哮喘控制測試在哮喘患者用藥指導(dǎo)中的應(yīng)用

高亞敏+劉峰+程果果

摘要：目的 研究哮喘控制測試在門診哮喘管理中的應(yīng)用。方法 對入選的哮喘患者進(jìn)行首次哮喘控制測試、吸入劑用藥教育，2 w后再次哮喘控制測試，評估哮喘控制情況。結(jié)果 患者首次ACT評分（17.02±2.65），2 w后復(fù)診時ACT評分（22.22±2.46），P<0.01，有非常顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，93.11%的患者哮喘良好控制。結(jié)論 哮喘控制測試結(jié)合吸入劑用藥教育可明顯提高門診哮喘患者的哮喘控制率。

關(guān)鍵詞：哮喘控制測試；哮喘；用藥教育

哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病[1]。氣道炎癥是哮喘氣道高反應(yīng)性和癥狀反復(fù)發(fā)作的最重要的原因。哮喘主要的病理生理學(xué)改變在氣道，因此，氣道局部給藥是治療哮喘的重要作用位點。在本次研究中，我們通過對入選的124例門診哮喘患者進(jìn)行首次哮喘控制測試、對哮喘患者進(jìn)行正確使用吸入劑的用藥教育、對復(fù)診患者進(jìn)行再次哮喘控制測試，發(fā)現(xiàn)對哮喘患者進(jìn)行吸入劑的用藥教育能明顯提高患者的用藥依從性，復(fù)診患者哮喘控制測試評分較首次評分明顯提高，我們認(rèn)為對患者進(jìn)行用藥教育并通過哮喘控制測試來評估哮喘治療效果可明顯提高患者哮喘控制率，對門診哮喘患者的管理具有重要意義，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 臨床藥師對2014年5月～2015年4月在某三甲醫(yī)院呼吸科門診就診的哮喘患者進(jìn)行首次哮喘控制測試，對患者進(jìn)行吸入劑用藥教育，并建議患者2 w后復(fù)診，復(fù)診時對患者進(jìn)行再次哮喘控制測試。

1.2方法 哮喘控制測試（asthma control test，ACT）是由Nathan等在2004年總結(jié)的一種用于哮喘控制評估的方法[2]。ACT涉及到以下5個問題：在過去4 w內(nèi)，在工作、學(xué)習(xí)或在家中，有多少時候哮喘妨礙您的日?；顒?？您有多少次呼吸困難？因為哮喘癥狀您有多少次在夜間覺醒或比平時早醒？您使用了多少次β2受體激動劑？您如何評價哮喘控制情況？以上每個問題按程度用1～5分的評分方法進(jìn)行評分，最后將總分相加，若得分為滿分25分為完全控制，20～24分為良好控制，低于20分為沒有控制。

1.3統(tǒng)計處理 復(fù)診前后ACT評分采用配對樣本的t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計軟件用SPSS15.0版，計量資料以（x±s）表示。

2 結(jié)果

入選哮喘患者124例，年齡12～80歲，其中男性患者59例，女性患者65例。由于有些患者距醫(yī)院較遠(yuǎn)、年齡較大等原因，34例患者失訪，入選的患者中有90例2 w后復(fù)診。

復(fù)診的90例哮喘患者中男性38例，女性52例，平均年齡（42.81±16.22）歲，哮喘病程2～40年?；颊呤状卧u估前48例使用沙美特羅替卡松粉吸入劑（舒利迭）、42例使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑（信必可都保）治療哮喘，入選后臨床藥師對患者進(jìn)行吸入劑用藥教育和首次ACT評分，患者繼續(xù)使用舒利迭或信必可都保治療哮喘，入選前后患者使用的哮喘治療藥物不變。

復(fù)診的90例患者首次ACT評分（17.02±2.65），2 w后復(fù)診時再次ACT評分（22.22±2.46），P<0.01，有非常顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。本次研究中納入的患者入選前均長期在我院呼吸科門診就診，入選時首次評估ACT評分均低于20，哮喘未控制。入選后藥物治療方案不變，臨床藥師給予吸入劑用藥教育，2 w后復(fù)診時再次ACT評分較入選時明顯提高，93.11%的患者哮喘良好控制。

3 討論

臨床藥師首次進(jìn)行哮喘控制測試，詢問哮喘患者既往是否堅持使用沙美特羅/替卡松粉吸入劑或布地奈德/福莫特羅粉吸入劑。由于哮喘的吸入裝置結(jié)構(gòu)復(fù)雜，價格昂貴，有些患者懷疑吸入劑療效，90%的患者不能堅持長期使用。

3.1藥師對患者哮喘教育提高了患者用藥依從性 臨床藥師給哮喘患者講解哮喘疾病的本質(zhì)和哮喘的治療藥物，使患者了解哮喘。告知患者支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性氣道炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常會出現(xiàn)呼氣性氣流受限，需長期使用抗炎藥物和支氣管舒張藥物。

哮喘雖不能根治，但通過長期規(guī)范治療能夠有效控制。長期規(guī)律用藥非常重要，可以減少急性發(fā)作次數(shù)，維持肺功能水平盡量接近正常，避免肺功能進(jìn)行性下降，降低疾病的長期危害。告知患者治療藥物分為控制藥物和緩解藥物，舒利迭、信必可是控制藥物，萬托林是緩解藥物。哮喘的治療原則是長期規(guī)律使用控制藥物，按需使用緩解藥物，達(dá)到并維持哮喘控制。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個月后，治療方案才可考慮降級。告知患者不能自行隨意更改治療方案，需門診復(fù)診由醫(yī)師決定調(diào)整治療方案。臨床藥師告知患者使用吸入藥物哮喘癥狀改善后仍需繼續(xù)使用控制藥物，如果私自減量或停藥可能導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作，病情加重。

經(jīng)臨床藥師教育后電話隨診的患者中有93.11%的患者能夠堅持使用吸入藥物，經(jīng)哮喘控制測試能夠達(dá)到并維持哮喘控制。有10例哮喘患者未堅持長期吸入藥物，患者出現(xiàn)感冒后哮喘急性加重，再次就診。臨床藥師告訴這些患者治療哮喘需要長期吸入哮喘控制藥物，停藥后所致的哮喘病情加重所需治療的費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于長期使用哮喘控制藥物的費用，患者了解后6例表示今后會堅持長期吸入控制藥物。

3.2藥師指導(dǎo)患者正確使用吸入裝置提高了患者用藥依從性 吸入裝置結(jié)構(gòu)復(fù)雜，使用步驟繁多，哮喘患者僅憑閱讀藥品說明書難以完全掌握吸入制劑的操作程序。臨床藥師對就診的124例哮喘患者均進(jìn)行吸入劑用藥教育。有些患者因擔(dān)心藥品不良反應(yīng)而不能堅持使用吸入裝置，藥師告知患者吸入給藥氣道局部作用較強，全身性不良反應(yīng)較少，是治療哮喘的首選途徑。藥師告知患者每種吸入劑的使用方法和注意事項，并讓患者演示吸入方法，臨床藥師發(fā)現(xiàn)患者的不規(guī)范操作時及時糾正。

大多數(shù)患者在臨床藥師講解吸入方法后演示吸入操作，未先呼氣，吸入藥品后未屏氣。藥師告訴患者吸藥前先呼氣可使藥品吸入后更好的在氣道沉積，吸入藥品后屏氣也是為了增加藥粉的肺部沉積率，呼氣和屏氣是為了更好的發(fā)揮藥物的療效，患者了解后均能嚴(yán)格按照吸入步驟正確使用藥品。有位患者經(jīng)用藥教育后吸入舒利迭方法正確，但患者沒有感覺到藥物進(jìn)入氣道，認(rèn)為沒有吸入藥物。藥師在患者吸入舒利迭后檢查裝置吸嘴，未磕出藥粉，告知患者吸藥方法正確，已完全吸入藥粉，因為舒利迭藥粉中沒有添加任何附加劑，藥粉較細(xì)，所以患者未感覺到吸入藥物。有些患者因未感覺到藥粉吸入氣道，認(rèn)為沒有吸好藥物，頻繁增加吸入劑次數(shù)，導(dǎo)致用藥后出現(xiàn)骨骼肌震顫。

一位中年女性哮喘患者使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑后出現(xiàn)雙手震顫，臨床藥師詢問其用藥方法并讓其演示吸入方法，得知患者在吸入藥品后觀察藥品指示窗數(shù)量未變化，故認(rèn)為沒有吸入藥品私自加大藥品用量至一次4吸，因過度使用藥物而導(dǎo)致不良反應(yīng)。臨床藥師讓患者演示吸入方法后，告知患者吸入方法正確，布地奈德福莫特羅粉吸入劑的藥品指示窗每20吸才有數(shù)字變化，患者吸入藥品后指示窗未顯示屬正常現(xiàn)象。藥師告知患者大部分藥物的不良反應(yīng)與用藥劑量有相關(guān)性，需嚴(yán)格遵醫(yī)囑吸好藥物，患者了解后未再加量使用，2次/d，一次2吸使用信必可都保哮喘控制良好，未再出現(xiàn)雙手震顫。有位老年女性患者在藥師指導(dǎo)吸藥方法后演示吸入舒利迭，藥師發(fā)現(xiàn)患者吸藥時嘴包裹準(zhǔn)納器吸口太多，無法完全用力，藥師告知患者吸藥時用嘴能夠完全包裹吸嘴即可，包裹過多反而導(dǎo)致吸藥不足。

有些患者肺功能差，吸藥力氣小，藥師建議患者裝好一次劑量后分2次吸入，以增強療效，避免藥品浪費，患者使用這種方法哮喘控制良好。有些患者因肺功能差無法吸好信必可，醫(yī)師給患者改用舒利迭后患者能夠吸好藥品。信必可都保裝置的內(nèi)在阻力較高，需要較高的吸氣流速才能吸入藥物，而舒利迭裝置內(nèi)在阻力較小，比信必可吸氣流速小，更適用于肺功能較差的哮喘患者。臨床藥師通過對患者進(jìn)行吸入藥物指導(dǎo)和評價，觀察患者使用吸入劑的治療效果，對患者進(jìn)行哮喘控制測試，與患者建立合作伙伴關(guān)系，提高了患者用藥依從性，使患者早日達(dá)到并維持哮喘控制。

3.3心理治療 臨床藥師通過對患者提供哮喘教育和吸入裝置用藥指導(dǎo)，入選的患者堅持吸入長效哮喘控制藥物從10%上升至93.11%，仍有6.89%的患者因為哮喘病情較重心理負(fù)擔(dān)較大或?qū)ξ胨幬锊徽J(rèn)可而導(dǎo)致用藥依從性差，不能堅持長期使用吸入藥物。這部分患者用藥依從性差主要是因為心理因素所致或?qū)λ幤菲谕颠^高，需要進(jìn)行心理疏導(dǎo)，臨床藥師還需掌握心理治療方法，對這部分患者提供心理治療。

經(jīng)過臨床藥師哮喘教育和用藥指導(dǎo)，93.11%的患者能較好掌握吸入劑的使用方法?；颊? w后復(fù)診時，藥師對患者再次哮喘控制測試，評估哮喘控制情況，大部分患者達(dá)到哮喘良好控制。哮喘控制測試、哮喘教育和治療哮喘吸入裝置用藥指導(dǎo)是一項長期的、持續(xù)的工作，需要藥師經(jīng)常教育，鼓勵患者，反復(fù)強化，對治療哮喘患者具有重要意義[3]。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31（3）：177-185.

[2]NATHAN RA，SORKNESS CA，KOSINSKI M，et al.Development of the Asthma Control Test：A survey for assessing asthma control[J].JAllergy Clin Immunol，2004，113（1）：59-65.

[3]陳貴華，等.哮喘患者使用吸入激素的依從性調(diào)查及對策[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（17）：2213-2214.

編輯/蔡睿琳