鼻咽癌患者放療后張口困難干預(yù)研究進(jìn)展

連麗欽，王燕青

（1.中國人民解放軍第95醫(yī)院 放療科，福建 莆田 351100；2.中國人民解放軍第307醫(yī)院淋巴瘤科一病區(qū)，北京 100071）

鼻咽癌患者放療后張口困難干預(yù)研究進(jìn)展

連麗欽1，王燕青2

（1.中國人民解放軍第95醫(yī)院 放療科，福建 莆田 351100；2.中國人民解放軍第307醫(yī)院淋巴瘤科一病區(qū)，北京 100071）

綜述了鼻咽癌患者放射治療后張口困難的概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)，總結(jié)鼻咽癌患者放射治療后張口困難干預(yù)方法包括：心理干預(yù)、功能鍛煉干預(yù)、健康教育干預(yù)、加強依從性干預(yù)、疼痛干預(yù)、家庭護(hù)理干預(yù)、隨訪干預(yù)、藥物干預(yù)、中醫(yī)干預(yù)，可有效防治鼻咽癌患者放射治療后張口困難發(fā)生。

鼻咽癌；放射治療；張口困難；干預(yù)

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma， NPC）是一種常見的惡性腫瘤，起源于鼻咽上皮細(xì)胞[1]，鼻咽癌首選治療手段是放射治療[2]。放射性張口困難是鼻咽癌放射治療后較常見不良反應(yīng)，其發(fā)生率達(dá)42.95%，在放射治療期間便可發(fā)生，從放射治療后6個月開始呈上升趨勢直至12個月達(dá)最高峰，2年后有下降趨勢，但程度卻加重[3]。Chen等[4]對110名接受放射治療的鼻咽癌患者研究發(fā)現(xiàn)，放射治療后會引起不同程度的張口困難，基于仔細(xì)評估和有針對性干預(yù)措施，從而改善張口困難，減輕痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。目前國內(nèi)外的干預(yù)措施和標(biāo)準(zhǔn)各不相同，探索簡單有效的干預(yù)措施，是臨床護(hù)理人員面臨至關(guān)重要問題。筆者回顧近年來國內(nèi)外鼻咽癌放射治療后張口困難的干預(yù)研究，就其干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以便醫(yī)護(hù)人員更好地掌握其防護(hù)措施，從而減少鼻咽癌患者放射治療后張口困難發(fā)生，現(xiàn)綜述如下。

1 鼻咽癌患者放射治療后張口困難的概況

張口困難是鼻咽癌患者放射治療后最常見并發(fā)癥之一，由于受放射線影響，顳頜關(guān)節(jié)及咬肌發(fā)生退行性變和纖維化，繼而引起肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，最終導(dǎo)致顳頜關(guān)節(jié)功能障礙[5]。參照主客觀處理分析（subjective objective management and analytic,SOMA）標(biāo)準(zhǔn)診斷張口困難程度[6-8]：不能自由張口，門齒間距2.1～3.0 cm，屬于 I級；較難進(jìn)干食，門齒間距1.1～2.0 cm，屬于Ⅱ級；很難進(jìn)軟食，門齒間距0.5～1.0 cm，屬于Ⅲ級；無法進(jìn)食，須鼻飼，門齒間距＜0.5 cm，屬于Ⅳ級。Bhatia等[9]采用MRI頸部檢查，分析鼻咽癌患者放射治療后的咀嚼肌結(jié)構(gòu)，認(rèn)為門齒間距為≤25 mm間隙定義為張口困難。張口困難初始表現(xiàn)為張口時顳頜關(guān)節(jié)發(fā)緊、疼痛，咬肌硬化呈板狀，接著表現(xiàn)為顳頜關(guān)節(jié)不能自由活動，言語含糊，張口時門齒之間的間距日漸縮小，尤其在張口或咬合開始運動的瞬間，常導(dǎo)致咬肌的劇烈痙攣而引發(fā)重度疼痛影響進(jìn)食，嚴(yán)重者可致牙關(guān)緊閉、進(jìn)食及言語困難，最終可造成患者營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)影響患者生活質(zhì)量[10]。

2 鼻咽癌患者放射治療后張口困難的干預(yù)研究

2.1 心理干預(yù) 癌癥是一種嚴(yán)重威脅生命的疾病，其作為重大負(fù)性生活事件，發(fā)病率和病死率居高不下，且呈上升趨勢，癌癥不僅給患者造成生理威脅，且給患者心理造成重大創(chuàng)傷，導(dǎo)致個體生存質(zhì)量下降[11]。Tuinman等[12]對荷蘭9家醫(yī)院277例癌癥患者（其中包括鼻咽癌患者）使用心理困擾溫度計、醫(yī)院焦慮抑郁量表，來測量癌癥患者的心理困擾，提出癌癥患者有某種程度的心理困擾。唐華英等[13]實施在放射治療前即對鼻咽癌患者進(jìn)行心理干預(yù),采取支持性和治療性2種干預(yù)手段，放射治療后根據(jù)抑郁及焦慮自評量表評定患者抑郁、焦慮情況，研究結(jié)果表明對鼻咽癌放射治療患者實施心理護(hù)理干預(yù)的重要性，可明顯改善患者的負(fù)面情緒和生存質(zhì)量。護(hù)理人員應(yīng)對患者進(jìn)行相應(yīng)的心理護(hù)理，以達(dá)到緩解患者的焦慮情緒，減輕其恐懼心理，使其負(fù)面情緒得以穩(wěn)定，最終以樂觀、積極的態(tài)度面對疾病，使治療和護(hù)理能正常有序地進(jìn)行。

2.2 功能鍛煉干預(yù)

2.2.1 鍛煉時間 鼻咽癌放射治療后張口困難的發(fā)生率隨時間推移逐漸升高，直至12個月達(dá)到最高峰。功能鍛煉應(yīng)從放射治療第1天起直至放射治療結(jié)束后2～3年[6]。Li等[14]研究提出早期康復(fù)訓(xùn)練有助于降低鼻咽癌患者放射治療后張口困難的發(fā)生，并提高鼻咽癌患者生活質(zhì)量。鄧秋媚[15]提出早期功能鍛煉的重要性，應(yīng)從放射治療即日起，要系統(tǒng)的、合理的安排，每天必須督促和指導(dǎo)患者，早期積極的、系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練可有效減少咬肌痙攣及張口困難的發(fā)生，可提高鼻咽癌放射治療患者的生存質(zhì)量。

2.2.2 鍛煉方法 朱蓉等[6]提出鍛煉具體方法包括,（1）張口鍛煉：做最大幅度張口訓(xùn)練，稍作停頓后再閉嘴，閉嘴后輕叩牙齒，如此重復(fù)進(jìn)行，50次/組，3～5組/d；（2）胸鎖乳突肌拉伸鍛煉：頭頸向左或右旋轉(zhuǎn)直至最大范圍，停頓2～3 s，再恢復(fù)原位，速度宜慢，10 次/組，3～5 組/d。 陳奇松等[16]提出康復(fù)鍛煉方法包括，（1）最大幅度的張口鍛煉：首先迅速張口—閉合—再張口，最大幅度以患者能忍受為限，2～3 min/次，3～4次/d；（2）支撐鍛煉：根據(jù)張口情況將直徑相當(dāng)?shù)能浤救糜陂T齒間以支撐鍛煉，10～20 min/次，3～4次/d，每次張口強度根據(jù)患者忍受為度；（3）嚼口香糖及鼓腮，上、下頜牙齒相互叩擊，5～15 min/次，2次/d；（4）顳頜關(guān)節(jié)處和周圍組織的自我按摩，5～15 min/次，4 次/d。 何少麗等[17]提出，臨床顳下頜關(guān)節(jié)功能鍛煉方法可有效降低鼻咽癌患者放射治療后張口困難發(fā)生率并減輕張口縮小程度。張志娟等[5]研究報道鼻咽癌患者采取頭頸部功能鍛煉操加軟木塞法，放射治療后1個月和19個月后，張口困難發(fā)生率明顯降低。

2.2.3 鍛煉形式

2.2.3.1 音樂系統(tǒng)口腔訓(xùn)練 蘇勤等[18]采用音樂系統(tǒng)口腔訓(xùn)練模式，把背景音樂融入訓(xùn)練中，即開始訓(xùn)練前準(zhǔn)備工作：提前播放背景音樂5 min直到鍛煉結(jié)束，根據(jù)患者喜好選擇節(jié)奏舒緩、輕松、愉悅音樂，營造舒適、輕松訓(xùn)練環(huán)境，引導(dǎo)患者學(xué)會遐想將口腔鍛煉看作自由享受、習(xí)慣性進(jìn)行，避免產(chǎn)生急躁、厭倦等情緒；采用集體訓(xùn)練、心得交流等方式來加強患者功能鍛煉依從性，并強調(diào)自我評價訓(xùn)練效果。

2.2.3.2 視頻形式 盧佳美等[19]研究均運用視頻引導(dǎo)方式，采用投影儀大屏幕循環(huán)播放張口訓(xùn)練操，詳細(xì)口述每一小節(jié)的動作方法及要領(lǐng)，強化記憶，克服受文化程度的影響，患者容易接受并能高度重視，能較好、較快地掌握訓(xùn)練步驟，滿足患者的需求，有效提高張口訓(xùn)練依從性，減輕護(hù)士工作量，張口困難預(yù)防知識得到普及，提高知曉率，提高滿意度。黃春葉等[20]研究采用系統(tǒng)化的顳頜關(guān)節(jié)循證康復(fù)訓(xùn)練多媒體錄像進(jìn)行顳頜關(guān)節(jié)鍛煉，VCD錄像中由2名資深護(hù)理人員對顳頜關(guān)節(jié)運動、咀嚼肌運動、舌肌運動、頸部肌肉鍛煉及頭頸部按摩等鍛煉方法進(jìn)行演示，全程15 min；患者每天可根據(jù)錄像的播放內(nèi)容進(jìn)行功能鍛煉的全套重復(fù)練習(xí)，直至熟練掌握且能獨立完成，15 min/次，4次/d，出院時可拷貝錄像回家繼續(xù)堅持鍛煉，大大提高鼻咽癌放射治療患者的依從性，降低張口困難的發(fā)生率，促進(jìn)患者生理、心理、社會等方面健康。

2.2.3.3 圖文、卡片形式 馬春艷等[21]研究通過被動運動、張口訓(xùn)練、咬合運動、下頜關(guān)節(jié)運動、舌肌鍛煉、鼓腮運動及頸部肌肉鍛煉等鍛煉方法制訂小冊子、海報，有效提高患者鍛煉的依從性。楊柳等[22]設(shè)計與應(yīng)用健康教育處方，對腫瘤放射治療患者實施一對一指導(dǎo)，避免教育隨機(jī)性、反饋不及時的弊端，降低放射治療并發(fā)癥的發(fā)生率。鮑愛琴等[23]設(shè)計圖文并茂的護(hù)理指導(dǎo)卡，卡片的正面為功能鍛煉指南，另一面列出具體的疾病護(hù)理常規(guī)、觀察項目及功能狀態(tài)等評價標(biāo)準(zhǔn)，卡片放于患者床頭，取用方便，易理解、易掌握，在一定程度上提高患者遵醫(yī)行為、知識掌握程度和生活質(zhì)量，從而減少放射治療并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 加強依從性干預(yù) 有研究報道，張口困難的發(fā)生與患者的不遵醫(yī)行為、認(rèn)知行為、功能鍛煉的依從性及文化水平息息相關(guān)，高依從性、高學(xué)歷的患者其張口困難的程度相對較低，低依從性、低學(xué)歷的患者其張口困難的程度相對較高。蘇勤等[18]則采用舉辦患者座談會、聯(lián)誼會、集體多樣式鍛煉模式和集體讀報練習(xí)等，增進(jìn)患患之間溝通，促進(jìn)患者積極參與張口鍛煉；同時，也通過系統(tǒng)訓(xùn)練模式提高患者張口鍛煉依從性。范麗嬋等[24]提出任務(wù)強化性鍛煉,提高患者的依從性，有效地預(yù)防張口困難的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量。

2.4 疼痛干預(yù) 放射性口腔黏膜炎最突出癥狀是咽部疼痛，是引起張口困難危險因素之一。放射性口腔黏膜炎與鼻咽癌放射治療后引起的張口困難發(fā)生率和嚴(yán)重程度成正相關(guān)，口腔黏膜炎增加1級，張口困難的危險也增加4.92倍[6，8]。放射性口腔炎是放射治療期間必然發(fā)生的并發(fā)癥，一般放射治療第10至第18天是癥狀出現(xiàn)的高峰，口咽部疼痛常導(dǎo)致張口鍛煉依從性下降，有些患者在功能鍛煉過程中由于怕痛而減少鍛煉強度和次數(shù)或不鍛煉[25]。利用氦氖激光進(jìn)行局部照射具有鎮(zhèn)痛的作用，可提高痛閾，從而改變某些體液疼痛因素，降低局部組織中的5-羥色胺含量,釋放嗎啡樣物質(zhì)，最終達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[6]。比亞芬可使血流速度增加、改善微循環(huán)，減輕炎癥，改善組織缺氧，從而減輕疼痛，減少鼻咽癌患者張口困難的發(fā)生[8]。

2.5 家庭護(hù)理干預(yù) 家屬是患者的監(jiān)督者和配合者，家屬對張口鍛煉的認(rèn)識和重視態(tài)度間接影響著患者的鍛煉依從性，有些家屬缺乏相關(guān)知識，認(rèn)為早期鍛煉不重要；也有些家屬因心疼患者，不忍患者受苦，認(rèn)為等疼痛消失后或者出院后再行鍛煉也不遲，進(jìn)而對患者失去監(jiān)督和配合，造成患者不重視或不由自主地減少鍛煉次數(shù)、鍛煉時間及強度，隨意鍛煉甚至放棄鍛煉[16]。Shi等[26]研究通過生活質(zhì)量量表、焦慮量表和抑郁量表對鼻咽癌患者進(jìn)行評估，針對鼻咽癌患者的特點，不斷完善護(hù)理方案，對鼻咽癌患者的家庭護(hù)理進(jìn)行個性化、綜合性的護(hù)理干預(yù)措施，由家庭成員督促及指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，強化患者的自覺性，改善自護(hù)能力，由被動參與訓(xùn)練轉(zhuǎn)為主動參與訓(xùn)練，從而達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)。

2.6 隨訪干預(yù) 吳偉英等[7]采取定期電話隨訪，首次隨訪安排在患者出院1周左右進(jìn)行，以后1次/半月，半年以后改為每月1次，每次隨訪時間為 15～20 min，安排在18:00—20:00，隨訪時間為2年，共隨訪31次；主要了解患者張口鍛煉的規(guī)范性、依從性，了解張口程度，正確評估患者反饋的內(nèi)容，及時給予指導(dǎo)，鞏固張口鍛煉的效果，提高鼻咽癌放射治療患者出院后的遵醫(yī)行為，降低遠(yuǎn)期張口困難的發(fā)生程度。Shi等[26]也通過定期電話隨訪和家庭訪視途徑，隨訪1個月和3個月后的干預(yù)效果顯著，患者的總體健康和生活質(zhì)量明顯提高，張口困難發(fā)生率明顯降低。郭趣等[27]研究通過建立護(hù)患QQ群，上傳相關(guān)康復(fù)鍛煉資料，建立護(hù)患、病友交流平臺，對已出院鼻咽癌放射治療患者繼續(xù)實施院外的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，通過視頻及時評估患者的張口受限情況，及時糾正患者錯誤動作要領(lǐng)，提高患者康復(fù)鍛煉依從性，明顯減少張口困難的發(fā)生。

2.7 藥物干預(yù) 魯華等[8]研究報道，比亞芬可減少白細(xì)胞介素-6的生成，可抑制放射治療引起的肌肉纖維化的發(fā)生;比亞芬復(fù)合冰片含化1片/次,5次/d，藥物療效好，含化能發(fā)揮更好的作用，可加快損傷黏膜的愈合，可縮短放射性口腔黏膜炎及張口困難的治愈時間。Patil等[28]對120例臨床病理確診的口腔黏膜下纖維化患者分為2組;A組給予oxitard膠囊,2次/d；B組給予安慰劑片劑，2次/d，觀察3個月后的研究結(jié)果顯示，使用oxitard膠囊患者張口癥狀明顯得到改善，患者的生活質(zhì)量明顯提高。Koray等[29]研究提出對于口腔黏膜及牙齦腫脹導(dǎo)致張口困難患者，可使用透明質(zhì)酸噴劑涂于顳下頜關(guān)節(jié)處，3次/d，持續(xù)1周，能抑制成纖維細(xì)胞的活性，避免纖維蛋白原沉積，減輕口腔患處腫脹，阻斷口腔黏膜下纖維化產(chǎn)生，從而有效防治張口困難。

2.8 中醫(yī)干預(yù) 尹正錄等[10]對23例放射性張口困難患者采取康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療方法，分別在下關(guān)、人迎、頰車、足三里等穴位及其配穴都進(jìn)行針刺，針刺同時輔以張口鍛煉，康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療，可加大門齒間距，降低遠(yuǎn)期張口困難的發(fā)生程度，改善患者的生活質(zhì)量。郭趣等[27]提出顳頜關(guān)節(jié)按摩方法：用拇指、食指、中指指腹采用按、揉、拿等手法按摩地倉、頰車、下關(guān)、大迎、太陽等穴位，力度以酸、麻、脹痛感為宜，每個穴位按摩20次/組，3組/d；有癥狀者，可結(jié)合艾灸局部熏蒸，也可使用中藥熱敷顳頜關(guān)節(jié)：三七12 g、當(dāng)歸12 g、地龍20 g、冰片12 g，熬水熱敷2次/d。Xue等[30]對70例顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙綜合征患者采用溫針灸配合運動治療，在合谷、下關(guān)、頰車等穴位進(jìn)行針灸，結(jié)合開口和閉口運動，結(jié)果表明溫針灸加運動療法對顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙綜合征有良好的治療作用，從而改善張口困難。

3 展望

綜上所述，鼻咽癌患者放射治療后防治張口困難勢在必行。放射治療后出現(xiàn)張口困難，目前尚無特效的治療方法，貴在預(yù)防，堅持鍛煉為主。陳媛媛等[31]研究表明調(diào)強放射治療可使鼻咽癌患者兩側(cè)的顳頜關(guān)節(jié)受照射的劑量比常規(guī)放射治療減少50%以上，顯著降低張口困難的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。Chen等[32]研究表明，行常規(guī)二維放射治療、三維適形放射治療技術(shù)放射治療的鼻咽癌患者顳頜關(guān)節(jié)受照射量及損傷程度明顯高于調(diào)強放射治療技術(shù)放射治療的患者，顳頜關(guān)節(jié)損傷與有無張口鍛煉有著密切的關(guān)系，顳頜關(guān)節(jié)受照射劑量高時，張口鍛煉的堅持可減少損傷的發(fā)生，從而降低張口困難發(fā)生。國內(nèi)外研究者已在臨床上探索出各種干預(yù)手段，通過心理干預(yù)、功能鍛煉干預(yù)、健康教育干預(yù)、加強依從性干預(yù)、疼痛干預(yù)、家庭護(hù)理干預(yù)、隨訪干預(yù)、藥物干預(yù)、中醫(yī)干預(yù)，有效防治張口困難。但臨床上可能存在護(hù)理人員對患者及家屬的健康教育宣教力度不強，健康教育流于形式、不落實，對患者的鍛煉效果沒有給予及時有效的反饋和督促，使患者不能完全掌握張口鍛煉的必要性與重要性，再加上沒有系統(tǒng)、合理的時間安排，致使患者盲目鍛煉、忘記鍛煉或不愿意鍛煉[21]。加強護(hù)理人員的培訓(xùn)力度至關(guān)重要。放射治療后張口困難仍有發(fā)生的可能，各種干預(yù)手段仍需改進(jìn)與完善，建議建立起以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的預(yù)防、治療和護(hù)理方案，將防、治、護(hù)很好地結(jié)合起來，從而在最大程度上減少張口困難的發(fā)生，為患者解除痛苦，有效提高患者生活質(zhì)量。

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[本文編輯：方玉桂 謝文鴻]

R473.73

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.02.024

2016-06-20

福建省莆田市科技計劃項目（2013S05）

連麗欽（1979-），女，福建莆田人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

王燕青（1968-)，女，山東榮成人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長。