BAL和局部注入依替米星在支氣管擴(kuò)張合并感染的效果研究

湯秀珍+林明江+梁錦泉+徐健晶

【摘要】 目的：觀察聯(lián)用支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）和局部注入依替米星治療支氣管擴(kuò)張合并感染的臨床效果。方法：選取支氣管擴(kuò)張合并感染患者86例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組43例。對(duì)照組給予排痰、體位引流、吸氧、抗感染、補(bǔ)液、糾正酸堿平衡等常規(guī)對(duì)癥治療方法；觀察組在對(duì)照組療法基礎(chǔ)上加用BAL和局部注入依替米星。比較兩組患者的療效、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、癥狀消失時(shí)間、住院時(shí)間及不良反應(yīng)方面的差異。結(jié)果：經(jīng)治療4周后，兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)均得到明顯改善，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組的PaO2、SaO2均顯著高于對(duì)照組，PaCO2顯著低于對(duì)照組，觀察組患者的指標(biāo)改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，觀察組患者發(fā)熱、咳嗽、肺部濕啰音等癥狀消失時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論：BAL聯(lián)合局部注入依替米星治療支氣管擴(kuò)張合并感染的療效更佳，安全有效，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 依替米星； 支氣管擴(kuò)張合并感染； 支氣管肺泡灌洗； 療效

Study on the Effect of Bronchoalveolar Lavage and Local Injection of Etimicin in Bronchiectasis with Infection/TANG Xiu-zhen，LIN Ming-jiang，LIANG Jin-quan，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（03）：052-055

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of bronchoalveolar lavage（BAL） and local injection of Etilmicin in the treatment of bronchiectasis complicated with infection.Method：86 patients with bronchial dilation and infection were selected，according to the random number table method，they were randomly divided into observation group and control group，43 cases in each group.The control group was treated with conventional therapy such as discharge of sputum，body position drainage，oxygen inhalation，anti infection，fluid infusion，and correction of acid-base balance.The observation group was given BAL combined with antibiotic intervention on the basis of conventional therapy.The differences of curative effect，blood gas analysis index，symptom disappearance time，hospitalization time and adverse reaction were compared between the two groups.Result：After treatment 4 weeks，patients with the blood gas analysis were obviously improved of two groups，compared with before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05），and the PaO2 and SaO2 in observation group were significantly higher than those in control group，PaCO2 was significantly lower than that in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The hospitalization time of the observation group was significantly shorter than that in control group，the fever，cough，pulmonary rales and other symptoms disappeared time of the observation group were significantly shorter than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The total effective rate of observation group was higher than that in control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：BAL combined with local injection of Etilmicin in the treatment of bronchiectasis with infection is more effective，safe and effective，worthy of clinical promotion.

【Key words】 Etimicin； Bronchiectasis with infection； Bronchoalveolar lavage； Curative effect

First-authors address：Xinhui Peoples Hospital，Jiangmen 529100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.03.015

支氣管擴(kuò)張是一種常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病率與病死率相當(dāng)高，病因多為支氣管、肺組織感染和支氣管阻塞，兩者相互影響造成支氣管擴(kuò)張變形，疾病加重會(huì)出現(xiàn)或合并感染[1-2]。支氣管擴(kuò)張范圍廣泛者易損害肺功能，嚴(yán)重者可引起呼吸衰竭甚至死亡，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命[3]。

隨著支氣管鏡的開發(fā)和應(yīng)用，支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage，BAL）逐漸興起并且應(yīng)用越來(lái)越廣泛[4]。目前尚無(wú)根治支氣管擴(kuò)張的方法，近年來(lái)醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行電子支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗聯(lián)合局部注射抗感染治療能有效提高該病的治療效果[5-6]，本文也進(jìn)行了相關(guān)探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2016年6月本院收治的86例支氣管擴(kuò)張合并感染患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法平均分為觀察組和對(duì)照組，每組43例。觀察組男28例，女15例，平均年齡（43.5±5.7）歲，平均病程（9.4±5.8）年；對(duì)照組男26例，女17例，平均年齡（45.4±4.8）歲，平均病程（10.1±4.6）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者痰培養(yǎng)致病菌實(shí)驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性，經(jīng)肺CT或胸片檢查確診為支氣管擴(kuò)張并感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：中度以上咯血及有纖維鏡檢查禁忌者；合并心、肺疾病患者；嚴(yán)重高熱、嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者；兩周內(nèi)全身應(yīng)用過(guò)抗菌藥物者；近期做過(guò)其他手術(shù)患者。

1.3 治療方法 所有患者盡可能根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇抗生素，輕癥患者可口服阿莫西林、頭孢或喹諾酮類等，嚴(yán)重感染可考慮靜脈用藥；口服或霧化吸入乙酰半胱氨酸、鹽酸氦溴索等藥物祛痰，同時(shí)進(jìn)行體位引流的物理治療，部分患者若存在可逆性氣道阻塞或氣道高反應(yīng)性，可考慮用支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行治療。此外，根據(jù)患者癥狀給予補(bǔ)液、糾正酸堿平衡、吸氧等對(duì)癥治療。觀察組患者在上述療法基礎(chǔ)上，采用電子支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗，在術(shù)前，常規(guī)給予患者阿托品肌肉注射（生產(chǎn)廠家：青島金峰制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20130812）0.5 mg松弛平滑肌，減少腺體分泌，局部麻醉使用2%利多卡因（生產(chǎn)廠家：天津金藥氨基酸有限公司，批號(hào)：1304091），經(jīng)鼻腔套管或氣管進(jìn)鏡，邊進(jìn)鏡邊檢查，邊吸引氣管、支氣管分泌物，充分吸凈氣道內(nèi)的痰液或分泌物，根據(jù)肉眼所見及胸片或胸部CT片判定感染的肺葉或肺段，將纖維支氣管鏡前端嵌入病變的肺葉或肺段支氣管開口處，高壓注入生理鹽水注射液反復(fù)灌洗，將感染灶內(nèi)分泌物清除干凈后局部注入依替米星治療，每周治療2次，連續(xù)治療4周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)（PaO2、PaCO2、SaO2）、癥狀（發(fā)熱、咳嗽、肺部濕啰音）消失時(shí)間、住院時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，顯效：患者的臨床癥狀消失，經(jīng)肺CT或胸片檢查結(jié)果恢復(fù)正常；有效：患者的臨床癥狀明顯改善，濕啰音減少，經(jīng)肺CT或胸片檢查結(jié)果病灶吸收超過(guò)50%；無(wú)效：患者的臨床癥狀、病情并無(wú)改善或見加重，病灶無(wú)明顯吸收，檢查結(jié)果無(wú)明顯改善。總有效=顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 治療前，兩組患者的PaO2、PaCO2、SaO2指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；經(jīng)治療4周后，兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)均得到明顯改善，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組的PaO2、SaO2均顯著高于對(duì)照組，PaCO2顯著低于對(duì)照組，觀察組患者的指標(biāo)改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者癥狀消失及住院時(shí)間比較 觀察組的住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，觀察組患者發(fā)熱、咳嗽、肺部濕啰音等癥狀消失時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療效果及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組總有效率為97.67%，明顯高于對(duì)照組的79.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=7.24，P=0.0071），見表3。兩組患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

支氣管擴(kuò)張的典型癥狀為慢性咳嗽、咯大量膿痰和反復(fù)咯血，還表現(xiàn)為全身慢性中毒癥狀，重癥或長(zhǎng)期遷延不愈的患者可引起阻塞性肺氣腫，甚至進(jìn)展成慢性肺源性心臟病[7]。合并急性感染時(shí)，臨床表現(xiàn)為痰呈膿性、痰量增加，肺部聽診?？陕牭骄植繚裥詥簦辔挥陔p肺基底部，也有出現(xiàn)如呼吸困難或呼吸困難加重、咳嗽、發(fā)熱等體征[8-10]。先天性的支氣管擴(kuò)張較為少見，繼發(fā)性的支氣管擴(kuò)張的發(fā)病因素包括支氣管和肺的反復(fù)感染、支氣管阻塞以及支氣管受到牽連[11]。

雖然支氣管擴(kuò)張癥不屬于惡性疾病，但其預(yù)后較差，目前的治療手段主要包括積極控制感染、保持呼吸道通暢和處理并發(fā)咯血三方面[12-13]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)采用支氣管肺泡灌洗術(shù)可直接處理病灶，從源頭上進(jìn)行控制感染，具有目標(biāo)性強(qiáng)、效率高的優(yōu)點(diǎn)[14]。此外，對(duì)肺部病變部位充分清除膿液，不僅可以減輕黏膜水腫，達(dá)到局部?jī)艋徒獬枞淖饔?，還可以改善肺部通氣與換氣功能，有效緩解患者低氧血癥和二氧化碳潴留的狀態(tài)[15]。利用BAL局部注藥，針對(duì)性強(qiáng)，還可以有效提高病灶的藥物濃度，起到直接殺菌作用，同時(shí)利用藥敏實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)用藥，有利于減緩耐藥情況的發(fā)生，提高臨床治療效果[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率為97.67%，明顯高于對(duì)照組的79.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在常規(guī)治療手段基礎(chǔ)上加用BAL和局部注入依替米星，可有效提高患者的治療效果，而且未出現(xiàn)不良反應(yīng)。此外，患者發(fā)熱、咳嗽、肺部濕啰音等癥狀消失時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短，血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaO2、PaCO2、SaO2等也得到更明顯的改善。劉新華[18]的研究數(shù)據(jù)也顯示BAL與局部注藥能有效提高氣管擴(kuò)張合并感染的臨床療效，顯效率和總有效率達(dá)到83.72%和100%，明顯高于對(duì)照組的67.44%和90.70%。楊曉娟等[19]的研究也是得到了100%的總有效率，而且顯示此療法可降低疾病的復(fù)發(fā)率，明顯降低患者半年內(nèi)再次就診次數(shù)。此外，還有痊愈快、住院時(shí)間短，使得治療總費(fèi)用明顯降低的優(yōu)勢(shì)[20]。郭華等[21]的研究同樣得到100%的總有效率，再次證實(shí)了上述療法治療支氣管擴(kuò)張并發(fā)感染的有效性和可行性，不僅價(jià)格低廉，而且療效顯著?；颊叩难?dú)夥治鼋Y(jié)果能得到明顯改善，是歸因于支氣管鏡清除了堵塞呼吸道的炎癥分泌物，有效改善了肺部的換氣和通氣功能，對(duì)患者的二氧化碳潴留和低氧血癥有一定的糾正作用，而且血液氧含量提高也說(shuō)明組織缺氧程度降低及呼吸功能得到改善。依替米星屬氨基糖苷類抗生素，其作用機(jī)制是抑制敏感菌正常的蛋白質(zhì)合成，廣譜抗生素，對(duì)大部分G+及G-菌有良好抗菌作用，對(duì)呼吸科急性咽炎、急性化膿性扁桃體炎、急性支氣管炎、肺炎等感染具有較好的療效。局部應(yīng)用敏感的抗生素治療，避免了肺血屏障導(dǎo)致局部血藥濃度不足引起療效較差的問(wèn)題，有針對(duì)性的抑制病灶及周圍細(xì)菌繁殖，提高了殺菌效果，從而有效控制感染。需要我們注意的是，BAL屬于侵入性治療措施，操作的熟練程度與患者的不良反應(yīng)和并發(fā)癥息息相關(guān)[22-23]，常見的不良反應(yīng)為低熱、少量出血、肺部感染、支氣管痙攣和損傷呼吸道黏膜，因此在操作時(shí)應(yīng)該熟練操作纖維支氣管鏡，從而保證更好的治療效果[24]。

綜上所述，BAL聯(lián)合局部注入依替米星治療支氣管擴(kuò)張合并感染的療效更加確切，安全有效，病程短，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-11-28） （本文編輯：張爽）