• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    《2016年國際共識意見:膽管困難入路》摘譯

    2017-02-22 06:07:34馮亞東陳曉星審校
    臨床肝膽病雜志 2017年2期
    關鍵詞:經肝胰管乳頭

    馮亞東 譯,陳曉星 審校

    (南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 消化科,南京 210029)

    《2016年國際共識意見:膽管困難入路》摘譯

    馮亞東 譯,陳曉星 審校

    (南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 消化科,南京 210029)

    胰膽管造影術,內窺鏡逆行; 插管法; 共識

    經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)診療技術的第一步是乳頭選擇性深插管。ERCP乳頭插管困難可以見于進鏡或者選擇性插管過程中,在正常解剖以及外科手術后的異常解剖情況下均可能發(fā)生。ERCP困難插管的危害在于增加了ERCP術后不良事件的發(fā)生率,特別是胰腺炎和穿孔。在正常解剖情況下,約11%的治療性ERCP病例會出現(xiàn)困難插管。外科手術后的解剖異常,例如畢羅Ⅱ式或Roux-en-Y吻合,常常會出現(xiàn)困難插管,需要特殊的器械或方法解決。

    對于困難插管病例,往往需要采用諸如雙導絲技術、超聲內鏡或器械輔助小腸鏡及經皮經肝路徑在內的高級技術。這些技術較為復雜而且風險顯著增加,因此需要進行特別的培訓。本共識意見基于循證醫(yī)學為內鏡醫(yī)生解決膽管困難插管提供依據(jù)。

    1 方法

    利用MEDLINE、Cochrane和Embase數(shù)據(jù)進行文獻檢索,作者起草了困難插管的初步草案,內容包括3個方面:(1)正常解剖時的困難插管;(2)外科手術后的困難插管;(3)超聲內鏡或經皮經肝途徑引導下的膽管插管。第一稿通過電子版形式分發(fā)給每一位專家,參照循證醫(yī)學的證據(jù)強度和等級進行審閱。2015年7月,在臺北舉行了一次面對面會議,進行循證證據(jù)和表述的審閱和討論,專家對每一項表述進行集體表決。

    對于某一項表述,當80%及以上的專家認為“完全接受”或者“有所保留的接受”時納入共識意見,而當80%及以上的專家認為“完全拒絕”或“有所保留的拒絕”時,則被排除。最終形成了13條共識意見,見表1。

    2 共識意見表述

    (1)困難膽管入路的定義是在標準的ERCP操作中,10 min內或通過5次插管不能完成膽管選擇性插管,或無法接近主乳頭。

    過長的插管時間,多次的插管次數(shù)以及胰管插管和注射增加ERCP術后胰腺炎的風險。限制插管次數(shù)和時間能夠減少ERCP術后胰腺炎的風險。作者總結了自2003年開始的13項關于ERCP困難插管的前瞻性隨機對照研究。其中一項研究表明,在初次接受ERCP的病例中,97.4%能在5次以內完成主乳頭插管,多次嘗試乳頭插管引起術后胰腺炎的發(fā)生率從6.1%增加至11.9%。當嘗試插管超過10次以上時,ERCP術后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis,PEP)的風險明顯增加[比值比(OR)=1.76,95%可信區(qū)間(95%CI):1.13~2.74]。困難插管還見于胃流出道梗阻等情況,因為無法接近乳頭從而無法完成插管。本共識意見認為困難插管的定義是在標準的ERCP操作中無法在10 min以內或通過5次嘗試完成膽道選擇性插管,或無法接近十二指腸主乳頭。

    表1 膽管困難入路共識意見及循證醫(yī)學證據(jù)

    (2)當內鏡途徑進入膽管困難時,必須采用其他替代技術。這些技術伴隨著較高的潛在不良事件發(fā)生風險,需要熟練的內鏡專家操作。

    困難插管時應避免反復使用同一插管技術,以防止對乳頭的損傷??梢赃x擇在24~48 h后再次進行ERCP或者轉至其他中心。如果初次使用的是造影導管,可以考慮使用切開刀或頭端可彎曲導管。還可以選擇雙導絲技術、預切開技術或者超聲內鏡引導或經皮經肝穿刺途徑,應根據(jù)操作專家的技術特點來定奪。因上述方法伴隨著更高的不良事件發(fā)生率,故需要更多的回顧性分析加以總結。

    (3)標準插管失敗后推薦使用非固醇類抗炎藥物直腸給藥,胰管支架置入等防治PEP。

    困難插管是PEP的獨立危險因素。一項前瞻性研究表明,成功插管PEP發(fā)生率為2.8%,而采用標準技術插管失敗PEP發(fā)生率為11.5%。此外,雙導絲和預切開技術可明顯增加PEP發(fā)生率。一項納入了7項隨機對照研究的Meta分析表明采用雙氯芬酸或吲哚美辛直腸給藥能夠減少PEP的總體發(fā)生率以及中重度PEP的發(fā)生率。因此當遇到插管困難時,推薦盡早采用非固醇類抗炎藥物直腸給藥,特別是當采用預切開或者雙導絲技術時。在存在PEP高危因素的患者中,一過性放置胰管支架5~10 d有利于胰管引流,并可以減輕PEP的風險。一項隨機對照研究表明,無胰管支架置入組PEP發(fā)生率為29.4%,放置支架后PEP發(fā)生率降低至12%(OR=0.33,95%CI:0.12~0.93)。胰管支架置入明顯降低困難插管病例使用雙導絲技術時的PEP發(fā)生率,胰管支架置入PEP發(fā)生率從23%降低至2.9%。乳頭預切開后放置胰管支架7~10 d明顯降低PEP的嚴重性,胰管支架留置和即刻支架取出相比較,PEP的發(fā)生率分別為4.3%和21.3%,中重度PEP發(fā)生率分別為0和12.8%。在PEP高?;颊咧校捎梅枪檀碱惪寡姿幬镏蹦c給藥是否能夠降低胰管支架的使用尚不清楚。

    (4)膽管插管困難時預切開或胰管導絲輔助技術是合適的。

    當反復使用標準插管技術失敗時,使用預切開進行乳頭開窗能夠暴露膽管腔道,是可選擇的二線方案。一項Meta分析顯示采用預切開和反復嘗試插管相比,預切開技術有著較高的插管成功率[86.7% vs 66.7%,相對危險度(RR)=1.32,95%CI:1.04~1.68],而PEP的發(fā)生率相似(6.1% vs 9.1%,RR=0.62,95%CI:0.28~1.36)。另一項Meta分析表明,采用即刻預切開、插管5 min或10 min進行預切開,發(fā)生PEP的OR值分別為0.73(95%CI:0.23~2.33)、0.85(95%CI:0.40~1.80)和0.55(95%CI:0.29~1.03)。因此在標準技術插管10 min后進行預切開是最佳的選擇。值得注意的是,預切開需要內鏡專家操作,對于操作例數(shù)不多的內鏡醫(yī)生而言,預切開引起不良事件的發(fā)生率較高,特別是出血和穿孔。研究表明分別需要進行200例和100例預切開操作,才能達到較高的插管成功率和較少的出血發(fā)生率。

    如果插管時導絲無意中進入胰管,采用雙導絲技術或在胰管支架上方插管是可選的第二方案。雙導絲技術指在胰管內放置第一根導絲然后用第二根導絲進行選擇性膽管插管。第一根導絲的作用是為插管提供指向性標志并加強共同管道的十二指腸部分,從而有助于插管成功。根據(jù)3項隨機對照研究,采用雙導絲技術插管成功率為58%(47%~79%),與采用預切開技術以及持續(xù)性嘗試插管相似,PEP發(fā)生率為22%(17%~38%),與持續(xù)性嘗試插管或采用開窗技術進行預切開相似,比經胰管進行預切開發(fā)生率高。另一項技術是在胰管內放置支架然后進行膽管插管。如果行以上方法仍不能進入膽管,則在胰管支架上方進行預切開或者經胰管進行預切開是可選的二線方案。

    對于中醫(yī)藥高校出國訪學歸國外語教師跨文化能力的研究,筆者僅在理論梳理的基礎上對其指標體系進行了理論的設計,這僅僅是研究的開始,需要經過大量的實證分析才能構建出一個較為科學合理的體系。課題組的下一步研究工作需要運用專家咨詢法來確定其指標的權重,通過問卷調查來確定其能力水平,尋找存在的問題、制約和提升空間,尋求提升中醫(yī)藥高校歸國外語教師的跨文化能力的有效途徑。

    (5)針狀刀開窗術引起的不良事件發(fā)生率較少。

    預切開技術包含了針狀刀乳頭切開、針狀刀開窗和經胰管切開技術。針狀刀乳頭切開指從經乳頭開口往11點方向進行切開。針狀刀開窗是在乳頭開口上方3~5 mm往11點方向切開。因此當膽管十二指腸壁內段較長或明顯時,進行針狀刀開窗較為容易。在經胰管切開術中,在進行胰管淺插管或深插管后,切開刀需要插入胰管內,然后往11點方向切開膽管胰管之間的隔膜。

    針狀刀乳頭切開、針狀刀開窗和經胰管切開初始插管成功率分別為75.7%~100%、73.4%~84.2%和95.8%~100%。一項隨機對照研究表明,在標準技術插管失敗后,采用針狀刀乳頭切開、針狀刀開窗的插管成功率分別為75.7%和73.4%,在48~72 h后進行插管的累積成功率分別為90.5%和88.6%。采用經胰管切開較針狀刀乳頭切開的插管成功率更高。

    針狀刀開窗術無需經過胰管開口。研究表明,針狀刀開窗術后發(fā)生PEP的風險比針狀刀乳頭切開低(0 vs 7.6%,P<0.05)。一項Meta分析顯示,采用針狀刀開窗可顯著降低PEP發(fā)生率5%以上(95%CI:1%~10%),然而針狀刀乳頭切開并不降低PEP的風險(OR=0.89,95%CI:0.41~1.92)。一項回顧性分析表明,針狀刀開窗術發(fā)生PEP的風險比其他技術低,針狀刀開窗術、針狀刀乳頭切開術和經胰管切開術術后PEP發(fā)生率分別為2.6%、21%和22.4%。因此,如果進行了胰管插管,應在行針狀刀乳頭切開前放置胰管支架,以指引預切開的方向并降低PEP的風險。在胰管支架上方進行預切開有著較高的插管成功率并能降低不良事件發(fā)生率。在ERCP結束以后,胰管支架應該留置。放置和移除胰管支架,PEP的發(fā)生率分別為4.3%和21.3%。在經胰管切開術的患者中留置胰管支架能夠預防PEP的發(fā)生。以上3種技術引起的出血和穿孔發(fā)生率無明顯差異。

    總之,所有預切開技術插管成功率為70%~90%,出血和穿孔發(fā)生率相似。針狀刀開窗術引起PEP的風險較低。

    (6)在畢羅 Ⅱ 式手術患者中,采用側視鏡和前視鏡的插管成功率相似,且側視鏡引起的穿孔風險較高。

    對畢羅Ⅱ式手術史患者,因為輸入袢相對較短,采用側視鏡或者前視鏡均可到達乳頭。主要面臨的問題是側視鏡進入十二指腸以及前視鏡在無抬鉗器的情況下的插管。一項長期的系列研究表明,在畢羅Ⅱ式患者中,采用側視鏡進行ERCP插管成功率為84%,穿孔發(fā)生率為1.8%。ERCP失敗率在最初的5年內為54%,在后續(xù)25年內為12%~22%。一項小樣本隨機對照研究表明,在45例畢羅Ⅱ式患者中,側視鏡和前視鏡在ERCP成功率方面無明顯差異。側視鏡失敗的主要原因有:空腸穿孔(18%)、無法接近乳頭(9%)以及嚴重腹痛(4.5%)。一旦接近乳頭,側視鏡均能完成插管。在這項研究報道中,側視鏡引起空腸穿孔的風險明顯高于前視鏡(18% vs 0,P<0.05),而且也高于其他報道(0.7%~10.2%)。較高的空腸穿孔發(fā)生率的主要原因在于十二指腸鏡先端部較長,改變內鏡的設計能明顯降低穿孔風險。采用單氣囊或雙氣囊輔助的小腸鏡在畢羅Ⅱ式手術患者中也有著較高的成功率。

    (7)外科手術后的解剖異?;颊?,特別是Roux-en-Y術后,器械輔助的小腸鏡能更加方便接近乳頭或膽腸吻合口。

    Whipple手術或Roux-en-Y 手術的患者進鏡和膽管插管比畢羅Ⅱ式更為困難。對輸入袢的識別以及接近膽管開口的過程具有較高的挑戰(zhàn)性并且較復雜,可能存在黏膜撕裂或穿孔。一些成角結構的存在可引起插管困難。

    器械輔助的小腸鏡的應用使外科術后解剖改變的患者接近膽管有了很大突破。一項來自美國的多中心研究報道了在外科手術后ERCP應用單氣囊、雙氣囊和可旋轉外套管輔助的小腸鏡,大部分患者行胃Roux-en-Y吻合和Whipple手術(乳頭結構未改變),而非肝移植的膽空腸吻合,其接近膽管的成功率為88%,3種技術的成功率相似。雙氣囊小腸鏡在既往Roux-en-Y吻合病史的患者中ERCP成功率為95%。一項Meta分析總結了單氣囊小腸鏡在Roux-en-Y吻合、膽空腸吻合術后及Whipple手術后ERCP中的應用,其中小腸鏡總體進鏡成功率為80.9%,ERCP操作成功率為61.7%,不良事件發(fā)生率為6.5%。

    超聲內鏡監(jiān)視下膽管插管不需要經過乳頭或膽腸吻合口。ERCP也可以用十二指腸鏡通過經皮穿刺胃造瘺順行途徑進入殘胃內。胃造瘺可以在腹腔鏡下進行或者在超聲胃鏡下首先進行穿刺,然后再直接經皮穿刺。有報道顯示該方法成功率超過90%,表明經胃ERCP是內鏡醫(yī)生外科術后行ERCP的一種可靠的方法。

    (8)膽管梗阻患者如果經乳頭插管不成功或者乳頭無法接近,則超聲內鏡引導下進入膽管是一種可選擇的引流方法。

    當ERCP失敗時,超聲內鏡引導下進入膽管是可選擇的替代方法。當在超聲內鏡引導下從胃或十二指腸穿刺肝內膽管或膽總管成功后,后續(xù)的治療可以通過腔內、順行或者會師技術等完成。因該方式遠離十二指腸乳頭,可應用于乳頭硬化或外科手術后的患者。兩項Meta分析表明,超聲內鏡引導的膽管引流術成功率為90%,不良事件發(fā)生率為20%。

    (9)如果超聲內鏡引導途徑在胃內和十二指腸均可行,則經十二指腸途徑更為安全。

    超聲內鏡引導的膽管穿刺可以通過經胃和經十二指腸途徑。一篇綜述表明,經胃肝穿刺途徑不良事件的發(fā)生率更高。一項隨機對照研究比較了超聲內鏡引導的肝胃吻合術和超聲內鏡引導的膽腸吻合術在膽管遠端惡性梗阻中的應用,研究發(fā)現(xiàn)兩種方法的技術成功率、生活質量及生存期均相似。與超聲內鏡引導的膽腸吻合術相比較,超聲內鏡引導的肝胃吻合術具有較高的臨床成功率和較高的即刻并發(fā)癥發(fā)生率,但差異無統(tǒng)計學意義。根據(jù)Meta分析結果,經十二指腸途徑比經胃途徑更安全,OR值為0.61。肝胃吻合術不良事件主要為膽瘺,原因在于較長的穿刺路徑以及需要穿刺肝實質內的膽管。超聲內鏡引導的膽腸吻合術支架放置在膽總管,而肝胃吻合術放置在肝內,后者常發(fā)生膽瘺是因為膽管側支梗阻引起肝葉內的膽管炎。

    (10)由技術熟練的內鏡醫(yī)生進行操作,超聲內鏡引導的膽管引流的成功率較高,不良事件發(fā)生率較低。

    一項回顧性研究比較了ERCP和超聲內鏡引導的膽管引流術在膽管遠端惡性梗阻ERCP失敗后病例中的應用情況,兩種方法在支架放置成功率、不良事件發(fā)生率以及操作時間方面相似,而超聲內鏡引導的膽管引流術發(fā)生術后胰腺炎的風險較低。雖然超聲內鏡引導的膽管引流術由技術熟練的內鏡醫(yī)生操作具有和ERCP相似的短期療效,這項技術對于經驗較少的內鏡醫(yī)生而言風險較高而且成功率低。西班牙一項國內調查顯示操作例數(shù)少于200例的內鏡超聲內鏡引導的膽管引流術成功率為68.9%,不良事件發(fā)生率為22.6%。另一項單中心回顧性分析也表明醫(yī)師其最初的50例超聲內鏡引導的膽管引流術中不良事件發(fā)生率較高。因此,該術式應由經驗豐富的內鏡醫(yī)生操作,當膽管插管困難或無法完成時對于經驗豐富的內鏡醫(yī)生是一項安全有效的內鏡引流技術。

    (11)當內鏡途徑插管失敗時經皮經肝途徑是進入膽管可以選擇的方法。

    在膽管擴張的膽道梗阻患者中,如果ERCP失敗,經皮經肝穿刺進入膽管是普遍應用的方法。在經過穿刺進入膽管后,可以放置外引流管或內支架,或者放置導絲進入十二指腸進行會師操作。

    這項技術在膽管擴張的患者中成功率為100%,在膽管無擴張的患者中成功率超過70%。雖然經肝穿刺后會發(fā)生中等量的自限性出血,偶有發(fā)生嚴重出血的報道,但根據(jù)一項來自日本的全國性調查結果顯示在34 606例患者中發(fā)生嚴重出血進而需要輸血和(或)脈栓塞的發(fā)生率為2.3%。

    (12)在外科手術后解剖結構改變的病例中,采用經皮經肝途徑和超聲內鏡引導的膽管穿刺有效性相當。

    回顧性分析表明,在遠端膽管梗阻行ERCP失敗的病例中,超聲內鏡引導的膽管引流術和經皮經肝穿刺引流術的臨床有效率相當(86.4% vs 92.2%,P=0.4),但在再次干預時經皮經肝穿刺引流術有著更高的不良事件發(fā)生率(70.6% vs 18.2%,P<0.001)。一項小樣本隨機對照研究表明,超聲內鏡引導的膽管引流術和經皮經肝穿刺引流術的臨床有效率均為100%,不良事件發(fā)生率和費用無明顯差異,但納入的樣本量有限。近期的一項隨機對照研究表明,在膽管遠端梗阻行ERCP失敗的患者中,超聲內鏡引導的膽管引流術和經皮經肝穿刺引流術有著相似的技術成功率(96.9% vs 94.1%)和臨床緩解率(87.1% vs 87.5%),但是超聲內鏡引導的膽管引流術不良事件發(fā)生率和再次干預率較低。以上報道中超聲內鏡引導的膽管引流術均由熟練的內鏡專家完成,結果并不具有普遍意義。針對此類病例,操作專家需要考慮的是采用經皮經肝途徑或超聲內鏡引導途徑進入膽管的可行性。綜上所述,超聲內鏡引導途徑和經皮經肝途徑進入膽管的臨床成功率較高,前者對于經驗豐富的內鏡醫(yī)生來說風險較小。針對各種困難插管情況的內鏡以及膽管入路的選擇詳見表2。

    (13)對于存在顯著的十二指腸狹窄,可以選擇內鏡下球囊擴張術和(或)內支架置入后的標準插管技術。超聲內鏡引導或經皮經肝穿刺途徑是可以替代的一線方案。

    表2 不同困難插管時的內鏡以及入路選擇

    當十二指腸狹窄乳頭無法接近時,采用球囊擴張狹窄或者置入十二指腸支架能夠有利于十二指腸鏡通過并進行插管,既往擴張成功率為0~87%。擴張術后的出血會引起乳頭識別困難,同時也帶來穿孔的風險。如果擴張不充分,采用自膨式金屬支架置入能夠利于十二指腸鏡的通過。Mutignani等報道了十二指腸自膨式支架置入術后完成膽管引流,而無需進行支架的移除,在64例患者中有63例取得了成功。放置自膨式支架也緩解了十二指腸狹窄引起的梗阻癥狀。

    對于十二指腸明顯狹窄患者,超聲內鏡引導途徑和經皮經肝途徑是替代途徑,這兩項技術都是直接穿刺膽管,無需經過乳頭。一項多中心回顧性分析表明,在既往有十二指腸自膨式支架置入和膽管梗阻的病例中,與經乳頭途徑相比,超聲內鏡引導的膽管自膨式金屬支架置入有著更長的支架通暢時間,這似乎與十二指腸支架置入術后的食物堵塞有關。目前尚無十二指腸狹窄擴張術后膽管入路與超聲內鏡引導或者經皮經肝途徑膽管入路比較的研究,對于沒有明顯梗阻癥狀的十二指腸梗阻病例,采用超聲內鏡引導或者經皮經肝途徑膽管入路是更好的選擇。

    [本文首次發(fā)表于Gastrointest Endosc,2017,85(2):295-304]

    引證本文:FENG YD,CHEN XX.An excerpt of international consensus recommendations for difficult biliary access in 2016[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):233-237.(in Chinese)

    馮亞東,陳曉星.《2016年國際共識意見:膽管困難入路》摘譯[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(2):233-237.

    (本文編輯:王 瑩)

    An excerpt of international consensus recommendations for difficult biliary access in 2016

    FENGYadong,CHENXiaoxing.

    (DepartmentofGastroenterology,TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China)

    cholangiopancreatography,endoscopic retrograde; intubation; consensus

    10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.004

    2016-11-17;

    2016-11-17。

    馮亞東(1980-),男,博士,副主任醫(yī)師,主要從事膽胰疾病的基礎和臨床研究以及膽胰疾病的內鏡診療。

    陳曉星,電子信箱:chen_xxnj@163.com。

    R575.7

    B

    1001-5256(2017)02-0233-05

    猜你喜歡
    經肝胰管乳頭
    從胰管改變談胰腺疾病的診斷
    胰管擴張的臨床原因及影像學特征
    淺識人乳頭瘤病毒
    淺識人乳頭瘤病毒
    新媽媽要預防乳頭皸裂
    解放軍健康(2017年5期)2017-08-01 06:27:36
    被寶寶咬住乳頭,怎一個“痛”字了得!
    媽媽寶寶(2017年3期)2017-02-21 01:22:32
    經肝穿刺膽道引流置管出院患者電話隨訪效果的觀察
    天津護理(2016年3期)2016-12-01 05:39:57
    高頻寬帶超聲在學齡前兒童胰腺主胰管顯示中的應用
    腫瘤影像學(2015年3期)2015-12-09 02:38:54
    經皮經肝膽囊穿刺造瘺術治療老年急性重癥膽囊炎臨床價值研究
    經肝動脈化療栓塞聯(lián)合同步射頻消融術治療單個大肝癌的初步臨床研究
    日韩精品有码人妻一区| 日韩,欧美,国产一区二区三区 | x7x7x7水蜜桃| 国产精品美女特级片免费视频播放器| 好男人在线观看高清免费视频| 久久午夜亚洲精品久久| bbb黄色大片| 免费看av在线观看网站| 女的被弄到高潮叫床怎么办 | 国产三级中文精品| 亚洲精品亚洲一区二区| 国产精品98久久久久久宅男小说| 国产视频一区二区在线看| 国产一区二区三区视频了| 在线观看av片永久免费下载| 亚洲欧美日韩无卡精品| 丰满人妻一区二区三区视频av| 精品乱码久久久久久99久播| 亚洲自偷自拍三级| 琪琪午夜伦伦电影理论片6080| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 亚洲黑人精品在线| 99久久精品国产国产毛片| 性插视频无遮挡在线免费观看| 免费人成在线观看视频色| 天天一区二区日本电影三级| 一区二区三区激情视频| 日韩,欧美,国产一区二区三区 | 人妻少妇偷人精品九色| 久久久久久久久中文| 国产高潮美女av| 精品人妻视频免费看| 最近视频中文字幕2019在线8| 麻豆成人午夜福利视频| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 极品教师在线视频| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 国产美女午夜福利| 亚洲成人久久爱视频| 简卡轻食公司| 欧美中文日本在线观看视频| 久久久久久久久久久丰满 | 国产午夜福利久久久久久| 亚洲精品一区av在线观看| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 三级国产精品欧美在线观看| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 日本色播在线视频| 欧美黑人欧美精品刺激| 校园人妻丝袜中文字幕| 亚洲精华国产精华精| 天美传媒精品一区二区| 春色校园在线视频观看| 成年人黄色毛片网站| 日本一二三区视频观看| 日韩欧美精品免费久久| 国产真实乱freesex| a在线观看视频网站| 免费观看的影片在线观看| 热99re8久久精品国产| 亚洲avbb在线观看| 国产激情偷乱视频一区二区| 内射极品少妇av片p| 不卡视频在线观看欧美| 色综合色国产| 国产精品1区2区在线观看.| 日本黄色视频三级网站网址| 免费观看在线日韩| 国产爱豆传媒在线观看| avwww免费| 欧美精品国产亚洲| 偷拍熟女少妇极品色| 成年女人永久免费观看视频| 少妇的逼好多水| 亚洲国产色片| 少妇的逼水好多| 久久欧美精品欧美久久欧美| 久久精品综合一区二区三区| 毛片一级片免费看久久久久 | 国产成人a区在线观看| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片 | 听说在线观看完整版免费高清| 国产欧美日韩精品亚洲av| 在线观看美女被高潮喷水网站| 精品免费久久久久久久清纯| 国产成人影院久久av| 亚洲图色成人| 国产精品一区二区性色av| 国产av不卡久久| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 啦啦啦韩国在线观看视频| 成人毛片a级毛片在线播放| 变态另类丝袜制服| 成人二区视频| 黄色配什么色好看| 日韩欧美三级三区| 成人av在线播放网站| 成人欧美大片| 亚洲国产精品sss在线观看| 日本a在线网址| 色av中文字幕| av.在线天堂| 国产高清视频在线观看网站| 国产日本99.免费观看| 亚洲性久久影院| 精品久久久久久,| 亚洲av第一区精品v没综合| 中文字幕免费在线视频6| 免费av不卡在线播放| 高清日韩中文字幕在线| 日本欧美国产在线视频| 韩国av一区二区三区四区| 亚洲美女黄片视频| 嫩草影院入口| 老女人水多毛片| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 成年女人看的毛片在线观看| 村上凉子中文字幕在线| 亚洲综合色惰| 日本a在线网址| 九九爱精品视频在线观看| av福利片在线观看| 琪琪午夜伦伦电影理论片6080| x7x7x7水蜜桃| 欧美最新免费一区二区三区| 久久久久久久午夜电影| 色av中文字幕| 国产女主播在线喷水免费视频网站 | 亚洲专区国产一区二区| 国产亚洲精品久久久久久毛片| 欧美一区二区精品小视频在线| 此物有八面人人有两片| 一夜夜www| 日本三级黄在线观看| 亚洲电影在线观看av| 床上黄色一级片| 88av欧美| 成年免费大片在线观看| 在线天堂最新版资源| 少妇的逼好多水| 无人区码免费观看不卡| 联通29元200g的流量卡| 小说图片视频综合网站| 最新中文字幕久久久久| 高清日韩中文字幕在线| 中亚洲国语对白在线视频| 高清在线国产一区| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 日韩欧美国产一区二区入口| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 国产精品女同一区二区软件 | 日本在线视频免费播放| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 日韩欧美免费精品| 精品欧美国产一区二区三| 99在线视频只有这里精品首页| 国产视频内射| 日韩欧美在线乱码| 日本 av在线| 免费人成视频x8x8入口观看| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 婷婷亚洲欧美| 深夜精品福利| 极品教师在线视频| 一个人看视频在线观看www免费| 国产三级中文精品| 黄色日韩在线| 美女免费视频网站| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 一个人免费在线观看电影| 狠狠狠狠99中文字幕| 久久精品国产亚洲网站| 成人欧美大片| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 国产亚洲精品久久久com| 国产精品人妻久久久久久| 精品久久久久久久久亚洲 | 国产白丝娇喘喷水9色精品| 国产免费av片在线观看野外av| 欧美在线一区亚洲| 亚洲第一区二区三区不卡| 午夜福利在线观看免费完整高清在 | 免费av不卡在线播放| 亚洲欧美日韩无卡精品| a在线观看视频网站| 午夜免费男女啪啪视频观看 | 国产精品自产拍在线观看55亚洲| 黄色丝袜av网址大全| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 日本免费a在线| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 我的老师免费观看完整版| 欧美日韩乱码在线| 国产激情偷乱视频一区二区| 最新中文字幕久久久久| 很黄的视频免费| 色综合色国产| 国产精品爽爽va在线观看网站| 欧美3d第一页| 国产免费一级a男人的天堂| 男女之事视频高清在线观看| 亚洲在线观看片| 亚洲精品一区av在线观看| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 美女被艹到高潮喷水动态| eeuss影院久久| 久久久国产成人免费| 老司机深夜福利视频在线观看| 一进一出好大好爽视频| aaaaa片日本免费| 欧美日韩综合久久久久久 | 中文在线观看免费www的网站| 三级国产精品欧美在线观看| 丰满人妻一区二区三区视频av| 欧美在线一区亚洲| 久久草成人影院| 国产伦一二天堂av在线观看| 婷婷精品国产亚洲av在线| 免费观看人在逋| 内地一区二区视频在线| 99视频精品全部免费 在线| 国产 一区精品| 国产一区二区三区av在线 | 极品教师在线视频| 午夜久久久久精精品| 不卡视频在线观看欧美| 精品人妻视频免费看| av视频在线观看入口| 亚洲久久久久久中文字幕| 国产老妇女一区| 亚洲18禁久久av| 成人av在线播放网站| 韩国av一区二区三区四区| 婷婷色综合大香蕉| 欧美激情在线99| 中文在线观看免费www的网站| 身体一侧抽搐| 久久久久久久午夜电影| 国产单亲对白刺激| 免费无遮挡裸体视频| 香蕉av资源在线| 99riav亚洲国产免费| 国产av一区在线观看免费| 毛片一级片免费看久久久久 | 成人欧美大片| 国产一级毛片七仙女欲春2| 最近在线观看免费完整版| 精品午夜福利视频在线观看一区| 国产色爽女视频免费观看| 中文亚洲av片在线观看爽| 深夜a级毛片| 国产高清视频在线观看网站| 午夜福利在线观看吧| 校园春色视频在线观看| 日韩精品中文字幕看吧| 99久久精品国产国产毛片| 国产成人a区在线观看| 国产一级毛片七仙女欲春2| 国产高清视频在线观看网站| 我要看日韩黄色一级片| 日韩欧美国产在线观看| 亚洲电影在线观看av| 黄色女人牲交| 超碰av人人做人人爽久久| 午夜爱爱视频在线播放| 中文字幕av在线有码专区| 国产不卡一卡二| 两个人视频免费观看高清| 亚洲久久久久久中文字幕| 免费观看在线日韩| 淫秽高清视频在线观看| 一级av片app| 国产黄片美女视频| 精品一区二区三区人妻视频| 日本三级黄在线观看| 又紧又爽又黄一区二区| 精品一区二区免费观看| 99久久无色码亚洲精品果冻| 美女被艹到高潮喷水动态| 中文字幕av成人在线电影| 狠狠狠狠99中文字幕| 别揉我奶头 嗯啊视频| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 国产精品一及| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 波野结衣二区三区在线| 美女免费视频网站| 床上黄色一级片| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 国产探花极品一区二区| 人人妻人人澡欧美一区二区| 成人三级黄色视频| 在线观看舔阴道视频| 亚洲国产精品合色在线| 日韩精品有码人妻一区| 欧美色视频一区免费| 中国美白少妇内射xxxbb| 哪里可以看免费的av片| 日韩欧美国产在线观看| 日本 av在线| 国产精品伦人一区二区| 色在线成人网| 美女 人体艺术 gogo| 人妻夜夜爽99麻豆av| 国产精品久久视频播放| 精品福利观看| 69av精品久久久久久| 在线观看舔阴道视频| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 亚洲图色成人| 99久久精品热视频| 能在线免费观看的黄片| 成人国产综合亚洲| 黄色视频,在线免费观看| 国内精品久久久久精免费| 99热网站在线观看| 一本精品99久久精品77| 国产三级中文精品| 午夜福利在线观看吧| 亚洲性久久影院| 熟女人妻精品中文字幕| 欧美日韩黄片免| 精品久久久久久久末码| 看十八女毛片水多多多| 欧美zozozo另类| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 免费大片18禁| 成人永久免费在线观看视频| av在线天堂中文字幕| 国产精品野战在线观看| 99在线人妻在线中文字幕| 真实男女啪啪啪动态图| 国产精品免费一区二区三区在线| 久久人妻av系列| 男女做爰动态图高潮gif福利片| 99久国产av精品| 日本与韩国留学比较| 无人区码免费观看不卡| 国产一级毛片七仙女欲春2| 亚洲国产欧美人成| 一区二区三区免费毛片| 亚洲av成人av| 夜夜爽天天搞| 联通29元200g的流量卡| 欧美日本亚洲视频在线播放| 日韩欧美精品免费久久| 国产伦一二天堂av在线观看| 精华霜和精华液先用哪个| 欧美一区二区亚洲| 直男gayav资源| 男女啪啪激烈高潮av片| 毛片女人毛片| 国产免费一级a男人的天堂| 美女cb高潮喷水在线观看| 在线a可以看的网站| 中亚洲国语对白在线视频| 白带黄色成豆腐渣| 国产伦人伦偷精品视频| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 美女免费视频网站| 久久久久国内视频| 国产色爽女视频免费观看| 老熟妇仑乱视频hdxx| 欧美性感艳星| 老司机福利观看| av在线蜜桃| 亚洲va在线va天堂va国产| 国语自产精品视频在线第100页| а√天堂www在线а√下载| 国产精品亚洲美女久久久| 欧美性感艳星| 日本熟妇午夜| 国产精品久久久久久av不卡| 国产精品1区2区在线观看.| 夜夜爽天天搞| 熟女电影av网| 麻豆国产av国片精品| 国产老妇女一区| www.www免费av| av天堂中文字幕网| 免费观看的影片在线观看| 成年女人看的毛片在线观看| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 1000部很黄的大片| 三级毛片av免费| 成人国产一区最新在线观看| 韩国av在线不卡| 国产av在哪里看| 色视频www国产| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 啦啦啦啦在线视频资源| 亚洲成人中文字幕在线播放| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 日韩精品有码人妻一区| 中文在线观看免费www的网站| 99久久中文字幕三级久久日本| 黄色丝袜av网址大全| 国产私拍福利视频在线观看| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 99在线人妻在线中文字幕| 日韩一区二区视频免费看| 久久精品综合一区二区三区| 欧美日韩国产亚洲二区| 岛国在线免费视频观看| 欧美最新免费一区二区三区| 亚洲av免费高清在线观看| 午夜精品久久久久久毛片777| 国产精品综合久久久久久久免费| 一级黄片播放器| 2021天堂中文幕一二区在线观| 久久久国产成人精品二区| 一级a爱片免费观看的视频| 中出人妻视频一区二区| 国产免费av片在线观看野外av| 国产大屁股一区二区在线视频| 欧美黑人欧美精品刺激| 99热精品在线国产| 国产精品爽爽va在线观看网站| av在线亚洲专区| 亚洲七黄色美女视频| 国产黄片美女视频| 亚洲最大成人手机在线| 欧美一区二区精品小视频在线| 少妇人妻精品综合一区二区 | 欧美另类亚洲清纯唯美| 国产伦精品一区二区三区视频9| av黄色大香蕉| 长腿黑丝高跟| 亚洲成av人片在线播放无| 听说在线观看完整版免费高清| 久久精品国产亚洲av涩爱 | 九九热线精品视视频播放| 中国美白少妇内射xxxbb| 最近中文字幕高清免费大全6 | 国产精品精品国产色婷婷| 国产探花极品一区二区| 国模一区二区三区四区视频| 欧美日韩黄片免| bbb黄色大片| 国产三级在线视频| 亚洲久久久久久中文字幕| 我的女老师完整版在线观看| 成人欧美大片| 国产伦人伦偷精品视频| 欧美日韩综合久久久久久 | 又紧又爽又黄一区二区| 亚洲国产色片| 亚洲自拍偷在线| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 香蕉av资源在线| 免费在线观看日本一区| 我要看日韩黄色一级片| 亚洲色图av天堂| 一个人观看的视频www高清免费观看| 老司机深夜福利视频在线观看| 一个人观看的视频www高清免费观看| 在线天堂最新版资源| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 午夜免费成人在线视频| 校园春色视频在线观看| 亚洲自偷自拍三级| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 全区人妻精品视频| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 日本色播在线视频| 国产 一区 欧美 日韩| 男女边吃奶边做爰视频| 日韩,欧美,国产一区二区三区 | 成人av一区二区三区在线看| 欧美丝袜亚洲另类 | 亚洲av成人精品一区久久| 丰满乱子伦码专区| 色综合色国产| 好男人在线观看高清免费视频| av天堂在线播放| 如何舔出高潮| 亚洲自偷自拍三级| 亚洲无线观看免费| 亚洲精品影视一区二区三区av| 不卡一级毛片| 国产日本99.免费观看| 国内揄拍国产精品人妻在线| 午夜精品一区二区三区免费看| 嫩草影院精品99| 看片在线看免费视频| 日韩欧美三级三区| 亚洲人成网站高清观看| 国产精品一区二区三区四区久久| 久久人妻av系列| 我的女老师完整版在线观看| 国产综合懂色| 国产91精品成人一区二区三区| 级片在线观看| 国产91精品成人一区二区三区| 黄色丝袜av网址大全| 最新中文字幕久久久久| 亚洲欧美精品综合久久99| 亚洲真实伦在线观看| 午夜精品在线福利| 国产视频一区二区在线看| 久久久久久久精品吃奶| 国产精品99久久久久久久久| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 天堂网av新在线| 成年女人永久免费观看视频| 国产精品一区二区三区四区免费观看 | 国产一区二区激情短视频| 日韩国内少妇激情av| 美女cb高潮喷水在线观看| 久久久午夜欧美精品| 国产单亲对白刺激| 亚洲自偷自拍三级| 内射极品少妇av片p| 春色校园在线视频观看| 亚洲精品一区av在线观看| 久久精品国产鲁丝片午夜精品 | 伊人久久精品亚洲午夜| 免费观看的影片在线观看| 亚洲真实伦在线观看| 黄色丝袜av网址大全| a级毛片免费高清观看在线播放| 欧美不卡视频在线免费观看| 人妻少妇偷人精品九色| 国内揄拍国产精品人妻在线| av专区在线播放| 久久久久久久精品吃奶| 老熟妇仑乱视频hdxx| 午夜福利成人在线免费观看| 亚洲内射少妇av| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 国产精品嫩草影院av在线观看 | 简卡轻食公司| 午夜a级毛片| 欧美潮喷喷水| 99久久无色码亚洲精品果冻| 日韩一本色道免费dvd| 亚洲美女搞黄在线观看 | 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 成人国产麻豆网| 美女被艹到高潮喷水动态| 91久久精品国产一区二区成人| 欧美日韩黄片免| 国产精品久久久久久久久免| 欧美精品国产亚洲| 黄色一级大片看看| 在线免费十八禁| 五月伊人婷婷丁香| 窝窝影院91人妻| 啪啪无遮挡十八禁网站| 国产三级中文精品| 亚洲天堂国产精品一区在线| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 国产一级毛片七仙女欲春2| 亚洲一区高清亚洲精品| 天堂动漫精品| 黄色配什么色好看| bbb黄色大片| 丰满的人妻完整版| 国产午夜精品论理片| 给我免费播放毛片高清在线观看| av国产免费在线观看| 成人欧美大片| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 男人舔奶头视频| 老师上课跳d突然被开到最大视频| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 欧美三级亚洲精品| 欧美成人免费av一区二区三区| 麻豆国产97在线/欧美| 亚洲色图av天堂| 一级黄片播放器| 久久中文看片网| 不卡视频在线观看欧美| 国产真实乱freesex| 草草在线视频免费看| 欧美潮喷喷水| 中国美女看黄片| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区 | 久久久久性生活片| 国产精品,欧美在线| 91在线观看av| 男人的好看免费观看在线视频| 国产真实伦视频高清在线观看 | 观看美女的网站| 国产高潮美女av| 直男gayav资源| 偷拍熟女少妇极品色| 身体一侧抽搐| 亚洲不卡免费看| 99九九线精品视频在线观看视频| 国产一区二区三区视频了| 精品99又大又爽又粗少妇毛片 | 亚洲av二区三区四区| 欧美色欧美亚洲另类二区| 日本精品一区二区三区蜜桃| 伦理电影大哥的女人| 午夜激情欧美在线| 在线免费观看的www视频| 不卡视频在线观看欧美| 亚洲人与动物交配视频| 日韩欧美三级三区| 色综合色国产| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 天堂动漫精品| 国产精品98久久久久久宅男小说| 成年免费大片在线观看| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 亚洲专区国产一区二区| 国产单亲对白刺激| 色综合站精品国产| 男人舔女人下体高潮全视频| 日韩在线高清观看一区二区三区 | 一个人看的www免费观看视频|