65例術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵患者無效按壓現(xiàn)狀及原因分析

周 瑤，王英麗，徐 梅

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 手術(shù)室，北京100730）

65例術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵患者無效按壓現(xiàn)狀及原因分析

周 瑤，王英麗，徐 梅

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 手術(shù)室，北京100730）

目的調(diào)查術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵患者24 h內(nèi)無效按壓情況，分析其原因。方法采用便利抽樣的方法，抽取2016年9月在北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院接受外科，婦科開腹手術(shù)，或骨科手術(shù)治療后使用自控鎮(zhèn)痛泵的患者109例，采用患者對(duì)鎮(zhèn)痛泵無效按壓認(rèn)知調(diào)查問卷對(duì)其進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果109例術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵患者中，65例存在無效按壓（59.6%）；其中無效按壓1～2次的患者 34 例（52%），3～5 次的患者 17 例（26%），6～10次的患者 9 例（14%），＞10 次的患者 5 例（8%）。無效按壓原因?yàn)椋海?）患者或家屬誤按10例（15%）；（2）知曉無效按壓但因疼痛劇烈未到時(shí)間再次按壓10例（15%）；（3）宣教后但未正確理解如何使用鎮(zhèn)痛泵45例（70%）。結(jié)論無效按壓在鎮(zhèn)痛泵使用過程中發(fā)生率較高，主要與術(shù)前宣教不充分，術(shù)后查房不仔細(xì)有關(guān)。建議規(guī)范手術(shù)室護(hù)士術(shù)前、術(shù)后宣教流程，細(xì)化宣教內(nèi)容，通過多種宣教手段相結(jié)合的方法提高宣教效果，讓鎮(zhèn)痛泵得到充分利用，提高鎮(zhèn)痛效果，有效減輕患者疼痛，提高患者對(duì)鎮(zhèn)痛泵的滿意度。

無效按壓；自控鎮(zhèn)痛泵；誤按；宣教

疼痛指組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)[1]，已成為第五大生命體征，受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。自控鎮(zhèn)痛泵 （patient controlled analgesia，PCA）可有效地減輕和緩解手術(shù)后患者的疼痛，減少疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[2-3]。由于其鎮(zhèn)痛效果可靠，患者自主性強(qiáng)，因此廣泛應(yīng)用于臨床[4]。本院手術(shù)室護(hù)士作為鎮(zhèn)痛泵的管理者之一，與麻醉醫(yī)生共同完成查泵工作，手術(shù)室護(hù)士在查泵時(shí)曾發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者在使用鎮(zhèn)痛泵的過程中發(fā)生無效按壓。所謂無效按壓，是指在設(shè)定的時(shí)間內(nèi)反復(fù)或多次按動(dòng)按鈕，除第1次按壓有效外，其余按壓鎮(zhèn)痛泵均無藥液釋放，無鎮(zhèn)痛效果[5-6]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于無效按壓的報(bào)道較少。筆者擬了解術(shù)后患者使用鎮(zhèn)痛泵過程中發(fā)生無效按壓的現(xiàn)狀，分析無效按壓的原因，以期為加強(qiáng)疼痛管理，有效減輕患者的術(shù)后疼痛提供一定的參考和依據(jù)。

1 研究對(duì)象

采用便利抽樣的方法，抽取2016年9月在北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院接受外科、婦科開腹手術(shù)，或骨科手術(shù)的患者作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)時(shí)間＞2 h；（2）麻醉方式為靜脈吸入復(fù)合全身麻醉；（3）術(shù)后靜脈留置自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥為：?jiǎn)岱?0 mg或舒芬太尼150 μg+240 mL無菌生理鹽水，藥物背景劑量為4 mL/h，單次按壓釋放4 mL藥液，每4小時(shí)限量 60 mL；（4）知情同意并愿意參與調(diào)查；（5）術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵＞24 h；（6）術(shù)后意識(shí)清醒，可清晰準(zhǔn)確地回答研究人員所提出的問題。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后送至ICU監(jiān)護(hù)者。

2 方法

2.1 調(diào)查工具 采用自行設(shè)計(jì)的術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛泵無效按壓情況調(diào)查問卷。該問卷由疼痛小組成員在查閱相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]以及結(jié)合自身臨床工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)而成。問卷形成后由5名疼痛及臨床護(hù)理專家對(duì)該問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，其內(nèi)容效度為0.872。預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示問卷內(nèi)部一致性信度Cronbach α系數(shù)為0.795。問卷包括2部分：（1）一般資料：包括患者性別、年齡、床號(hào)、文化程度、手術(shù)名稱、麻醉方式、鎮(zhèn)痛泵開始使用時(shí)間、訪視時(shí)間等。（2）術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛泵無效按壓情況：包括患者是否有無效按壓行為、無效按壓次數(shù)、是否接受鎮(zhèn)痛泵使用宣教（術(shù)前和術(shù)后）、是否知曉無效按壓概念、是否知曉有效按壓時(shí)間間隔、可能的無效按壓原因（開放性問題）等。

2.2 調(diào)查方法 研究者記錄患者鎮(zhèn)痛泵開始使用時(shí)間，24 h后對(duì)患者進(jìn)行訪視。首先查看病歷，填寫調(diào)查問卷的基本資料部分，隨后到患者床邊查看鎮(zhèn)痛泵記錄，鎮(zhèn)痛泵在使用過程中會(huì)記錄患者每次按壓時(shí)間，藥物釋放計(jì)量，剩余藥量等信息。如藥物釋放計(jì)量為0，剩余藥量不為0此次按壓即為無效按壓，說明患者存在無效按壓行為。根據(jù)鎮(zhèn)痛泵記錄統(tǒng)計(jì)術(shù)后24 h內(nèi)總按壓次數(shù)，有效按壓次數(shù)及無效按壓次數(shù)。詢問患者是否接受鎮(zhèn)痛泵使用宣教，是否知曉無效按壓，并與患者共同分析無效按壓的原因。共隨訪120例患者，回收有效問卷109份，有效回收率為90.8%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。

3 結(jié)果

3.1 一般資料 109例術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵患者，年齡（56.34±15.11）歲；其中男 60 例（55.1%），女 49例（44.9%）；文化程度：小學(xué) 24 例（22.0%），初中及高中 47 例（43.1%），專科 18 例（16.5%），本科及以上20例（18.4%）；手術(shù)類型：外科開腹手術(shù)60例（55.0%）其中胰十二指腸切除術(shù)（Whipple術(shù)）9例（8.3%），胃癌根治術(shù)19例（17.4%），開腹聯(lián)合肝段切除術(shù)8例（7.3%），直腸癌根治術(shù) 8例（7.3%），食管癌根治術(shù)10例（9.2%），脾切除術(shù)2例（1.8%），膽囊癌根治術(shù)4例（3.7%）；婦科卵巢癌根治術(shù)4例（3.7%）；骨科手術(shù)45例（41.3%）其中人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)9例（8.3%），人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)8例（7.3%），后路腰椎減壓術(shù)18例（16.5%），脊柱側(cè)彎矯正術(shù) 6例（5.5%），頸椎前路椎體次全切除術(shù)4例（3.7%）；鎮(zhèn)痛泵均在患者離開手術(shù)室時(shí)開啟，在鎮(zhèn)痛泵使用24 h后到病房進(jìn)行術(shù)后訪視。

3.2 術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵患者無效按壓情況 109例術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵患者中，65例存在無效按壓（59.6%）；其中無效按壓 1～2 次的患者 34 例（52%），3～5次的患者 17例 （26%），6～10次的患者 9例（14%），＞10次的患者 5例（8%）。 109例患者全部接受鎮(zhèn)痛泵宣教且宣教內(nèi)容涉及無效按壓。

3.3 65例術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵患者無效按壓原因

經(jīng)訪談65例術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵且無效按壓患者，分析其原因?yàn)椋海?）患者或家屬誤按10例（15%）；（2）知曉無效按壓但因疼痛劇烈未到時(shí)間再次按壓10例（15%）；（3）宣教后但未正確理解如何使用鎮(zhèn)痛泵 45例（70%）。

4 討論

4.1 術(shù)后患者無效按壓發(fā)生頻率較高 本組術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵患者，無效按壓發(fā)生率為59.6%，按壓次數(shù)集中在 1～2 次 34 例（52%）。 究其原因，（1）醫(yī)務(wù)人員和患者更加關(guān)注鎮(zhèn)痛泵的實(shí)際鎮(zhèn)痛效果，麻醉藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)如惡心，嘔吐，腸蠕動(dòng)緩慢延長(zhǎng)排氣時(shí)間等與患者健康相關(guān)的問題，忽略了無效按壓，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛泵未及時(shí)發(fā)揮作用。（2）無效按壓時(shí)鎮(zhèn)痛泵無藥液釋放，無鎮(zhèn)痛效果，雖然多次無效果的按壓可能會(huì)引起患者的不滿情緒但無損身體健康，不加重不良反應(yīng)，并且當(dāng)時(shí)間超過間隔時(shí)間就會(huì)得到有效按壓，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。無效按壓并不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良后果，因此，未引起醫(yī)護(hù)人員及患者的足夠重視。

4.2 分析引起無效按壓的原因

4.2.1 術(shù)前宣教 本研究中所有調(diào)查對(duì)象均表示術(shù)前已接受專業(yè)人員訪視和宣教。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前宣教以術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)注意事項(xiàng)為主，有關(guān)鎮(zhèn)痛泵的宣教主要由麻醉醫(yī)生完成，宣教內(nèi)容包括鎮(zhèn)痛泵的使用方法、效果、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，提醒患者疼痛時(shí)按動(dòng)手柄開關(guān)可釋放藥液止痛。但調(diào)查中發(fā)現(xiàn)部分患者不知曉有效按壓時(shí)間間隔為15 min這一細(xì)節(jié)，導(dǎo)致無法把握間隔時(shí)間，疼痛劇烈時(shí)急于止痛在15 min以內(nèi)進(jìn)行第二次按壓而出現(xiàn)無效按壓。這說明鎮(zhèn)痛泵術(shù)前宣教內(nèi)容不夠細(xì)化，沒有重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)有效按壓時(shí)間間隔為15 min，對(duì)無效按壓的概念解釋不夠充分。

建議手術(shù)室護(hù)士術(shù)前宣教增加止痛泵內(nèi)容，細(xì)致說明鎮(zhèn)痛泵使用藥物名稱，藥物總量，鎮(zhèn)痛泵背景量，單次按壓釋放藥量，有效按壓時(shí)間間隔，無效按壓概念。強(qiáng)調(diào)單次按壓15 min后可再次進(jìn)行按壓否則為無效按壓無藥液釋放?？刹扇』颊咭子诮邮艿?、形式多樣的宣教方案，如宣傳手冊(cè)、卡片式健康教育歌[9-10]、視頻宣教[11]等相結(jié)合，使不同層次不同年齡段的患者易理解，避免了健康宣教中醫(yī)務(wù)人員語速快，語言太專業(yè)，患者聽不清聽不懂易遺忘等缺點(diǎn)。

4.2.2 術(shù)后宣教 本研究顯示，術(shù)后返回病房后無效按壓發(fā)生 3～5次的患者 17例（26%），6～10次的患者9例（14%）。這26例患者在使用鎮(zhèn)痛泵的過程中無效按壓多次發(fā)生。這說明鎮(zhèn)痛泵的術(shù)后管理存在漏洞，雖然術(shù)后第2天9：00及14:00，手術(shù)室護(hù)士會(huì)針對(duì)使用鎮(zhèn)痛泵的患者進(jìn)行查房，但在疼痛查房時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)無效按壓的發(fā)生或發(fā)現(xiàn)后沒有引起足夠的重視。查房時(shí)普遍比較關(guān)心鎮(zhèn)痛泵的鎮(zhèn)痛效果及產(chǎn)生不良反應(yīng)的情況如：惡心、嘔吐、頭暈、腸蠕動(dòng)緩慢、皮膚瘙癢等，并未查看鎮(zhèn)痛泵中無效按壓的記錄以糾正患者錯(cuò)誤的使用方法。病房護(hù)士因不了解鎮(zhèn)痛泵的使用，無法查看鎮(zhèn)痛泵的使用記錄，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的無效按壓也不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，從而導(dǎo)致個(gè)別患者無效按壓次數(shù)較多。

建議采取如下措施：（1）疼痛小組增加鎮(zhèn)痛泵使用、管理課程，對(duì)術(shù)后查泵的手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行講座，讓每一位查泵護(hù)士熟悉鎮(zhèn)痛泵查泵方法，能夠讀懂鎮(zhèn)痛泵記錄的每一條信息。同時(shí)，細(xì)化查房?jī)?nèi)容包括：開泵時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間，藥物使用量、藥物剩余量、有無無效按壓、無效按壓次數(shù)、患者不良反應(yīng)、鎮(zhèn)痛效果、患者滿意度等。根據(jù)查房所知情況進(jìn)行有針對(duì)性的術(shù)后宣教：如查泵發(fā)現(xiàn)患者存在無效按壓，則再次宣教有效按壓時(shí)間及無效按壓概念；發(fā)現(xiàn)患者有嚴(yán)重不良反應(yīng)，則及時(shí)通知麻醉醫(yī)生解決。從而，使患者全面細(xì)致的了解鎮(zhèn)痛泵相關(guān)知識(shí)，減少錯(cuò)誤操作。（2）對(duì)病房護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，使其初步了解鎮(zhèn)痛泵的使用方法，所用藥物，所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，在患者提出疑問時(shí)可以給予相應(yīng)解答，使其具備解決鎮(zhèn)痛泵使用過程中常見問題的能力，如藥液用盡發(fā)出報(bào)警時(shí)，患者不良反應(yīng)嚴(yán)重要求停止使用鎮(zhèn)痛泵時(shí)可以暫停鎮(zhèn)痛泵釋放藥物，患者多次按壓手柄疼痛無緩解時(shí)可以辨別是鎮(zhèn)痛泵故障或無效按壓。（3）術(shù)后查泵時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者家屬的宣教，因?yàn)樵谛g(shù)前訪視時(shí)，許多家屬都不在患者身旁，術(shù)前宣教的主要對(duì)象是患者，而許多患者由于術(shù)前緊張或其他原因無法全部吸收宣教內(nèi)容，并且術(shù)后患者還未完全清醒時(shí)鎮(zhèn)痛泵多由家屬代為管理。對(duì)于術(shù)后恢復(fù)慢，自理能力差，傷口疼痛較重的患者更應(yīng)在術(shù)后對(duì)其家屬進(jìn)行宣教，使患者與家屬之間相互督促指導(dǎo)，才能有效減少無效按壓。

4.2.3 心理因素 本研究結(jié)果顯示，65例中有10例患者（15%）知曉無效按壓，但因疼痛劇烈短時(shí)間內(nèi)仍進(jìn)行按壓以求心理安慰。這與患者因疼痛劇烈，疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，影響睡眠等產(chǎn)生煩躁焦慮等情緒有關(guān)?；颊呖赡芤?次按壓所釋放的藥液不能立即有效緩解疼痛，故對(duì)鎮(zhèn)痛泵的效果產(chǎn)生懷疑并在不良情緒的影響下多次按壓手柄以釋放不良情緒，發(fā)泄不滿。查泵護(hù)士在發(fā)現(xiàn)這種情況時(shí)應(yīng)認(rèn)真分析原因是否患者對(duì)所使用的麻醉藥不敏感，或一次按壓釋放藥量過少，或藥物起效時(shí)間過長(zhǎng)。分析原因后與麻醉醫(yī)生聯(lián)系，第一時(shí)間匯報(bào)患者情況，建議麻醉醫(yī)生更換麻醉藥，增加用藥量或者輔助其他鎮(zhèn)痛方法以緩解疼痛，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。并耐心與患者進(jìn)行溝通解釋取得患者的理解安撫患者情緒。也可為外科病房提供麻醉醫(yī)生和手術(shù)室查泵人員聯(lián)系方式當(dāng)遇到不能解決的問題時(shí)可以及時(shí)聯(lián)系專業(yè)人員到病房了解情況，使發(fā)生的問題第一時(shí)間得到解答。

4.2.4 病房?jī)?nèi)鎮(zhèn)痛泵的管理 本研究結(jié)果顯示，65例進(jìn)行無效按壓患者中有9例（14%）因?yàn)檎`按導(dǎo)致無效按壓，患者為方便按壓，將按壓手柄懸掛于泵袋外或置于床上，在疼痛得到緩解后入睡，調(diào)整睡姿時(shí)身體碰觸手柄造成誤按。因此，建議病房護(hù)士和查泵護(hù)士在發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛泵或按壓手柄安置欠妥后及時(shí)糾正，規(guī)范鎮(zhèn)痛泵的操作，向患者及家屬宣教鎮(zhèn)痛泵和手柄應(yīng)懸掛于每個(gè)床單位的輸液架上，手柄應(yīng)置于藍(lán)色泵袋內(nèi)，不可放置于床上或懸掛袋外。讓患者和家屬主動(dòng)加入到鎮(zhèn)痛泵的管理工作中，減少誤按。并將這一細(xì)節(jié)納入術(shù)前宣教內(nèi)容，預(yù)防誤按的發(fā)生。

綜上所述，無效按壓在鎮(zhèn)痛泵使用過程中發(fā)生率較高，主要與術(shù)前宣教不充分，術(shù)后查房不仔細(xì)有關(guān)。建議規(guī)范手術(shù)室護(hù)士術(shù)前、術(shù)后宣教流程，細(xì)化宣教內(nèi)容，通過多種宣教手段相結(jié)合的方法提高宣教效果，讓鎮(zhèn)痛泵得到充分利用，提高鎮(zhèn)痛效果，有效減輕患者疼痛，提高患者對(duì)鎮(zhèn)痛泵的滿意度。本研究不足之處在于僅調(diào)查1所三級(jí)甲等醫(yī)院，樣本量少，今后將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。

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R473

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.21.052

2017-07-07

周 瑤（1990-），女，北京人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

徐 梅（1968-），女，北京人，碩士研究生，主任護(hù)師。

[本文編輯：陳伶俐 王 影]