腦出血患者血腫和血漿中纖溶活性的相關(guān)性研究

魏 巍， 呂涌濤， 陳興旺， 孫良偉， 趙修敏， 郇 英， 馮肖亞

腦出血患者血腫和血漿中纖溶活性的相關(guān)性研究

魏 巍， 呂涌濤， 陳興旺， 孫良偉， 趙修敏， 郇 英， 馮肖亞

目的 通過(guò)測(cè)定高血壓性腦出血患者血腫內(nèi)及血漿中纖溶酶原、D-二聚體的含量，以探討顱內(nèi)血腫纖溶活性及外周血纖溶活性的特點(diǎn)及相關(guān)性。方法 選擇2014年1月～2015年12月在山東省交通醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)的幕上高血壓性腦出血患者20例。同時(shí)期選擇20例健康查體者作對(duì)照組。留取手術(shù)組患者血腫及外周靜脈血標(biāo)本及對(duì)照組外周靜脈血標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)雙抗體夾心法(ELISA)檢測(cè)上清液纖溶酶原、D-二聚體水平。結(jié)果 手術(shù)組患者外周血及血腫測(cè)得纖溶酶原比較，手術(shù)組外周血纖溶酶原均值(12.36±3.54)ng/ml，手術(shù)組血腫內(nèi)纖溶酶原均值(14.99±3.70)ng/ml，兩組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)得t=2.293，P=0.027<0.05，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)組患者血腫及外周血纖溶酶原相關(guān)性檢驗(yàn)具有正相關(guān)性(R=0.670，P=0.001<0.01)；手術(shù)組患者血腫及外周血測(cè)得D-二聚體相關(guān)性檢驗(yàn)無(wú)相關(guān)性(R=0.128，P=0.591>0.01)。結(jié)論 高血壓性腦出血患者血腫內(nèi)存在纖溶酶原，血腫內(nèi)平均纖溶酶原的含量要高于外周血，且兩者之間存在相關(guān)性。

腦出血； 顱內(nèi)血腫； 纖溶酶原； D-二聚體

腦出血(intracerebral hemorrhage ICH)是常見(jiàn)病和多發(fā)病，占全部腦卒中的10%～15%[1]，具有高病死率和高致殘率的特點(diǎn)[2]，給社會(huì)及患者家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。目前，主要有三種方法治療腦出血患者，即內(nèi)科保守治療、開(kāi)顱清除血腫手術(shù)及顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)。近些年，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)越來(lái)越得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可，其臨床療效顯著，且大量的臨床研究表明，接受微創(chuàng)穿刺清除術(shù)的腦出血患者預(yù)后較其他治療方案好[3]。在微創(chuàng)清除術(shù)中，對(duì)半固態(tài)和固態(tài)血腫，需要使用血腫液化劑給予溶解才能引流出來(lái)。在國(guó)外常使用的血腫液化劑是rt-PA，國(guó)內(nèi)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因常使用尿激酶[4]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于尿激酶使用的研究多集中在血腫液化的效果，對(duì)于尿激酶的使用劑量、理論基礎(chǔ)以及對(duì)腦組織的損傷作用缺少相關(guān)的研究，所以本研究對(duì)腦出血患者進(jìn)行顱內(nèi)血腫纖溶活性進(jìn)行分析，以期為術(shù)中血腫液化劑的使用提供理論依據(jù)，同時(shí)探討血腫內(nèi)與外周血的纖溶活性的相關(guān)性，為臨床上腦出血患者能夠通過(guò)測(cè)定外周血纖溶酶原含量來(lái)確定血腫內(nèi)使用尿激酶的劑量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2015年12月在山東省交通醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的幕上高血壓性腦出血患者20例，出血量8.3～56 ml(按多田公式T=π/6 ×長(zhǎng)徑×短徑×層數(shù))。同時(shí)期選擇山東省交通醫(yī)院20例健康查體者作對(duì)照組?；颊呷虢M標(biāo)準(zhǔn)：①患者發(fā)病7 d內(nèi)，②出血未破入腦室，③頭部CT證實(shí)幕上出血，④均有高血壓病史，⑤既往無(wú)肝腎疾病史，⑥近1 y無(wú)出血病史，⑦近1 y無(wú)血栓病史，⑧近1 m內(nèi)未服用抗凝藥物及影響纖溶活性的藥物。20例患者，男9例，女11例，32～82歲，平均(57.55 ±13.68)歲，高血壓病史2～30 y，平均(12.4±7.1) y，出血量8.3～56 ml，平均(25.85±12.55)ml；出血部位：丘腦出血4例，基底節(jié)出血16例。術(shù)前意識(shí)狀態(tài)：嗜睡2例、昏睡4例、淺昏迷11例、中～深昏迷3例，格拉斯哥昏迷量表GCS評(píng)分4～13分，平均(7.95±2.5)分。同時(shí)期山東省交通醫(yī)院查體中心20例健康查體者作為正常對(duì)照組，男9例，女11例，40～76歲，平均(60.60 ±13.12)歲，無(wú)心、肝、腎疾病，經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查及頭部CT檢查正常。正常對(duì)照組與高血壓腦出血組中性別、年齡等一般資料比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.476>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)及標(biāo)本留取步驟 依據(jù)患者入院時(shí)的臨床表現(xiàn)、一般情況、血腫形狀、破入腦室情況、中線移位情況等，經(jīng)家屬同意后行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)。2014版《按照顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行操作[5]。首次抽吸3 ml混合血腫液放于無(wú)菌凝血檢驗(yàn)管中，在3000 r/min的速度下離心 10 min，分離上清液至凍存管并做標(biāo)記放于-80 ℃超低溫冰箱內(nèi)待檢(手術(shù)前留取患者外周血標(biāo)本，并于血腫標(biāo)本一同處理，做標(biāo)記后放于-80 ℃超低溫冰箱內(nèi)待檢)。抽吸時(shí)要輕柔，有阻力時(shí)停止抽吸，首次抽吸以減壓為主，余下血腫利用針型血腫沖洗器與生理鹽水進(jìn)行等量置換，循環(huán)沖洗，讓顱內(nèi)壓緩慢下降避免引起顱內(nèi)積氣，等量置換液顏色變淡后注入3～5萬(wàn)單位尿激酶，連接引流袋，術(shù)后3～4 h開(kāi)放引流。術(shù)后3 d內(nèi)每日復(fù)查顱腦CT，連續(xù)觀察血腫的變化，血腫基本清除后拔除引流管。術(shù)后常規(guī)給予促進(jìn)腦代謝、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、調(diào)控血壓、控制感染、維持水電解質(zhì)平衡等治療，若患者煩躁較重適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜治療。

1.3 檢測(cè)方法 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)雙抗體夾心法(ELISA)檢測(cè)上清液纖溶酶原、D-二聚體水平。ELISA試劑盒于上海酶聯(lián)生物科技有限公司購(gòu)買。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)組患者外周血及血腫測(cè)得纖溶酶原和D-二聚體比較 見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)組患者外周血與對(duì)照組測(cè)得纖溶酶原、D-二聚體比較 見(jiàn)表2。

2.3 手術(shù)組患者血腫及正常對(duì)照組外周血測(cè)得纖溶酶原、D-二聚體比較 見(jiàn)表3。

2.4 手術(shù)組患者血腫及外周血纖溶酶原相關(guān)性檢驗(yàn) 經(jīng)spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)測(cè)得R=0.670，P=0.001<0.01，提示手術(shù)組腦出血患者血腫及外周血纖溶酶原具有正相關(guān)性；手術(shù)組患者血腫及外周血測(cè)得D-二聚體相關(guān)性檢驗(yàn)，經(jīng)spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)測(cè)得R=0.128，P=0.591>0.01，提示尚無(wú)充分理由認(rèn)為手術(shù)組腦出血患者血腫及外周血D-二聚體具有相關(guān)性。

表1 手術(shù)組患者外周血及血腫結(jié)果比較(ng/ml)

表2 手術(shù)組患者外周血與對(duì)照組結(jié)果比較(ng/ml)

表3 手術(shù)組患者血腫及正常對(duì)照組外周血結(jié)果比較(ng/ml)

纖溶酶原D-二聚體手術(shù)組對(duì)照組t值P值14.99±3.7010.72±2.98t=4.012P=0.000<0.01788.15±140.62639.75±258.18t=2.257P=0.03<0.05

3 討 論

腦血管病是嚴(yán)重危害人類健康的三大疾病之一，其病理基礎(chǔ)多為動(dòng)脈粥樣硬化，其中缺血性卒中常合并血流動(dòng)力學(xué)和血液成分的改變而導(dǎo)致血栓的形成及局部循環(huán)障礙[6]。所以，急性腦血管病患者體內(nèi)纖溶、凝血系統(tǒng)常會(huì)發(fā)生改變，臨床上希望可以通過(guò)監(jiān)測(cè)外周血的纖溶、凝血指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)治療并判斷預(yù)后。但在國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究中，急性腦血管病患者外周血纖溶、凝血系統(tǒng)的變化規(guī)律仍存在爭(zhēng)議，許多研究結(jié)果也得出相反的結(jié)論[7～11]。

腦出血患者急性期外周血纖溶、凝血活性常會(huì)發(fā)生改變，生理狀態(tài)下，機(jī)體內(nèi)的纖溶、凝血系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡中，當(dāng)腦血管破裂時(shí)，損傷的血管內(nèi)膜及腦組織內(nèi)的凝血因子激活并激發(fā)一系列凝血途徑，此時(shí)凝血系統(tǒng)亢進(jìn)起到止血的目的，隨著凝血因子及凝血酶的消耗，機(jī)體內(nèi)的纖溶活性逐漸增強(qiáng)[12]。國(guó)內(nèi)眾多研究通過(guò)對(duì)腦出血患者外周血不同纖溶、凝血指標(biāo)的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)了腦出血急性期纖溶活性的亢進(jìn)[13～16]，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也同樣證實(shí)腦出血發(fā)生后，纖溶酶原及纖溶酶原激活物的表達(dá)明顯增高[17]，但也有研究發(fā)現(xiàn)不同的結(jié)果，Lars等通過(guò)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，ICH的發(fā)病可能與患者吸煙、血漿膽固醇、PAI-1、t-PA、體重指數(shù)及可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白等無(wú)明顯相關(guān)[18]。崔元孝等把腦出血患者分為繼續(xù)出血組和非繼續(xù)出血組并與同期查體健康人作對(duì)照，并分別探討其血漿中的纖溶活性物質(zhì)，發(fā)現(xiàn)腦出血患者與查體健康人血中原發(fā)性纖溶活性無(wú)明顯差別，腦出血繼續(xù)出血組和非繼續(xù)出血組血液纖溶活性也無(wú)明顯差異[19]。對(duì)于腦出血患者外周血纖溶活性的變化，我們的檢測(cè)結(jié)果提示，腦出血患者纖溶酶原與D-二聚體的量與健康查體對(duì)照組測(cè)得結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

在顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)使用過(guò)程中，我們常規(guī)使用尿激酶，使半固態(tài)和固態(tài)血腫溶解便于引流，但一直缺乏理論基礎(chǔ)，由于尿激酶的作用靶點(diǎn)是纖溶酶原，對(duì)于顱內(nèi)血腫中是否含有纖溶酶原以及含量多少，目前尚未有研究報(bào)道，所以我們用ELISA法檢測(cè)血腫內(nèi)纖溶酶原的含量，并通過(guò)血腫與外周血的對(duì)比發(fā)現(xiàn)其相關(guān)性。通過(guò)檢測(cè)我們發(fā)現(xiàn)，腦出血患者顱內(nèi)血腫中不僅存在纖溶酶原，且纖溶酶原的量比外周血中多(P<0.05)，我們分析可能是血腫的凝聚釋放大量凝血酶及凝血因子反饋性導(dǎo)致機(jī)體纖溶物質(zhì)的聚集，但生理狀態(tài)下腦組織中僅含有少量纖溶系統(tǒng)物質(zhì)，tPA mRNA的表達(dá)在發(fā)病3 d后才明顯增高，導(dǎo)致纖溶酶原無(wú)法激活為纖溶酶而發(fā)揮溶解血腫作用。所以，我們需加入外源性纖溶酶原激活物即尿激酶，促進(jìn)血腫內(nèi)的纖溶進(jìn)程，使顱內(nèi)血腫盡快引流出體外，減少對(duì)腦組織的損傷。

當(dāng)機(jī)體內(nèi)發(fā)生凝血時(shí)，被激活的凝血酶水解纖維蛋白原，形成纖維蛋白肽A和纖維蛋白肽B，并隨之聚合形成可溶性纖維蛋白單體(soluble fibrin monomer，SFM)，SFM γ、α鏈之間進(jìn)行ε-賴氨酸交聯(lián)，形成穩(wěn)定的交聯(lián)纖維蛋白。當(dāng)纖溶系統(tǒng)被激活，纖溶酶原被激活為纖溶酶后水解交聯(lián)纖維蛋白，交聯(lián)纖維蛋白發(fā)生水解形成X’、Y’、E’、D、D-二聚體、復(fù)合物DDE、DXD、DY、YY等[20]。D-二聚體可以反映機(jī)體凝血、纖溶的狀態(tài)，其含量的增高常常代表高凝狀態(tài)與纖溶亢進(jìn)。目前，在臨床上D-二聚體升高較常見(jiàn)于深靜脈血栓、肺栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血、腦梗死、心肌梗死、惡性腫瘤等疾病；除此，有研究也發(fā)現(xiàn)在2型糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、急性重癥型胰腺炎、膿毒血癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病D-二聚體的含量也是升高的，且含量與病情嚴(yán)重程度相關(guān)[21，22]。腦出血后，外周血的凝血、纖溶系統(tǒng)的變化存在爭(zhēng)議。但國(guó)內(nèi)許多研究都發(fā)現(xiàn)，在腦出血急性期外周血D-二聚體的含量增高[23]。劉志凡等研究發(fā)現(xiàn)，腦出血早期患者外周血D-二聚體含量會(huì)明顯高，而且隨出血量增大，D-二聚體的量也增大，說(shuō)明D-二聚體的升高程度與出血量和病情惡化程度呈正相關(guān)[24]。這與我們的研究結(jié)果不相符合，雖然結(jié)果顯示腦出血組患者外周血D-二聚體的含量平均高于對(duì)照組，但是兩組數(shù)據(jù)間沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.162>0.05)，但是手術(shù)組患者血腫內(nèi)D-二聚體的含量要高于正常組外周血D-二聚體的含量(P<0.05)，說(shuō)明腦出血發(fā)生后，血腫及外周血的D-二聚體含量均發(fā)生了一些變化。我們考慮，我們留取標(biāo)本是在手術(shù)之前，有8例患者手術(shù)均在超急性期(發(fā)病小于4 h)，可能此時(shí)還是以凝血亢進(jìn)起到止血作用為主，而且術(shù)后我們未在繼續(xù)監(jiān)測(cè)D-二聚體的變化，且我們的樣本量?jī)H有20例，樣本數(shù)少也可能導(dǎo)致得出的結(jié)果有偏差。

綜上所述，腦出血患者血腫和血漿中可能會(huì)發(fā)生一些改變，我們的研究支持血腫內(nèi)的纖溶活性要高于血漿中的纖溶活性，而且兩者之間存在正相關(guān)性，所以我們通過(guò)測(cè)量血漿中的纖溶酶原就能在一定程度上反應(yīng)血腫內(nèi)纖溶酶原的含量，這對(duì)明確手術(shù)中尿激酶的用量具有重要意義，但其相關(guān)性是否與血腫量有關(guān)系，還需要進(jìn)一步探討。我們的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)提示腦出血患者血漿中的纖溶活性與正常對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。雖然有研究發(fā)現(xiàn)腦出血早期血漿中纖溶活性是逐步增強(qiáng)的，血腫周圍組織纖溶物質(zhì)的表達(dá)及產(chǎn)生是增多的，但本研究數(shù)據(jù)顯示血腫內(nèi)及血漿中纖溶活性在時(shí)間上并未有明顯變化。對(duì)于這些發(fā)現(xiàn)，還需要進(jìn)一步的臨床數(shù)據(jù)支持和研究。

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Study on the relationship between Hmatoma and Pasma finolytic activity in cerebral hemorrhage patients

WEIWei，LVYongtao，CHENXingwang，etal.

(DepartmentofNeurology，ShandongTrafficHospital，Jinan250031，China)

Objective Through determination the plasminogen and D-dimer in hematoma and plasma of the hypertensive intracerebral hemorrhage patients，to explore the correlation of intracranial hematoma fibrinolytic activity and fibrinolytic activity in plasm of hypertensive intracerebral hemorrhagic patients. Methods： Chose 20 patients with hypertensive intracerebral hemorrhagic who were in Shandong traffic hospital and received intracranial hematoma micro invasive craniopuncture during January 2014 to December 2015.At the same time，a total of 20 patients were selected as health control group who did health examination. Extraction from the surgery group patients hematoma samples、plasma samples and control group plasma samples. The supernatant fluid plasminogen and D-dimer levels were measured with an enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Result The levels of plasminogen in hematoma samples were significantly higher than those in plasma samples of the surgery group patients(P<0.05)，the plasma samples of the surgery group patients average plasminogen was(12.36±3.54) ng/ml，the hematoma samples of the surgery group patients average plasminogen was(14.99±3.70)ng/ml. Plasminogen in hematoma with plasminogen in plasma had significant correlation(R=0.670，P=0.001<0.01). There was no sufficient reason to think there was a correlation between D-dimer in hematoma with D-dimer in plasma(R=0.128，P=0.591>0.01). Conclusion The hematoma in hypertensive intracerebral hemorrhage patients was exist plasminogen，and the average plasminogen in hematoma were higher than those in the plasma(P<0.05)，and there was a significant correlation between them.

Intracerebral hemorrhage； Intracranial hematoma； Plasminogen； D-dimer

1003-2754(2017)01-0059-04

2016-09-20；

2016-01 -05

(山東省交通醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250031)

呂涌濤，E-mail：lyt6789755@163.com

R743.34

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