混合痔外科手術(shù)治療新進展

王超++郭文濤++李一兵

摘要：隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展以及對痔的病因、發(fā)生機制及治療手段的研究不斷深入，痔病的外科治療水平得到了顯著提高，各種微創(chuàng)技術(shù)應運而生，本文對混合痔外科治療的微創(chuàng)新技術(shù)進行綜述，為臨床治療提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：痔；手術(shù)治療；微創(chuàng)

1975年Thomson提出肛墊下移說，認為痔是肛門直腸下端的擴張靜脈平滑肌以及膠原纖維和弱性組織纖維組成的肛墊，是人體肛管的正常解剖結(jié)構(gòu)，只有當其合并脫出（下移）、出血、疼痛不適等臨床癥狀時才稱為病，即痔病或癥狀性痔，這一理論被公認為是痔研究方向的突破性進展，目前該學說已受到人們的廣泛關(guān)注和支持。痔治療目的重在減輕、消除癥狀，解除痔的癥狀較改變痔體的大小更有意義[1]。盡管痔保守治療適用于大部分患者人群，但是仍有部分嚴重的患者需要進行手術(shù)治療，近年來隨著微創(chuàng)理念的普及與患者對術(shù)后肛門外觀的要求提高，痔的各種微創(chuàng)治療方法和術(shù)式應運而生。本文就痔的外科治療新技術(shù)及新器械的應用及進展進行綜述。

1 吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)

吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（Procedure for prolapse and hemor-rhoids，PPH）由Longo于1998 年首先報道，這種技術(shù)是使用特制的吻合器在齒狀線以上2cm處將直腸粘膜及粘膜下層組織環(huán)形切除，再將直腸黏膜吻合，使脫垂的肛墊向上牽引懸吊，消除痔核脫垂的癥狀，同時切斷直腸上動靜脈的終末支，減少了痔核的供血量從而使痔核萎縮，因此解除了內(nèi)痔的出血癥狀。此術(shù)式的主要特點是肛墊得以最大限度的保留并且沒有外部手術(shù)傷口，主要適用于反復發(fā)作出血的對非手術(shù)方法無效的Ⅱ度痔瘡以及Ⅲ或Ⅳ度痔瘡的治療。周錄平[2]研究報道稱痔的PPH術(shù)治療與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)療效相比具有明顯優(yōu)勢，并且PPH手術(shù)的操作時間、術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、住院治療總時間明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)，同時手術(shù)不良反應也少于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。張鵬軍等[3]臨床研究顯示，PPH術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)，且在術(shù)后疼痛、尿潴留、便中帶血、肛門墜脹、術(shù)后切口滲血等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。王曉峰[4]、洪益平[5]、吳文宗等[6]也有類似的報道。因此該術(shù)式近期療效值得肯定，而遠期療效眾說紛紜，Lomanto 等[7]認為在遠期療效上PPH與傳統(tǒng)痔手術(shù)相比更安全、并發(fā)癥發(fā)生率更低，而Pasha 等[8]報道，隨訪超過6個月的患者，PPH具有更高的復發(fā)率。總之，PPH的遠期療效尚需要進一步臨床驗證。

2 STARR術(shù)

直腸下端黏膜切除術(shù)（Stapled transanal rectal resection，STARR）是近年來意大利學者Longo提出的新術(shù)式，主要用于直腸脫垂和直腸前突的治療，該術(shù)式同時使用兩把PPH吻合器，分別切除直腸中下端前壁及后壁冗長、脫垂的黏膜、黏膜下層及部分肌層組織[9]，從而最大限度地消除了直腸前突與合并的直腸粘膜脫垂。此術(shù)式在治療效果上與其他治療直腸前突的方法相比具有明顯優(yōu)勢[10]。Marquis等[11]對50例女性痔患者行STARR術(shù)，平均手術(shù)時間為28 min，最普遍的術(shù)后早期并發(fā)癥是排便急迫感，術(shù)后1 w發(fā)病率為42%，劇烈疼痛為4%，急性肛門失禁為6%，急性尿潴留為4%，沒有發(fā)生嚴重的直腸出血、直腸陰道瘺、肛周膿腫及術(shù)后死亡等并發(fā)癥[12-14]。Longo[15]對23例女性重度脫出性痔、直腸前突、直腸內(nèi)套疊、直腸黏膜內(nèi)脫垂、重度脫出性內(nèi)痔患者行STARR術(shù)，術(shù)后療效較滿意，未出現(xiàn)嚴重疼痛、直腸陰道瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥。聶靜好等[16]采用STARR手術(shù)治療55例重度混合痔患者，患者術(shù)后均無肛門狹窄或失禁、大出血、直腸陰道瘺、腸瘺等嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)。其中有16例患者出現(xiàn)肛緣水腫，12例患者出現(xiàn)肛門墜脹感，均很快恢復，療效滿意。因此STARR手術(shù)作為一種繼PPH術(shù)后一種新的手術(shù)方式，其優(yōu)點在于可以同時修復直腸內(nèi)套疊和直腸前突，恢復直腸容積及順應性、直腸感覺閾值[17]等，且恢復快，并發(fā)癥少，但此術(shù)式目前在痔手術(shù)中的應用國內(nèi)外報道并不多，遠期效果還值得進一步研究考證。

3 開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合術(shù)（tissue-selecting therapy stapler，TST）

PPH術(shù)采用荷包縫合的方法，將痔上黏膜及黏膜下組織環(huán)形切除，不可避免地切除了正常的肛墊組織，造成不必要的損傷的同時還影響了靜脈回流，故術(shù)后出現(xiàn)疼痛、水腫等并發(fā)癥的幾率較高，由于采用的是環(huán)切，如果荷包縫合位置過低，在吻合釘?shù)拇碳は掳l(fā)生炎癥反應、瘢痕攣縮，還可能出現(xiàn)吻合口狹窄、里急后重等并發(fā)癥，為此，國內(nèi)學者王業(yè)皇提出TST術(shù)并將此術(shù)應用于臨床。TST術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)的分段齒形結(jié)扎術(shù)及PPH，手術(shù)操作步驟基本同PPH術(shù)，不同點在于改變了縫合方法，將痔上黏膜及黏膜下組織采用“點牽人”的方法拉入釘倉進行吻合切除。采用“斷流”、“懸吊”、“減積”的理論方法治療痔病，維系肛門的精細功能[18]。王啟等[19]治療60例Ⅱ～Ⅳ期痔病患者，TST術(shù)針對痔病脫垂和出血癥狀的療效與PPH術(shù)、外剝內(nèi)扎術(shù)無統(tǒng)計學差異。與外剝內(nèi)扎術(shù)相比，TST術(shù)具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時間及住院天數(shù)均縮短，術(shù)中出血量少，術(shù)后肛門水腫、疼痛、排尿困難等并發(fā)癥發(fā)生率低，不足之處為外痔部分仍需剝離切除處理，遠期療效有待觀察。張琦等[20]研究表明，與PPH術(shù)相比較，TST術(shù)顯著降低了術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率。總之，TST術(shù)既吸收了中醫(yī)分段切除保留黏膜橋的長處，又保留了PPH術(shù)懸吊的優(yōu)點，是傳統(tǒng)優(yōu)勢與現(xiàn)代技術(shù)相結(jié)合的有益探索[21]。

4 超聲多普勒引導下痔動脈結(jié)扎術(shù)

Morinaga等[22]于1995年首次報道了利用帶有超聲多普勒探頭的直腸鏡結(jié)合超聲多普勒血流流量計進行的痔動脈結(jié)扎術(shù)。隨后各國相繼研發(fā)出了專門用于痔動脈結(jié)扎術(shù)的超聲多普勒診斷治療儀，從而迅速推動了這一新技術(shù)的普及。該術(shù)式是將超聲多普勒探頭放置于齒線上1～2 cm確定痔動脈位置，明確痔動脈位置后，在肛門鏡小窗口部位，用2/0可吸收線，將痔動脈8字縫合，再將肛門鏡進行旋轉(zhuǎn)，確定下一條痔動脈位置，直至肛門鏡旋轉(zhuǎn)360°。在縫扎過程中，要確?？p線與齒狀線距離至少為0.5 cm，選取直腸黏膜較松弛部位，給予8字縫合，將直腸黏膜固定。改術(shù)式主要適用于對非手術(shù)治療效果不佳的出血明顯的伴或不伴脫垂的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度痔患者。蔣守龍等[23]采用超聲多普勒引導下痔動脈結(jié)扎術(shù)治療10例出血性痔患者，其中便血癥狀消除者8例，臨床癥狀消除者2例，2例復發(fā)，其中1例患者通過肛門鏡檢，仍然有內(nèi)痔出血，另外1例患者經(jīng)電子腸鏡檢查，診斷為潰瘍性直腸炎。毛國紅等[24]研究認為，超聲多普勒引導下痔動脈結(jié)扎術(shù)治療總有效率為93.33%，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低?？傊暥嗥绽找龑聦嵤┲虅用}結(jié)扎術(shù)，有利于患者病情的改善，對患者術(shù)后身體的恢復具有促進作用，同時可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，且同樣能夠取得理想的臨床療效[25] ，因此超聲多普勒引導在痔病的治療中具有重要的應用價值，值得臨床推廣應用。

5 超聲刀痔切除術(shù)

超聲刀是一種新型的切割和凝血裝置，采用超聲波作為動力源，可直接閉合5 mm以下血管，使用時超聲刀刀頭的溫度<80℃，周圍傳播距離<5 μm，因此側(cè)方熱損傷小[26]。于1992年被應用到臨床，超聲刀作為一種新型醫(yī)療器械最初被應用于腹腔鏡手術(shù)，在普外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、胸外科被廣泛應用，療效肯定。超聲刀痔切除術(shù)是近幾年發(fā)展起來的新的手術(shù)方法，但在痔病治療中的研究結(jié)果卻并不一致。相關(guān)研究表明超聲刀逐漸代替了傳統(tǒng)的高頻電刀，因其具有縮短手術(shù)時間、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少等優(yōu)點[27]，而粟軍等[28]研究提示在術(shù)后疼痛、尿潴留、術(shù)后水腫、復發(fā)率、術(shù)后肛門功能方面，超聲刀組與對照組的差異無統(tǒng)計學意義。李毅等[29]的研究結(jié)果表明超聲刀組在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后創(chuàng)面愈合時間等方面均優(yōu)于電刀組。因此對于超聲刀在痔治療中的應用價值仍然需要進一步分析和評價[30-32]。

6 Ligasure痔切除術(shù)

LigaSure是一種新型的血管閉合系統(tǒng)，可安全和永久閉合直徑<7 mm的血管、韌帶和組織[33]。由于其在處理血管方面的優(yōu)越性，在腹部外科、婦產(chǎn)科、胸外科等手術(shù)[34]被廣泛應用。在痔切除術(shù)中應用 LigaSure血管閉合系統(tǒng)由 Ssysan 等[35]及Palazzo等[36]最先報道，其后國內(nèi)外多家醫(yī)療單位相繼開展此項技術(shù)[37-39]，研究結(jié)果表明與傳統(tǒng)痔切除術(shù)相比LigaSure痔切除術(shù)具有操作簡單、術(shù)中止血效果好、明顯縮短手術(shù)時間、術(shù)后疼痛及水腫并發(fā)癥少的優(yōu)點，且更迅速恢復正?；顒?。國內(nèi)學著姚敬、佟大年收集了1966年至2012年的多個數(shù)據(jù)庫中符合入選標準的5項隨機對照試驗進行Meta分析，對LigaSure痔切除術(shù)和吻合器痔切除術(shù)的療效進行比較，發(fā)現(xiàn)LigaSure組殘留皮贅和脫垂的發(fā)病率以及痔的復發(fā)率明顯低于吻合器組，而吻合器組手術(shù)時間明顯長于LigaSure 組（P<0.00001），結(jié)論表明LigaSure痔切除術(shù)的療效優(yōu)于吻合器痔切除術(shù)。Ligasure痔切除術(shù)作為治療痔的一種新的手術(shù)方式其短期療效顯然是肯定的，但目前尚缺乏大范圍的長期隨訪，故遠期療效尚需進一步研究考證，同時由于所需設備器械價格昂貴，使其在痔手術(shù)中的應用受到了極大的限制，而且不適用于痔核較小的病例。

7 展望

隨著近年來痔病外科手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，微創(chuàng)技術(shù)在痔病手術(shù)治療中的應用領(lǐng)域不斷拓寬，痔病的手術(shù)方式也在不斷改進，探索一種既操作簡便、創(chuàng)傷較小、療效可靠、并發(fā)癥少，又能維護正常的肛管生理解剖結(jié)構(gòu)的手術(shù)方式仍是今后的研究方向。

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編輯/翟辰萬