特異性免疫治療在皮膚科的應(yīng)用進展

冀永宏+姬曉東

摘要：特異性免疫治療（specific immunotherapy，SIT）治療是目前唯一針對變態(tài)反應(yīng)疾病的病因進行治療的方法，已廣泛用于治療IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)性疾病，能有效緩解或減輕患者的癥狀且療效高不良反應(yīng)少。近年來此法在皮膚科應(yīng)用越來越廣泛，在多種慢性皮膚病的治療取得了進展，多有報道。本文綜述了近年來SIT在慢性變態(tài)反應(yīng)性皮膚病治療方面的發(fā)展。在治療前須嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，治療中密切觀察病情變化，隨時處理嚴(yán)重反應(yīng)的個體患者，并且要注意患者的依從性，盡量減少病程中的不耐受性。需要強調(diào)的是開展SIT治療時，必須是由經(jīng)過相應(yīng)的變態(tài)反應(yīng)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員實施，且是在能夠搶救過敏性休克的醫(yī)療機構(gòu)開展。

關(guān)鍵詞：特異性免疫治療；慢性變態(tài)反應(yīng)性皮膚病

1 SIT的治療方法和主要不良反應(yīng)

特異性免疫治療（SIT）又稱脫敏療法。是利用檢測到的對患者有致敏反應(yīng)的過敏原制成不同濃度，反復(fù)給患者皮下注射或舌下含服計量由小到大，濃度由低到高逐漸到患者耐受[1]。常用母液劑量 10-2蛋白含量1 g/L，系列十倍稀釋成為10-5開始注射0.1 ml，1～2次/w。每次遞增劑量0.1～0.3 ml，至10-5注射1 ml后改用10-4，也從0.1 ml開始，1～2次/w，遞增劑量0.1～0.3 ml至1 ml。晉級注射10-3，同樣遞增至1 ml。同樣遞增至1 ml。前一段免疫治療為遞增期，之后進入維持期，每次注射10-3 1ml，維持2～3年。遞增期為誘導(dǎo)階段，根據(jù)患者的過敏程度，掌握遞增劑量多少。如有較嚴(yán)重的不良反應(yīng)傾向，如注射部位出現(xiàn)皮疹加重或甚至誘發(fā)哮喘，則停止增量，甚至可以減量3級，待適應(yīng)后再行遞增。如個別患者的癥狀表現(xiàn)為劑量不足.可遞增維持量為10-2。在進入維持期后，如癥狀確有好轉(zhuǎn)并已穩(wěn)定，則每次注射劑量不變。間隔時間可拉長，1次/2w，甚至1～2個月1次[2]。

SIT主要的不良反應(yīng)是加重過敏癥狀，如皮疹加重.誘發(fā)哮喘，嚴(yán)重者可以引起過敏性休克。為了有效和安全的理由，患者接受治療時應(yīng)在無癥狀時期，注射后應(yīng)在診療處醫(yī)務(wù)人員監(jiān)護下留察30 min。開展SIT治療時，必須是由經(jīng)過相應(yīng)的變態(tài)反應(yīng)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員實施，并且是在能夠搶救過敏性休克的醫(yī)療機構(gòu)開展。

2 過敏原SIT的機制

SIT的主要機制是成功誘導(dǎo)機體對特異性過敏原的耐受性。依據(jù)SIT的目標(biāo)細(xì)胞和在治療過程中的免疫改變。我們可以形成一個不完整的理解，就是SIT能夠在不同水平對產(chǎn)生反應(yīng)的T細(xì)胞、B細(xì)胞、抗原遞呈細(xì)胞和效應(yīng)細(xì)胞進行調(diào)控。SIT后不僅減少了肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞的遞質(zhì)釋放，并且破壞了樹突狀細(xì)胞提呈特異性抗原形成特異性lgE[3]。上調(diào)抗原提呈細(xì)胞的協(xié)同分子B7-H1，它抑制了T細(xì)胞的反應(yīng)，增加了單核細(xì)胞和B細(xì)胞對抗炎因子白介素（IL）-10的產(chǎn)量，從而抵消了由于接觸過敏原導(dǎo)致的CD28、CD4 T細(xì)胞的增加和T淋巴毒細(xì)胞相關(guān)抗原CD4T細(xì)胞的減少[4]。新一代抗原特異性T調(diào)節(jié)細(xì)胞，包括CD4+、CD25T調(diào)節(jié)細(xì)胞誘導(dǎo)產(chǎn)生Thl調(diào)節(jié)細(xì)胞。Thl可以抑制抗原刺激反應(yīng)和Th2細(xì)胞的活性.這對形成特異性抗原耐受起到重要作用。再者，在SIT后，IgE減少，而總量增加，觀察到IgGl和IgG4阻斷抗原特異性抗體的現(xiàn)象。另外，在外周器官轉(zhuǎn)換生長因子-B和抗原特異性IgA2同時增加，再次證明誘導(dǎo)特異性抗原耐受性與SIT有關(guān)[4]。

SIT在變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，尤其是慢性過敏性皮膚病治療方面已經(jīng)取得了明顯的突破性療效，為皮膚科臨床治療提供了新的方向。近年來對SIT治療皮膚慢性疾病方面研究報道多篇，現(xiàn)綜述如下。

2.1特異性免疫治療特應(yīng)性皮炎 一個最新的有關(guān)SIT用于AD治療的多中心對照研究[5]皮下注射脫敏。共觀察89例成年AD患者。除了有效安慰劑。兩種不同濃度的HDM過敏原提取液注射12個月，過敏原劑量在前16 w積累期不斷增加，注射1次/w，隨后進入維持期注射1次/月。治療4個月，通過測量SCORAD積分（歐洲特應(yīng)性皮炎評分標(biāo)準(zhǔn)），顯示臨床癥狀明顯改善，各組沒有出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，另外.局部糖皮質(zhì)激素用量減少。在該項研究中。相對較高的中途退出率與在積累期每周到醫(yī)院接受注射有關(guān)。該項研究結(jié)論是。SIT對成人嚴(yán)重特應(yīng)性皮炎有很好療效[6]。

2.2特異性免疫治療慢性濕疹 慢性濕疹以為病因復(fù)雜，所以常規(guī)治療臨床效果并不理想，變應(yīng)原特異性免疫治療作為變應(yīng)性疾病的唯一病因?qū)W治療手段，其價值已經(jīng)得到肯定。 石海云等[7]用塵螨變應(yīng)原特異免疫治療慢性濕疹23例取得比對照組明顯高的療效，減少患者用藥。對慢性濕疹患者中塵螨變應(yīng)原檢測陽性者進行針對性特異性免疫治療有一定的價值[8]，目前研究認(rèn)為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)是濕疹的一個重要因素[9]。對常規(guī)藥物多年治療療效不理想者，如果患者接受，各項指標(biāo)符合可給與針對性特異性免疫治療。

2.3特異性免疫治療慢性蕁麻疹 變態(tài)反應(yīng)性蕁麻疹分為IgE介導(dǎo)和非IgE介導(dǎo)的，這種新的分類方法為嘗試SIT用于IgE介導(dǎo)的蕁麻疹提供了理論依據(jù)。SIT是對由IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)性疾病的唯一對因治療。也是唯一可能根治許多慢性蕁麻疹患者可監(jiān)測到不同程度的血清塵螨特異性IgE抗體[10-12]。研究顯示，屋塵螨slgE抗體陽性的慢性蕁麻疹患者在接受SIT后總有效率為92.74%。比其他研究報道的有效率高92.74%[13]。

2.4結(jié)節(jié)性癢疹 董秀芹[14]等自2009年開展安脫達脫敏治療以來，共治療了30例點刺試驗顯示對屋塵螨過敏的結(jié)節(jié)性癢疹患者，取得了較為滿意的療效。其采用變應(yīng)原皮試方法選取陽性患者，免疫治療方法同上[15]。對完成治療的26例患者的療效進行總結(jié)，患者病情得到了極大地緩解，改善了患者的生活質(zhì)量，特別是少量患者以往根本不能食用部分食品如蝦蟹等，經(jīng)治療后可少量食用。治療過程中不良反應(yīng)率較低，目前未見到較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，值得進一步推廣。

2.5各類變應(yīng)性疾病已成為全球性重大健康問題，變應(yīng)性皮膚病患病率呈現(xiàn)上升趨勢，患者對徹底擺脫疾病帶來的困擾要求越來越高，SIT療法也被越來越多的患者所認(rèn)知和接受。只要嚴(yán)格進行變應(yīng)原檢測，依據(jù)其變應(yīng)原進行針對性特異性免疫治療大多能取得滿意療效，減輕癥狀，減少用藥量，甚至能徹底治愈。在有實力的醫(yī)院，有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師進行操作，多開展此項治療將是此類患者的福音。

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編輯/蔡睿琳