糖尿病患者需用胰島素

張妮婭

糖尿病患者存在胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏，導(dǎo)致了以血糖升高為主的代謝異常。因此，糖尿病患者需用胰島素。

胰島素有什么作用

胰島素是人體的重要激素，可以調(diào)節(jié)機(jī)體各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝，是維持身體正常代謝和生長(zhǎng)必不可少的激素。除降糖作用之外，胰島素可促進(jìn)葡萄糖、脂肪和蛋白質(zhì)的攝取、利用及儲(chǔ)存，也是一種潛在的抗動(dòng)脈粥樣硬化的激素，并能保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)，具有抗炎、抗血小板聚集、改善內(nèi)皮功能、調(diào)節(jié)血壓和血脂等多種功能。胰島素不足會(huì)導(dǎo)致糖/脂代謝功能紊亂，內(nèi)皮功能異常，引發(fā)糖尿病及并發(fā)癥。

胰島素絕對(duì)缺乏和相對(duì)缺乏

胰島素絕對(duì)缺乏，患者血清胰島素值處于低水平，可見于1型糖尿病患者及2型糖尿病患者嚴(yán)重糖毒性或病程長(zhǎng)的患者。

胰島素相對(duì)缺乏，又稱胰島素抵抗，是指2型糖尿病患者的胰島素生物學(xué)活性下降，患者雖然胰島素水平不低，但胰島素分泌高峰延遲，生物學(xué)活性下降，導(dǎo)致血糖高。

臨床可通過葡萄糖耐量及胰島素C肽釋放試驗(yàn)（OGTT試驗(yàn)）來評(píng)價(jià)患者的胰島功能?；颊咴谇宄靠崭?時(shí)左右抽血化驗(yàn)，取血樣后5分鐘內(nèi)服完溶于250～300毫升水內(nèi)的無水葡萄糖75克。從口服第一口糖水計(jì)時(shí)，30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)及3小時(shí)分次抽血（用于診斷可僅取空腹及2小時(shí)血樣）檢查血漿胰島素和C肽。正常人血漿胰島素水平在30～60分鐘上升至高峰，可為基礎(chǔ)值5倍～10倍，3～4小時(shí)恢復(fù)至基礎(chǔ)水平；C肽高峰時(shí)間與胰島素相似，高峰值是基礎(chǔ)值的5倍～6倍。1型糖尿病因胰島B細(xì)胞功能殆盡，血胰島素和C肽水平極低甚或檢測(cè)不出；2型糖尿病早期可表現(xiàn)為胰島素早相分泌缺失，晚相分泌延遲升高；晚期隨病程進(jìn)展，胰島β細(xì)胞功能喪失，胰島素和C肽分泌呈低下狀態(tài)。

出現(xiàn)胰島素缺乏和胰島素抵抗時(shí)如何處理

首先要進(jìn)行生活方式干預(yù)，包括控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，尤其是肥胖2型糖尿病患者，減輕體重可以改善胰島素抵抗，提高胰島素生物學(xué)活性；其次是可以口服胰島素促泌劑如格列美脲、格列吡嗪等促進(jìn)胰島素分泌；胰島素增敏劑如二甲雙胍緩釋片、羅格列酮、吡格列酮，改善胰島素抵抗。

所有的糖尿病患者都可予以胰島素治療，以更好地改善血糖。1型糖尿病必須要用胰島素治療；2型糖尿病可在糖尿病初發(fā)時(shí)或在糖尿病血糖控制不佳采用胰島素強(qiáng)化治療，待到胰島功能衰竭時(shí)必須胰島素替代治療。妊娠期糖尿病及特殊類型糖尿病也需要胰島素治療。

現(xiàn)有胰島素制劑的類型

根據(jù)胰島素作用起效的快慢、持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，目前臨床上常用的胰島素制劑可以分為超短效、短效、中效、長(zhǎng)效和超長(zhǎng)效5種；此外，還有將短效與中效胰島素按不同比例預(yù)先混合的預(yù)混型胰島素制劑。

超短效胰島素目前有諾和銳（門冬胰島素）、優(yōu)泌樂（賴脯胰島素），國(guó)產(chǎn)的有速秀霖。注射后10～20分鐘起效，40分鐘為作用高峰，作用持續(xù)時(shí)間3～5小時(shí)，可餐前注射。

短效胰島素有豬和人胰島素兩種。諾和靈R、優(yōu)泌林R和甘舒霖R為人胰島素。注射后30分鐘開始作用，持續(xù)5～7小時(shí)，可用于皮下、肌肉注射及靜脈點(diǎn)滴，一般在餐前15-30分鐘皮下注射。

中效胰島素有諾和靈N、優(yōu)泌林N和甘舒霖N。注射后3小時(shí)起效，6～8小時(shí)為作用高峰，持續(xù)時(shí)間為14～16小時(shí)。作用持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短與注射劑量有關(guān)。中效胰島素可以和短效胰島素混合注射，亦可以單獨(dú)使用。中效胰島素每日注射一次或兩次，應(yīng)根據(jù)病情決定。皮下或肌肉注射，但不可靜脈點(diǎn)滴。中效胰島素是混懸液，抽取前應(yīng)搖勻。

長(zhǎng)效胰島素又稱魚精蛋白鋅胰島素，英文縮寫PZI，也是一種白色混懸液。其中魚精蛋白與短效胰島素混合比例為2：1。注射后4小時(shí)開始起效，8～12小時(shí)為作用高峰，持續(xù)時(shí)間約24小時(shí)，其缺點(diǎn)是藥物吸收差，藥效不穩(wěn)定。

超長(zhǎng)效人胰島素類似物如來得時(shí)（甘精胰島素）、諾和平（地特胰島素）等。本品一般為每日傍晚注射，起效時(shí)間為1.5小時(shí)，作用可平穩(wěn)保持22小時(shí)左右，且不易發(fā)生夜間低血糖，體重增加的不良反應(yīng)亦較少；國(guó)產(chǎn)甘精胰島素稱為長(zhǎng)秀霖，與進(jìn)口的療效相當(dāng)，但價(jià)格便宜，早已在臨床使用。

預(yù)混型胰島素是將短效與中效胰島素按不同比例（30/70/、50/50、70/30）預(yù)先混合的胰島素制劑，如諾和靈30R為30%諾和靈R與70%諾和靈N預(yù)先混合的胰島素，諾和銳30為30%諾和銳與70%諾和靈N預(yù)先混合的胰島素，優(yōu)泌樂25為25%優(yōu)泌樂與70%諾和靈N預(yù)先混合的胰島素，等。

使用胰島素的注意事項(xiàng)

正確選擇胰島素例如靜脈注射只能選擇短效或超短效胰島素，不能選擇中效、長(zhǎng)效胰島素及超長(zhǎng)效胰島素類似物；根據(jù)不同的血糖水平選擇不同的胰島素降糖方案，例如全天血糖水平均很高可選擇胰島素泵治療，或三餐前短效或超短效胰島素聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素（來得時(shí)或地特胰島素）；選擇30/70或50/50、70/30等預(yù)混胰島素劑型，則需根據(jù)病人早餐后及午餐后血糖水平來決定早餐前一次劑量皮下注射；根據(jù)病人晚餐后及次日凌晨血糖水平來決定晚餐前皮下注射劑量，以確保療效。

正確掌握胰島素的注射方法學(xué)會(huì)胰島素注射和抽吸方法。特別注意檢查抽取胰島素的劑量是否準(zhǔn)確。胰島素交替在前臂外側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)、腹壁及臀部注射，避免重復(fù)多次注射同一部位；若混合使用兩種劑型（短效胰島素與中效或長(zhǎng)效胰島素混合），特別需要注意抽取的順序，應(yīng)該先抽取澄明的短效胰島素，然后再抽取混懸的中效或長(zhǎng)效胰島素；使用預(yù)混胰島素之前，應(yīng)將胰島素混均勻；注射胰島素時(shí)，用手指捏起皮膚，在大約45度角度下推入針頭，確保胰島素注入皮下，注射后將針頭拔出，在注射點(diǎn)按壓數(shù)秒鐘，以防止胰島素滲出。使用胰島素筆時(shí)要正確掌握胰島素筆芯的安裝、劑量的設(shè)定、空氣的排出和注射的方法。使用混合型胰島素前，應(yīng)將諾和筆上下顛倒擺動(dòng)數(shù)次，使藥液充分混勻，然后馬上注射。

正確掌握胰島素的保存方法未使用的胰島素藥瓶或胰島素筆芯應(yīng)盒裝儲(chǔ)存于2℃～8℃的冰箱內(nèi)，但不可以冷凍，以免胰島素變性，失去生物活力。胰島素也不應(yīng)受熱或陽光照射。外出旅行時(shí)可將胰島素裝在專用盒子里，應(yīng)隨身攜帶，不要托運(yùn)。到達(dá)目的地后放入冷藏箱中，若沒有冰箱則應(yīng)放在陰涼之處。使用中的胰島素可室溫（最高25℃）保存六個(gè)星期。胰島素筆每次注射后，只需將針頭取下（防止氣溫的變化導(dǎo)致藥液從針頭外溢），室溫保存即可。

警惕胰島素并發(fā)癥胰島素治療常見并發(fā)癥有過敏反應(yīng)、低血糖反應(yīng)、胰島素性水腫、注射部位皮下脂肪組織萎縮或增生等。治療初期隨血糖迅速下降，偶會(huì)出現(xiàn)顏面和四肢水腫，稱為“胰島素性水腫”；視力模糊，可能為血糖迅速下降過程中晶狀體滲透壓變化導(dǎo)致屈光改變所致。以上現(xiàn)象多在胰島素治療數(shù)天或數(shù)周內(nèi)自行緩解，一般不必特殊處理。注射局部出現(xiàn)紅腫或蕁麻疹等過敏反應(yīng)，可在繼續(xù)用藥過程中消失；過敏反應(yīng)持續(xù)者，換動(dòng)物胰島素為人胰島素純制品。低血糖是常見的不良反應(yīng)，需及時(shí)監(jiān)測(cè)、鑒別，并及時(shí)進(jìn)食，調(diào)整胰島素劑量及方案。經(jīng)常更換注射部位和使用人胰島素制品可避免或減少皮下脂肪組織萎縮或增生。