PPH手術(shù)治療臨床分析

王家泰

摘要：PPH即痔上黏膜環(huán)切術(shù)，是建立在肛墊學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上的，是運(yùn)用吻合器來(lái)治療環(huán)狀痔、混合痔及低位直腸粘膜脫垂的一種新技術(shù)。PPH是目前在世界肛腸學(xué)會(huì)上公認(rèn)的治療痔瘡的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是一種不破壞肛墊正常的生理功能，顯著縮短手術(shù)時(shí)間并極大減輕術(shù)后疼痛的吻合技術(shù)，它適用于各類(lèi)痔瘡（單純性外痔除外），尤其是重度內(nèi)痔和部分直腸黏膜垂的患者。PPH具有安全、痛苦少、出血少、恢復(fù)快，并能完整保留肛墊的特點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)；痔

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）作為新技術(shù)2000年以來(lái)在我國(guó)大中城市醫(yī)院逐漸開(kāi)展。本院自2012年5月～2015年5月開(kāi)展此手術(shù)治療痔瘡及低位直腸粘膜脫垂患者共53例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者53例，其中男31例，女22例，年齡27～68歲，病史10個(gè)月～15年。其中低位直腸粘膜脫垂5例，環(huán)狀痔19例，Ⅱ度、Ⅲ度以上混合痔29例，合并肛裂4例。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)前一天用甘露醇或番瀉葉作腸道準(zhǔn)備，術(shù)前晚及術(shù)前晨2次清潔灌腸，術(shù)前6 h禁食。器械使用常州瑞索斯醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的XXG-32型一次性肛腸吻合器組件，均采用腰麻或硬麻，取截石位，用碘伏棉球進(jìn)一步清潔肛管及直腸，先用肛門(mén)擴(kuò)張器擴(kuò)肛使肛門(mén)括約肌松弛并能容納4指，再次作肛門(mén)指檢，確定直腸內(nèi)無(wú)明顯異常情況后，以組織鉗夾住3、7、12點(diǎn)處肛門(mén)皮膚向外牽引，植入組件中的肛門(mén)擴(kuò)張器并在會(huì)陰部縫扎4針固定，取出內(nèi)芯。先用縫合器常規(guī)檢查直腸粘膜一圈，確定吻合部位無(wú)明顯異常情況。明確齒狀線位置，常規(guī)于齒狀線上2～4 cm作黏膜和黏膜下層的單或雙荷包（根據(jù)直腸黏膜垂或痔瘡嚴(yán)重程度采取單或雙荷包，嚴(yán)重的、直腸粘膜脫垂的采用雙荷包），單或雙荷包縫合位置及間距可根據(jù)痔瘡脫出程度作相應(yīng)調(diào)整，其線尾做牽引線。將吻合器抵釘座輕輕伸入荷包線上方，將荷包線慢慢收緊、打結(jié)，通過(guò)帶線器側(cè)孔將兩牽引線引出，將黏膜慢慢拉入吻合器腔隙內(nèi)，順時(shí)針?lè)较蛐o吻合器旋扭，如是女性患者，擊發(fā)吻合器前，術(shù)者常規(guī)作陰道指檢，以防止將陰道后壁拉入吻合器腔隙內(nèi)。擊發(fā)吻合槍并維持50 s左右，完成直腸黏膜的切除和吻合，旋松吻合器旋扭，慢慢退出吻合器。檢查吻合口處有無(wú)活動(dòng)性出血，同時(shí)觀察吻合是否完整，如有吻合不可靠處或有活動(dòng)出血的，使用1號(hào)絲線或4/0可吸收線“8”字（或“U”字）縫合加固或止血。撤除擴(kuò)肛器，檢查痔瘡脫垂情況，用電刀術(shù)切除脫垂明顯的外痔組織，有肛裂的同時(shí)作肛裂切除術(shù)。術(shù)畢肛內(nèi)放置一塊涂有馬應(yīng)龍痔瘡膏的紗布團(tuán)塊，可明顯減少術(shù)后出血可能。術(shù)后止血抗炎，6 h后可進(jìn)水，24 h后進(jìn)流食，術(shù)后觀察大便情況，便后用高錳酸鉀溶液外用，5～7 d無(wú)便血即可安排出院。

2 結(jié)果

本組共53例中51例治愈，住院時(shí)間5～7 d，平均住院6.2 d，手術(shù)時(shí)間30～50 min，術(shù)中吻合口有活動(dòng)性出血8例，其中均經(jīng)“8”字或“U”字縫合達(dá)到止血或加固吻合口的目的。術(shù)后肛門(mén)口見(jiàn)小皮贅2例，癥狀明顯改善；出現(xiàn)吻合口血腫1例，經(jīng)保守治療后痊愈；術(shù)后肛門(mén)口疼痛4例，可能與擴(kuò)肛和切除外痔時(shí)肛門(mén)組織損傷有關(guān)，3 d后癥狀均能緩解；膿血便1例（術(shù)后半月后出現(xiàn)），術(shù)后一月后作腸鏡檢查為潰瘍性結(jié)腸炎。

3 討論

3.1 PPH手術(shù)的理論基礎(chǔ) 在肛管周?chē)つは掠幸粚犹厥獾慕M織稱(chēng)為肛墊，在正常情況下，肛墊疏松地附著在肛管肌壁上，排便時(shí)主要受到向下的壓力被推向下，排便后借著其自身的收縮作用，縮回到肛管內(nèi)，彈性回縮作用減弱后，肛墊則充血、下移形成痔，這就是痔發(fā)病的肛墊下移學(xué)說(shuō)。正是有了這一學(xué)說(shuō)，就有了PPH這項(xiàng)技術(shù)的產(chǎn)生。PPH手術(shù)在我國(guó)開(kāi)展已十多年的歷史，隨著技術(shù)的不斷成熟，其在臨床上受到了廣泛外科醫(yī)生的應(yīng)用，其原因是：①PPH保留了肛墊及齒狀線的完整性，使術(shù)后疼痛明顯地減輕；②痔脫垂癥狀明顯減輕甚至消失；③阻斷了痔組織的血供，控制出血的癥狀；④部分殘留的外痔組織術(shù)后可逐漸萎縮。

3.2手術(shù)要點(diǎn)分析 PPH手術(shù)操作程序雖然簡(jiǎn)單，包括擴(kuò)肛、縫合荷包、吻合器吻合切割和吻合口檢查四個(gè)步驟，但每個(gè)步驟必須掌握要領(lǐng)，否則有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)。首先擴(kuò)肛必須使肛門(mén)能容納3～4指，選擇合適的擴(kuò)肛器，絕對(duì)禁止強(qiáng)行擴(kuò)肛，否則會(huì)使肛門(mén)皮膚、括約肌受損，導(dǎo)致術(shù)后頑固性疼痛或大便失禁。手術(shù)中荷包的縫合是關(guān)鍵，如縫合過(guò)深，縫合到肌肉層易引起局部感染，并易損傷肛門(mén)內(nèi)括約肌而導(dǎo)致大便失禁的嚴(yán)重后果，切割組織過(guò)多時(shí)，吻合釘釘合會(huì)不牢、易松脫，導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血，女性患者很可能會(huì)致陰道的損傷；過(guò)淺牽拉時(shí)易引起黏膜撕脫而出現(xiàn)術(shù)后血腫，也可能達(dá)不到阻斷血液流通并消除痔病癥狀的療效；過(guò)高不能達(dá)到上提肛墊的效果，痔瘡易復(fù)發(fā)；過(guò)低可導(dǎo)致肛墊破壞，術(shù)中、術(shù)后吻合口易出血，肛管感覺(jué)可能出現(xiàn)異常、疼痛，重者可出現(xiàn)大便失禁。所以荷包線一般應(yīng)在齒狀線上2～4 cm處，深度以黏膜下層為度，不能超過(guò)，并且術(shù)中根據(jù)情況決定做單、雙荷包，脫垂明顯的盡量用雙荷包縫合，并可根據(jù)局部情況適當(dāng)調(diào)整荷包縫合位置，以保證黏膜環(huán)切除寬度均勻，保證吻合后的肛墊上提的效果。收緊荷包線打結(jié)不能過(guò)緊、過(guò)松，確保在吻合器內(nèi)桿上能滑動(dòng)，以便拉緊牽引線時(shí)組織能拉入切割槽內(nèi)。收緊吻合器時(shí)必須拉緊牽引線，確保被切割的組織拉入切割槽內(nèi)，擊發(fā)吻合器前，如是女性患者，必須作陰道指診，以防陰道壁損傷。取出吻合器后，必須仔細(xì)檢查吻合口是否牢靠、完整，是否有搏動(dòng)性出血。如有則行跨過(guò)吻合口的“8”字或“U”字縫合以加固及止血，防止造成術(shù)后大出血的危險(xiǎn)。

3.3手術(shù)適應(yīng)癥 環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔及低位直腸粘膜脫垂等。

3.4手術(shù)并發(fā)癥 出血、肛門(mén)狹窄、肛周膿腫、吻合口血腫、陰道直腸瘺及復(fù)發(fā)等。

3.5 臨床體會(huì) 本組病例53例中51例治愈，平均住院時(shí)間6.2 d。手術(shù)并發(fā)癥雖然較多，但只要認(rèn)真對(duì)待并處理好每一個(gè)環(huán)節(jié)，可以明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5.1術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，重點(diǎn)了解大便的形狀及內(nèi)容物，有無(wú)便血，便血的量及顏色，同時(shí)必須作肛門(mén)指檢，排除合并直腸腫瘤。

3.5.2應(yīng)重視術(shù)前腸道準(zhǔn)備，本組有38例用甘露醇，15例用番瀉葉，口服甘露醇后約30min可出現(xiàn)腹瀉，效果好、快；番瀉葉泡茶服用見(jiàn)效慢，有的患者術(shù)后才見(jiàn)效，有的患者根本沒(méi)有反應(yīng)。

3.5.3密切關(guān)注患者腹瀉情況，包含腹瀉的次數(shù)、內(nèi)容物及量，注意維持患者水電解質(zhì)平衡，特別是年齡大、體質(zhì)欠佳者。

3.5.4為預(yù)防感染，常規(guī)術(shù)前30min給予靜滴抗生素一次。

3.5.5術(shù)中出血8例，占15.1%，可能與縫合荷包的質(zhì)量及吻合器的質(zhì)量有關(guān)系，經(jīng)“8”字或“U”字縫合后均達(dá)到止血的目的；術(shù)后吻合口血腫1例，因大便次數(shù)多，量多，與吻合口摩擦所致。

3.5.6由于齒狀線以上的直腸黏膜受內(nèi)臟神經(jīng)支配，手術(shù)后患者幾乎沒(méi)有疼痛的感覺(jué)；術(shù)后有4例肛門(mén)有疼痛，可能與擴(kuò)肛和切除外痔時(shí)肛門(mén)組織損傷有關(guān)，3 d后癥狀均能緩解。所以術(shù)中荷包線一般應(yīng)在齒狀線上2～4 cm處為宜，深度以黏膜下層為度。

3.5.7術(shù)后24 h開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)，3 d后可進(jìn)半流質(zhì)，1周后可正常進(jìn)食，忌麻辣、大葷，消除患者因恐懼解大便而引起緊張情緒，盡早解成形大便，起到擴(kuò)肛作用，防止引起肛門(mén)狹窄。

3.5.8每天早晚及排便后以高錳酸鉀溫水坐浴，保持肛門(mén)口清潔。

3.5.9 PPH微創(chuàng)術(shù)治療后臥床休息1 d，第2 d可適當(dāng)活動(dòng)，同時(shí)要多飲水，禁止長(zhǎng)時(shí)間坐、站、行，以免出血及肛門(mén)部水腫，15 d內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。

3.5.10術(shù)后要保持大便通暢，忌大便干燥。多食富含纖維食品、蔬菜，如青菜、香蕉、蜂蜜、梨等，不要吃辣椒、白酒，牛、羊、狗肉等熱性食品。如果患者平時(shí)有大便干結(jié)情況，可在術(shù)后第4天后給予口服麻仁丸，預(yù)防大便干結(jié)及便秘。如大便難解，不能勉強(qiáng)，可通過(guò)肛門(mén)指檢了解情況，妥善處理，防止引起吻合口撕裂出血。

總之，PPH技術(shù)是治療痔瘡的創(chuàng)新手術(shù)方法，具有安全、有效、損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，易于醫(yī)生掌握，很適宜在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳在德.外科學(xué)（第七版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

編輯/楊倩