，關(guān)節(jié)偶有交鎖6分，關(guān)節(jié)經(jīng)常交鎖2分，關(guān)節(jié)查體時(shí)交鎖0分；無(wú)腿打軟25分，運(yùn)動(dòng)或重體力活動(dòng)時(shí)偶現(xiàn)20分，不能參加重體力勞動(dòng)15分，日?；顒?dòng)偶現(xiàn)5分，步步皆現(xiàn)0分；患處無(wú)疼痛25分，重勞動(dòng)偶有輕痛20分，重勞動(dòng)15分，步行超過(guò)2 km后明顯疼痛10分，步行不足2 km后明顯疼痛5分，持續(xù)疼痛0分；無(wú)腫脹10分，重勞動(dòng)后腫脹6分，正常活動(dòng)后腫脹2分，持續(xù)腫脹0分；爬樓梯無(wú)困難10分，爬樓梯略感吃力6分，爬樓梯跟步2分，爬樓梯不能0分；下蹲無(wú)困難5分，下蹲略感困難4分，下蹲不能超過(guò)90 ° 2分，下蹲不能0分?？偡址譃閮?yōu)、良、可、差4級(jí)：優(yōu)，95～100分，關(guān)節(jié)癥狀消失，活動(dòng)恢復(fù)正常；良，84～94分，體育活動(dòng)后有不適癥狀；可，74～83分，日?；顒?dòng)后有不適癥狀；差，73分以下，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，走路不穩(wěn)，體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)困難。

2 結(jié) 果

15例患者切口一期愈合率為100.0%。所有患者均獲得隨訪，平均隨訪12.6個(gè)月，內(nèi)固定釘固定在位無(wú)松動(dòng)，無(wú)新發(fā)撕脫性骨折，無(wú)再次肌腱斷裂。術(shù)后及末次復(fù)診MRI示肌腱及其止點(diǎn)連續(xù)無(wú)斷裂及水腫。3例肌腱韌帶止點(diǎn)重建1年后手術(shù)取出內(nèi)固定釘。隨訪按Lysholm療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)4例，良9例，可2例，差0例，優(yōu)良率86.7%。

3 討 論

肌腱是肌腹兩端的索狀或膜狀致密結(jié)締組織，便于肌肉附著和固定。一塊肌肉的肌腱分別附在兩塊或兩塊以上的不同骨上，是由肌腱的牽引作用才能使肌肉的收縮帶動(dòng)不同骨的運(yùn)動(dòng)[9]。韌帶屬于致密結(jié)締組織，主要可分為兩類：彈性結(jié)締組織和膠原纖維彼此交織成的不規(guī)則的致密結(jié)締組織。肌腱和韌帶當(dāng)遭受暴力，產(chǎn)生非生理性活動(dòng)，韌帶被牽拉而超過(guò)其耐受力時(shí)，即會(huì)發(fā)生損傷。韌帶部分損傷而未造成關(guān)節(jié)脫位趨勢(shì)者稱為捩?zhèn)鸞10]。韌帶本身完全斷裂，也可將其附著部位的骨質(zhì)撕脫，從而形成潛在的關(guān)節(jié)脫位、半脫位乃至完全脫位。臨床上無(wú)論是肌腱韌帶的止點(diǎn)斷裂或肌腱移位，止點(diǎn)重建是保證功能有效恢復(fù)的重要手段[11]。常用的修復(fù)方法主要有：止點(diǎn)鉆孔縫合固定，止點(diǎn)骨瓣下深埋重疊縫合，U形釘、帶齒墊螺釘?shù)裙潭╗12]，經(jīng)骨隧道鋼絲或縫線解剖重建等。但臨床效果有時(shí)不理想，如重疊縫合不牢固，早期鍛煉時(shí)肌腱韌帶止點(diǎn)處易發(fā)生斷裂或松弛；骨瓣下包埋有時(shí)因骨瓣碎裂而難以固定，或在置入螺釘過(guò)程中骨瓣碎裂而固定不牢；帶齒墊螺釘固定是直接對(duì)肌腱韌帶固定，過(guò)緊容易壓迫壞死，過(guò)松固定不可靠；經(jīng)骨隧道鋼絲或縫線解剖重建是用鋼絲或縫線縫合肌腱韌帶遠(yuǎn)端并將其引入在止點(diǎn)處所鉆的骨隧道內(nèi)固定，其存在術(shù)后骨隧道受到切割而擴(kuò)大，導(dǎo)致肌腱韌帶松弛[13]，如果采用可抽出鋼絲式固定，久之相應(yīng)部位軟組織壓迫壞死，一方面局部壞死不易愈合，另一方面肌腱韌帶張力不能維持而松弛影響止點(diǎn)重建效果。隨著帶線錨釘技術(shù)在修復(fù)外科中的廣泛應(yīng)用[14]，已取得了很好的療效，被認(rèn)為是腱骨連接部位損傷修復(fù)的一種有效方法[15-17]。但在臨床實(shí)踐中有些問(wèn)題值得注意，如應(yīng)用線錨術(shù)中需一次成功，因置入后難以改變位置及替換[18]，取出困難，殘留永久性異物一旦感染，切口很難處置。

針對(duì)上述問(wèn)題，我科根據(jù)臨床需要采用松質(zhì)骨螺釘及超高分子聚乙烯纖維編織縫線(抗菌素縫線)治療需要肌腱韌帶止點(diǎn)重建的患者15例，取得良好效果，按Lysholm療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率86.7%。通過(guò)臨床隨訪觀察分析認(rèn)為，應(yīng)用松質(zhì)骨螺釘及超高分子聚乙烯纖維編織縫線(抗菌素縫線)重建肌腱韌帶止點(diǎn)具有以下特點(diǎn)：①松質(zhì)骨螺釘材料為鈦合金，具有良好的生物相溶性及穩(wěn)定性，使固定較為可靠；②超高分子聚乙烯纖維編織縫線(抗菌素縫線)具有較高的抗拉力強(qiáng)度，將其編織于肌腱韌帶內(nèi)螺釘及周邊骨膜纏繞包埋縫合，可有效維持止點(diǎn)重建緊張度，釘尾全部擰入促使肌腱韌帶與骨骼粗糙面接觸，有助于止點(diǎn)愈合；③符合生物力學(xué)原理，松質(zhì)骨螺釘具有深而大的螺紋及較寬的螺距，與骨質(zhì)接觸面較大，相對(duì)壓強(qiáng)較小，相互嵌力較大，有效地增大了加壓作用及對(duì)骨質(zhì)堅(jiān)強(qiáng)的把持力[19],可避免螺釘退出；④以骨皮質(zhì)為支點(diǎn)，其外側(cè)肌腱韌帶對(duì)釘尾牽張作用的力矩遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于內(nèi)側(cè)釘體對(duì)骨質(zhì)切割應(yīng)力的力矩，故螺釘不易產(chǎn)生對(duì)骨骼的切割作用，維持螺釘?shù)姆€(wěn)定，維持重建韌帶的張力不易丟失；⑤止點(diǎn)重建牢固可靠，患者可早期進(jìn)行功能鍛煉并達(dá)到滿意的療效；⑥手術(shù)操作過(guò)程中可隨意調(diào)整進(jìn)釘位置，術(shù)后根據(jù)病情擇期取出內(nèi)固定裝置方便，避免體內(nèi)永久存留金屬異物；⑦選材方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，患者易于接受。

綜上所述，應(yīng)用松質(zhì)骨螺釘及超高分子聚乙烯纖維編織縫線(抗菌素縫線)重建肌腱韌帶止點(diǎn)可達(dá)到良好的治療效果，選材方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，患者易于接受，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 田勇,馬驍.帶線錨釘修復(fù)三角韌帶損傷:恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[J].中國(guó)組織工程研究,2015,19(22):3565-3570.

[2] 王亦合,李艷龍.用顯微技術(shù)修復(fù)手部肌腱損傷體會(huì)[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,31(4):482.

[3] 鄭建平,何金龍,魏代好,等.異體肌腱雙束重建治療前交叉韌帶斷裂合并Segond骨折的效果觀察[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2017,39(5):395-398.

[4] 林勇、林偉龍.雙縫合錨固定治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡb型骨折[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，25(7)：693-696.

[5] 史占雷,高順紅,劉德群.同種異體肌腱移植的研究進(jìn)展[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2007,10(10):1137-1139.

[6] 李志懷,馮震,張義龍,等.異體肌腱材料選擇及應(yīng)用Tibial-inlay技術(shù)重建膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶17例[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(8):1479-1482.

[7] 劉利國(guó),宋鑫,張謝卓,等.肩袖韌帶止點(diǎn)的解剖研究[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2017,40(5):630-633.

[8] 蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:168-169.

[9] 孫亞寧,唐鈺超,趙海濤,等.腓骨長(zhǎng)肌肌腱重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2017,38(4):489-490.

[10] 聶詩(shī)鑫.帶線錨釘聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶Ⅱ、Ⅲ度損傷的療效[J].貴州醫(yī)藥,2017,41(4):390-391.

[11] 安無(wú)可.關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間棘骨折[J].科技展望,2015,27(29):244.

[12] 戴章生,吳文華,姚學(xué)東,等.帶刺墊片及螺釘治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)撕脫傷[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(3):233-234.

[13] 林昂如,胡罷生,郭剛.膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷修復(fù)方法改進(jìn)[J].中國(guó)骨傷,2002,15(2):68-70.

[14] 張杰，焦洪新，李曉蘇，等.FASTIN骨錨在肌腱、韌帶止點(diǎn)重建中的應(yīng)用[J].實(shí)用骨科雜志,2010,16(12):903-906.

[15] Bushnell BD,Byram IR,Weinhold PS,et al. The use of suture anchors in repair of the ruptured patellar tendon:a biomechanical study[J]. Am J Sports Med,2006,34(9):1492-1499.

[16] 宜華兵,黃德剛,賀華正,等.錨釘治療膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的臨床分析[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,30(6):467-469.

[17] 徐鵬,李歡.帶線錨釘在治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2014,12(35):47-49.

[18] 張琛玉,徐林.急性Ⅲ度指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的外科治療[J].中國(guó)矯形外科雜志,2013,12(21):1264-1265.

[19] 向亮,賀洪輝,張衛(wèi),等.雙固定螺釘系統(tǒng)治療Ⅲ膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷25例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2014,30(24):3735-3736.

(本文編輯：劉斯靜)

R641

B

1007-3205(2017)10-1209-04

2017-05-23；

2017-08-28

王洪彬(1958-)，男，河北石家莊人，中國(guó)人民解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.10.022