兒科重癥技術(shù)

連續(xù)性血液凈化（continue blood purification，CBP）指連續(xù)、緩慢清除血液中水分和溶質(zhì)分子，對臟器功能起支持作用的治療方式總稱。CBP能夠模仿腎小球的濾過原理，通過對流、彌散及吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物、代謝產(chǎn)物，具有溶質(zhì)清除率高、能有效清除炎癥介質(zhì)、對血流動力學(xué)影響小、能控制內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和提供營養(yǎng)支持等特點。隨著血液凈化技術(shù)的迅猛發(fā)展，CBP已經(jīng)由原來的局限于腎替代發(fā)展到非腎臟疾病的救治，近年在重癥醫(yī)學(xué)界成為各種危重病救治，包括嚴(yán)重膿毒癥、中毒、嚴(yán)重結(jié)締組織疾病的重要支持措施之一，并與人工肝技術(shù)、體外膜肺技術(shù)組合成為多器官功能不全支持系統(tǒng)。

對于可能需要使用連續(xù)性血液凈化技術(shù)的疾病，目前分為腎臟疾病和非腎臟疾病。其中腎臟疾病包括各種原因引起的重癥急性腎損傷（AKI），尤其對急性腎損傷進入二期者應(yīng)該盡早進行CBP治療，這是目前公認(rèn)的治療時機；以及慢性腎衰竭合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患兒，等。對感染導(dǎo)致的慢性腎衰竭急性加重，CBP治療更為恰當(dāng)。

非腎臟疾病主要有全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征，包括膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征、急性重癥胰腺炎、嚴(yán)重外傷或手術(shù)后所致全身炎癥反應(yīng)綜合征以及多器官功能障礙綜合征。心肺體外循環(huán)手術(shù)，尤其是心肺旁路手術(shù)后患兒存在大量補液后血液稀釋、炎癥反應(yīng)激活，患者可發(fā)生多器官功能障礙綜合征，CBP通過對流和吸附可大量清除多種炎癥因子和抗炎介質(zhì)；急性肝衰竭可以由感染引起或誘發(fā)，同時伴有假性神經(jīng)遞質(zhì)、膽紅素、氨等積聚，采用CBP合并血漿置換或血液灌流能夠取得較好的效果，主要用于急性重癥肝衰竭的替代治療、肝移植前的過渡；急性重癥胰腺炎伴有嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)綜合征，伴發(fā)感染后導(dǎo)致膿毒癥及多臟器功能障礙，CBP早期使用可減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能狀態(tài)，降低病死率；藥物或毒物中毒，采用彌散方式可清除小分子藥物和毒物，對流方式可清除中分子毒物，通過灌流吸附方式可清除大分子或與蛋白結(jié)合的毒物和分解產(chǎn)物；各種原因引起的嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂，通過CBP可予以矯正；擠壓綜合征、腫瘤溶解綜合征時伴有血肌紅蛋白的升高而導(dǎo)致多個臟器功能損傷，尤其是對腎臟損傷最為嚴(yán)重，但對于部分患兒無ARF的發(fā)生，也需要盡早接受CBP治療；先天性代謝性疾病（甲基丙酸血癥、楓糖尿癥、生物素缺乏癥等）、乳酸性酸中毒，CBP通過彌散、對流機制可清除先天性代謝性疾病中產(chǎn)生的大量中、小分子；高熱CBP血液管路可通過降溫和加溫，調(diào)節(jié)血液溫度。

CBP無絕對禁忌癥，但存在以下情況時使用應(yīng)慎重：（1）無法提供或建立合適的血管通路；（2）無法獲得適合于小嬰兒的管路和濾器；（3）嚴(yán)重的凝血功能障礙及活動性出血，特別是顱內(nèi)出血；（4）惡性腫瘤等疾病的終末期。

目前隨著兒童重癥技術(shù)的不斷進步，對兒童使用該項技術(shù)應(yīng)該是一項非常成熟的技術(shù)，風(fēng)險極小。但是該項技術(shù)在實施過程中也存在一些常見的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)予以注意。首先是導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥，穿刺周圍血腫、靜脈栓塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染等；應(yīng)用抗凝劑相關(guān)性并發(fā)癥，全身多部位出血；休克；等。以上并發(fā)癥通過血液凈化的參數(shù)調(diào)整及監(jiān)測，給予積極處理基本可以預(yù)防和避免。

盧秀蘭主任醫(yī)師

湖南省兒童醫(yī)院急救中心重癥醫(yī)學(xué)二科主任、主任醫(yī)師，湖南省醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會委員兼秘書，湖南省醫(yī)學(xué)會兒科專業(yè)委員會青年委員副主任委員。參與的多項課題榮獲湖南省科技進步二等、三等獎，參與研究項目《兒童公共衛(wèi)生事件有效救治的研究與探討》榮獲2010年兒科醫(yī)學(xué)最高獎（中國宋慶齡兒科醫(yī)學(xué)獎），參與編寫人民衛(wèi)生出版社出版的第四版《兒科急診醫(yī)學(xué)》，《兒科急診醫(yī)學(xué)手冊》副主編，參與國家十二五支撐項目研究。專業(yè)特長為兒科危重癥的救治，兒童血液凈化技術(shù)、ECMO等。