慢性心力衰竭患者抑郁非藥物干預(yù)研究進(jìn)展

張瓊霄，王麗姿

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 心血管內(nèi)科，廣東 廣州 510282）

【文獻(xiàn)研究】

慢性心力衰竭患者抑郁非藥物干預(yù)研究進(jìn)展

張瓊霄，王麗姿

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 心血管內(nèi)科，廣東 廣州 510282）

綜述了慢性心力衰竭患者抑郁的現(xiàn)狀，總結(jié)了慢性心力衰竭患者抑郁的非藥物干預(yù)方法：認(rèn)知行為療法、正念療法、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、音樂(lè)療法干預(yù)、應(yīng)對(duì)效能訓(xùn)練、家庭干預(yù)、綜合干預(yù)。提出未來(lái)可通過(guò)擴(kuò)大樣本量、規(guī)范研究設(shè)計(jì)，干預(yù)后進(jìn)行深入訪談、對(duì)干預(yù)效果隨訪評(píng)估等，以進(jìn)一步補(bǔ)充和完善干預(yù)措施。

慢性心力衰竭（心衰）；抑郁；干預(yù)

慢性心力衰竭由于合并癥多、病程長(zhǎng)、病情反復(fù)等原因，患者容易發(fā)生抑郁障礙。患者抑郁情緒不但明顯影響患者的治療效果和預(yù)后，降低患者生活質(zhì)量，且增加其再住院率和死亡率[1-2]。國(guó)外1項(xiàng)Meta分析[3]顯示，門診患者抑郁發(fā)病率11%～25%，住院患者抑郁發(fā)病率35%～70%。在我國(guó)，慢性心力衰竭患者中大概40.1%的患者有抑郁癥[4]。慢性心力衰竭試驗(yàn)中，輕度抑郁的患者心臟猝死的發(fā)生率是非抑郁患者的2.2倍[5]。抑郁與慢性心力衰竭陷入惡性循環(huán)之中，一方面，慢性心力衰竭患者由于軀體癥狀及心理應(yīng)激和負(fù)擔(dān)，容易伴發(fā)抑郁、焦慮等心理問(wèn)題；而另一方面，抑郁及焦慮等情緒會(huì)加重心血管疾病的發(fā)生。目前，慢性心力衰竭患者發(fā)生抑郁癥的機(jī)制尚不完全清楚，對(duì)于慢性心力衰竭患者合并焦慮、抑郁障礙的治療方式，也沒(méi)有確定的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。臨床對(duì)于抑郁的患者，治療方式主要有非藥物干預(yù)和藥物治療，藥物治療主要針對(duì)中重度抑郁患者。然而，抗抑郁藥物能否緩解慢性心力衰竭患者的心理障礙癥狀仍存在一定爭(zhēng)議，藥物治療效果不確定[6]，且其不能減輕慢性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，非藥物干預(yù)也是改善患者抑郁非常重要的方法，現(xiàn)將常見(jiàn)的干預(yù)方法綜述如下。

1 認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法（cognitive behavior therapy，CBT）是以1976年美國(guó)著名心理學(xué)家Beck提出的認(rèn)知治療技術(shù)為基礎(chǔ)，由認(rèn)知理論和行為治療相互吸納、相互補(bǔ)充形成的系統(tǒng)心理治療的方法，主要包括心理教育技術(shù)、認(rèn)知重建技術(shù)、布置家庭作業(yè)、處理較廣泛?jiǎn)栴}等[8]。Lundgren等[9]指出，認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)慢性心力衰竭患者的抑郁、焦慮和癥狀負(fù)擔(dān)有積極影響。

1.1 干預(yù)形式及內(nèi)容 Freedland等[10]對(duì)158例患者采用認(rèn)知行為療法干預(yù)，每周1次會(huì)議，隨干預(yù)的進(jìn)行逐漸變少變?yōu)?次/2周，1次/月，干預(yù)后給予電話咨詢，為期6個(gè)月。Gary等[11]通過(guò)將門診慢性心力衰竭患者分為4組，即常規(guī)護(hù)理組、認(rèn)知行為療法組、運(yùn)動(dòng)干預(yù)組、綜合組（認(rèn)知行為療法+運(yùn)動(dòng)干預(yù)組）進(jìn)行研究。認(rèn)知行為療法干預(yù)內(nèi)容包括：建立與患者的密切關(guān)系，復(fù)習(xí)認(rèn)知模型的原則，教育患者抑郁相關(guān)知識(shí)，教育患者認(rèn)知行為療法的方法、確定目標(biāo)等。運(yùn)動(dòng)干預(yù)內(nèi)容包括：科研護(hù)士宣教運(yùn)動(dòng)原理及對(duì)慢性心力衰竭癥狀的自我監(jiān)測(cè)，提供運(yùn)動(dòng)日志和手冊(cè)說(shuō)明，運(yùn)動(dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)心率，觀測(cè)患者在室外的行走反應(yīng)等，為期12周。綜合組則結(jié)合2種干預(yù)方式。

1.2 干預(yù)效果 Freedland等[10]在干預(yù)后6～12個(gè)月給予電話咨詢以預(yù)防復(fù)發(fā)，結(jié)果顯示干預(yù)對(duì)慢性心力衰竭患者的抑郁癥有效，且可減輕焦慮和疲勞，提高社會(huì)功能，提高健康相關(guān)生活質(zhì)量，且會(huì)降低患者住院率，但不能促進(jìn)慢性心力衰竭自我護(hù)理能力或改善軀體功能。Gary等[11]在干預(yù)前、干預(yù)12周后進(jìn)行抑郁評(píng)分、體能監(jiān)測(cè)（6 min步行實(shí)驗(yàn)）、生活質(zhì)量調(diào)查及電話咨詢，并隨訪3個(gè)月。結(jié)果顯示，6個(gè)月后，所有組的抑郁得分都有所降低，而綜合組6 min實(shí)驗(yàn)結(jié)果有明顯改善。此外，在中度到重度抑郁（經(jīng)漢密頓抑郁量表評(píng)分≥15分）患者中，只有綜合組在12～24周抑郁評(píng)分有降低，6 min步行實(shí)驗(yàn)結(jié)果改善，生活質(zhì)量提高。但由于樣本量較小、設(shè)計(jì)合理性不足等因素，還需更多的研究結(jié)果進(jìn)行證實(shí)。認(rèn)知行為療法通過(guò)建立新的認(rèn)知行為模式，改變僵化、扭曲的認(rèn)識(shí)和失效行為，減輕患者抑郁情緒和心理生理癥狀，改善人際關(guān)系和社會(huì)功能，從而樹(shù)立健康心理和行為。它對(duì)改善慢性心力衰竭患者抑郁有效，而認(rèn)知行為療法與運(yùn)動(dòng)干預(yù)同時(shí)進(jìn)行對(duì)改善中重度抑郁患者抑郁狀況、病情等更有益處，也提示對(duì)慢性心力衰竭抑郁患者身體和心理同時(shí)干預(yù)是切實(shí)可行的。然而，實(shí)施過(guò)程中，如何規(guī)范認(rèn)知行為療法干預(yù)的設(shè)計(jì)、干預(yù)的場(chǎng)所和干預(yù)實(shí)施者還有待進(jìn)一步明確。

2 正念療法

正念療法（mindfulness-based intervention，MBI）由美國(guó)心理學(xué)家卡巴金于1979年提出，他認(rèn)為正念療法是一種自我調(diào)節(jié)的精神訓(xùn)練的方法，是有目的、有意識(shí)的關(guān)注、覺(jué)察當(dāng)下的一切，但又不對(duì)當(dāng)下一切作任何判斷、分析和不采取任何反應(yīng)，其對(duì)心理問(wèn)題有較好疏導(dǎo)作用，現(xiàn)今已形成系統(tǒng)的療法，即“正念療法”。研究表明，正念療法可以幫助減輕慢性心力衰竭患者抑郁狀況[6]。

2.1 干預(yù)形式及內(nèi)容 Sullivan等[12]對(duì)208例成年慢性心力衰竭患者開(kāi)展了1項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，干預(yù)內(nèi)容包括正念療法、應(yīng)對(duì)效能訓(xùn)練和群體支持討論，1次/周，為期8周。正念療法內(nèi)容包括：當(dāng)下意念的培養(yǎng)、管理癥狀、每周的會(huì)議進(jìn)行基礎(chǔ)正念訓(xùn)練（如身體掃描、正念呼吸、慈愛(ài)），每日根據(jù)有正念療法說(shuō)明的錄音帶進(jìn)行練習(xí)。應(yīng)對(duì)效能訓(xùn)練包括：對(duì)慢性心力衰竭的了解和對(duì)包括飲食、運(yùn)動(dòng)、壓力管理等治療的掌握。群體支持討論鼓勵(lì)情感的分享、促進(jìn)友好關(guān)系等，內(nèi)容在每周教育主題中體現(xiàn)。Kemper等[13]對(duì)11例出院患者進(jìn)行1項(xiàng)干預(yù)，由心理醫(yī)生、家庭醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、運(yùn)動(dòng)生理專家、臨床護(hù)理專家組成團(tuán)隊(duì)共同實(shí)施，內(nèi)容包括：對(duì)患者藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠的教育及監(jiān)管，壓力管理和正念療法的技能訓(xùn)練以及群體支持。正念療法包括：介紹正念身體掃描內(nèi)容，受試者每日練習(xí)20 min并記錄練習(xí)情況。每次練習(xí)結(jié)束后的會(huì)議，受試者討論練習(xí)情況并學(xué)習(xí)新的正念訓(xùn)練，會(huì)議2 h/周，為期8周。最后的會(huì)議內(nèi)容集中在正念的包括對(duì)自己、愛(ài)人及他人自我同情。

2.2 干預(yù)效果 Sullivan等[12]在干預(yù)后3、6、12個(gè)月后進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示干預(yù)后患者焦慮和抑郁有所改善，1年內(nèi)此效果減弱，在12個(gè)月隨訪的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組的慢性心力衰竭癥狀有所改善。Kemper等[13]結(jié)果則表明，此干預(yù)對(duì)慢性心力衰竭患者可行，患者抑郁、疲勞及對(duì)生活的滿意度都有所改善，患者對(duì)會(huì)議及群體支持也表現(xiàn)出很大的興趣。作為一種頗具前景的替代療法，正念療法近年來(lái)在國(guó)內(nèi)對(duì)抑郁的干預(yù)上也不斷取得重大的進(jìn)展，它通過(guò)使個(gè)體對(duì)事物和相關(guān)體驗(yàn)的覺(jué)知力、注意力、記憶力發(fā)生積極的改變，改善其對(duì)外界刺激的反應(yīng)，增強(qiáng)自我調(diào)節(jié)能力，促進(jìn)身心健康。此外，正念療法可提高抑郁癥患者的正念水平、減輕抑郁癥的復(fù)發(fā)率、推遲抑郁癥的復(fù)發(fā)時(shí)間、代替藥物預(yù)防復(fù)發(fā)、提高治療依從性等[14]，未來(lái)也可進(jìn)一步探索其對(duì)慢性心力衰竭患者抑郁的影響以及評(píng)估干預(yù)效果的持續(xù)性。

3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

3.1 干預(yù)形式及內(nèi)容 Redwine等研究表明[15]，抑郁的軀體化癥狀在慢性心力衰竭患者中特別常見(jiàn)，它與疾病預(yù)后不良有關(guān)，其對(duì)28例患者進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)組要求參加2次/周，60 min/次，連續(xù)12周的太極課程培訓(xùn)。此外，唐超等[16]對(duì)95例社區(qū)慢性心力衰竭患者進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與指導(dǎo)，如步行、打太極拳等運(yùn)動(dòng)的干預(yù),為期8周。

3.2 干預(yù)效果 研究表明，干預(yù)組抑郁得分降低，且太極可減輕抑郁的軀體化癥狀，如疲勞癥狀[15]。唐超等[16]也表明持續(xù)、規(guī)律性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于緩解社區(qū)慢性心力衰竭患者的抑郁情緒。目前，有不少證據(jù)證明運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以改善抑郁[6]，其主要是因?yàn)橐?guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可以使機(jī)體血管內(nèi)皮功能和骨骼肌的生物化學(xué)和組織學(xué)特征得到改善,能有效減輕患者臨床癥狀如疲勞感和呼吸困難等,從而提高患者從事日常生活與工作的能力,增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心[17]。目前，2項(xiàng)研究都存在樣本量較少、干預(yù)效果持續(xù)性未可知，可在今后進(jìn)行深入探討。臨床過(guò)程中，運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)于心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者容易實(shí)施也易被接受，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者病情制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，遵循循序漸進(jìn)、個(gè)體化的原則，確保運(yùn)動(dòng)的有效性、安全性。同時(shí)也可鼓勵(lì)患者參加集體活動(dòng)，增加與他人交流，減輕心理壓力，達(dá)到良好的效果。

4 音樂(lè)療法干預(yù)

音樂(lè)療法（music therapy）是一種基于臨床和循證醫(yī)學(xué)的治療模式，通過(guò)專業(yè)認(rèn)證的音樂(lè)治療師運(yùn)用各種音樂(lè)的干預(yù)活動(dòng)來(lái)達(dá)到個(gè)性化的治療目標(biāo)，被應(yīng)用于壓力管理、緩解疼痛、情感表達(dá)、提高記憶力、改善人際交往和促進(jìn)生理康復(fù)等方面[18]。

Burrai等[19]對(duì)150例患者進(jìn)行1項(xiàng)為期3個(gè)月的多中心單盲的研究，干預(yù)內(nèi)容包括提供80首不同的古典音樂(lè)，教會(huì)患者如何使用MP3、音樂(lè)的選擇、聽(tīng)音樂(lè)的周期、音樂(lè)的類型、需要幫助的時(shí)候如何求助等，每天至少聽(tīng)30 min。每2周護(hù)士對(duì)患者加強(qiáng)1次訓(xùn)練以確?；颊呗?tīng)音樂(lè)依從性。結(jié)果表明：個(gè)人通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)會(huì)產(chǎn)生心理生理的變化，并能改變精神健康、身體健康、健康行為、生活質(zhì)量。目前，音樂(lè)療法在我國(guó)不斷發(fā)展，如對(duì)改善社區(qū)老年高血壓患者、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期患者焦慮、抑郁等都有一定成效[20-21]。音樂(lè)療法作為一種輔助治療模式，由于它的非侵入性、非藥物性、簡(jiǎn)單易操作、花費(fèi)相對(duì)較低，適用范圍廣且深受患者喜愛(ài)，值得研究和推廣。未來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者也可借鑒經(jīng)驗(yàn)，探索其對(duì)慢性心力衰竭患者抑郁的影響。

5 應(yīng)對(duì)效能訓(xùn)練

應(yīng)對(duì)效能（coping efficacy）是自我效能系統(tǒng)中的一個(gè)特殊類型，是與人們?nèi)绾喂芾響?yīng)激性事件有關(guān)的一種效能信念，特指?jìng)€(gè)體在應(yīng)激情境中對(duì)自己應(yīng)對(duì)環(huán)境需要的能力做出的主觀評(píng)價(jià)。

Nahlén等對(duì)103例門診慢性心力衰竭患者采取由護(hù)士主導(dǎo)、心理醫(yī)生監(jiān)督的應(yīng)對(duì)效能訓(xùn)練（coping effectiveness training，CET）[22]。措施包括提高應(yīng)對(duì)壓力的技能、教導(dǎo)應(yīng)對(duì)壓力的技巧、給他們機(jī)會(huì)與一起居住的人互動(dòng)等。每周7次會(huì)議，分發(fā)介紹每次會(huì)議內(nèi)容和家庭作業(yè)的工作手冊(cè)，會(huì)議后需要練習(xí)，問(wèn)題解決方法和放松訓(xùn)練也會(huì)在一些家庭作業(yè)中體現(xiàn)。干預(yù)前后，測(cè)量過(guò)去4周情感積極或消極、抑郁狀況、生活質(zhì)量、疾病認(rèn)知、壓力情境下的應(yīng)對(duì)策略和社會(huì)支持，干預(yù)結(jié)束后6周、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪。結(jié)果顯示，應(yīng)對(duì)效能訓(xùn)練可以提高短期內(nèi)患者對(duì)疾病的控制感，是否能提高情感健康和患者結(jié)局還缺乏一定的依據(jù)。目前，應(yīng)對(duì)效能訓(xùn)練對(duì)慢性心力衰竭患者抑郁的干預(yù)少見(jiàn)，此干預(yù)方式對(duì)慢性心力衰竭患者抑郁的干預(yù)效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證，未來(lái)的研究可通過(guò)增加樣本量、進(jìn)一步設(shè)計(jì)應(yīng)對(duì)效能訓(xùn)練干預(yù)方案進(jìn)行深入研究，也可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)開(kāi)展應(yīng)對(duì)效能訓(xùn)練干預(yù)研究以受益于更多的患者。

6 家庭干預(yù)

Friedmann等[23]提出，社會(huì)支持差的患者抑郁較為嚴(yán)重，而社會(huì)支持的提高可改善慢性心力衰竭門診抑郁患者的健康結(jié)局，提高慢性心力衰竭患者的心理社會(huì)狀況與幸福感[24]。Stamp等[25]研究提出，種族、家庭功能、社會(huì)支持和家庭照顧者，對(duì)慢性心力衰竭知識(shí)的掌握程度、對(duì)患者抑郁癥狀水平和生活質(zhì)量有重要影響，即年輕的患者以及對(duì)家庭支持和對(duì)家庭環(huán)境、功能認(rèn)知不良的患者，其抑郁風(fēng)險(xiǎn)大、生活質(zhì)量低?？梢?jiàn)，提高社會(huì)支持、改善家庭結(jié)構(gòu)和功能可改善患者抑郁狀況，未來(lái)的研究也可在改善病患的家庭結(jié)構(gòu)關(guān)系、患者對(duì)家庭的認(rèn)知上采取一定的干預(yù)。醫(yī)護(hù)人員在臨床過(guò)程中應(yīng)對(duì)患者家庭情況、社會(huì)關(guān)系作好評(píng)估，告知患者的家庭成員等最大限度為患者提供物質(zhì)、精神上的支持，盡早改善患者抑郁狀況。

7 綜合干預(yù)

7.1 干預(yù)形式及內(nèi)容 國(guó)內(nèi)的護(hù)理干預(yù)多為綜合干預(yù)。謝小玲等[26]對(duì)72例慢性心力衰竭患者進(jìn)行2周的干預(yù)，其措施包括制訂個(gè)性化的健康教育手冊(cè)；音樂(lè)療法；患者互相教育；傳媒教育；同伴教育。莫偉文等[27]將76例患者進(jìn)行為期3個(gè)月的干預(yù)，內(nèi)容包括心理干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)、行為干預(yù)、家庭社會(huì)支持干預(yù)。項(xiàng)穎卿等[28]通過(guò)對(duì)218例患者進(jìn)行干預(yù)，內(nèi)容包括健康教育；定期詢問(wèn)患者對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)；對(duì)患者家屬進(jìn)行慢性心力衰竭知識(shí)的宣教；促進(jìn)患者家屬積極與患者進(jìn)行溝通和交流等。

7.2 干預(yù)效果 3項(xiàng)研究都表明干預(yù)能改善患者抑郁情緒和生活質(zhì)量，其中謝小玲等[26]還提出，干預(yù)可改善患者的焦慮情緒和預(yù)后。莫偉文等[27]提示，干預(yù)能明顯增強(qiáng)慢性心力衰竭患者的治療依從性，改善患者的心功能。項(xiàng)穎卿等[28]研究結(jié)果顯示，干預(yù)對(duì)改善慢性心力衰竭患者治療依從性和提高生存質(zhì)量有重要作用?？梢?jiàn)，國(guó)內(nèi)的干預(yù)研究都表明對(duì)患者抑郁都有積極影響，但其包含的措施較多，其作用機(jī)制還未十分清楚，是綜合措施同時(shí)使用的交互作用還是其中的一種或兩種措施起到主要作用難以判斷，干預(yù)效果不明確，且樣本量也相對(duì)較少。還需要進(jìn)一步進(jìn)行比較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)，以探討干預(yù)措施的具體效果。

8 展望

慢性心力衰竭患者抑郁的發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者的療效和預(yù)后，不容忽視。對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行抑郁的干預(yù)研究十分迫切，上述研究表明通過(guò)一定干預(yù)措施能夠改善患者抑郁情緒，但仍存在一些問(wèn)題：部分研究樣本量不足、干預(yù)效果持續(xù)性未明確；認(rèn)知行為干預(yù)的干預(yù)實(shí)施者、干預(yù)實(shí)施的場(chǎng)所有待進(jìn)一步探究，應(yīng)對(duì)效能訓(xùn)練干預(yù)效果不顯著；綜合干預(yù)應(yīng)用效果不明確；干預(yù)具體措施和干預(yù)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一等。

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)慢性心力衰竭患者抑郁的干預(yù)研究處在探索的階段，尚存很大的發(fā)展空間，未來(lái)的研究中，建議：（1）大樣本量的干預(yù)實(shí)驗(yàn)是下一步的研究方向，在擴(kuò)大樣本量、完善研究設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用循證的思維選擇具體干預(yù)措施，確保干預(yù)效果的有效性。同時(shí)為進(jìn)一步開(kāi)展慢性心力衰竭患者抑郁干預(yù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，尋求最佳的干預(yù)方式提供參考依據(jù)；（2）通過(guò)更多研究如隨訪進(jìn)一步證明干預(yù)效果的持續(xù)性，如干預(yù)對(duì)患者病情、抑郁復(fù)發(fā)、預(yù)后的影響等;（3）在干預(yù)實(shí)施過(guò)程或結(jié)束后,可對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察和深入訪談,多方位了解研究對(duì)象真實(shí)情況。

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[本文編輯：陳伶俐]

R493

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.08.018

2016-09-29

張瓊霄（1993-），女，廣東普寧人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

王麗姿（1964-），女，廣東汕頭人，碩士，主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。