二維斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療前后左心室功能的價(jià)值

王萍，劉勇，侯淑鳳，葉慧明，劉穎萍，任利輝

二維斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療前后左心室功能的價(jià)值

王萍，劉勇，侯淑鳳，葉慧明，劉穎萍，任利輝

目的：探討二維斑點(diǎn)追蹤顯像（2D-STI）技術(shù)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變（CTO）患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）前后左心室局部及整體功能變化的價(jià)值。

冠狀動(dòng)脈疾?。怀曅膭?dòng)描記術(shù)；心臟功能試驗(yàn)

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:50.)

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變（CTO）是指冠狀動(dòng)脈閉塞3個(gè)月以上，包括心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn) （TIMI）血流0級(jí)“絕對(duì)性閉塞病變”和TIMI血流l級(jí)“功能性閉塞病變[1]。CTO發(fā)生率占冠心病的20%～40%，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）手術(shù)難度較大，但對(duì)CTO進(jìn)行成功的血運(yùn)重建可有效緩解癥狀，改善左心功能，提高生存率[2，3]。

二維斑點(diǎn)追蹤顯像（2D-STI） 技術(shù)是近年發(fā)展起來的一項(xiàng)能從多個(gè)方向評(píng)價(jià)左心室心肌功能的新方法。在二維圖像的基礎(chǔ)上，通過逐幀追蹤心肌回聲斑點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)軌跡，自動(dòng)計(jì)算出斑點(diǎn)的應(yīng)變參數(shù)，無角度依賴性，時(shí)間分辨高，重復(fù)性好，可多角度（軸向、切向和環(huán)向）評(píng)價(jià)心肌運(yùn)動(dòng)，能夠很好的評(píng)價(jià)心肌整體及局部功能[4]。本研究旨在評(píng)價(jià)常規(guī)超聲心動(dòng)圖及2D-STI技術(shù)評(píng)估CTO患者經(jīng)PCI前后左心室局部及整體功能變化的價(jià)值。

1 資料與方法

臨床資料：選擇2014-07至2015-10在我院心內(nèi)科住院的CTO患者31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心肌缺血的臨床癥狀或客觀依據(jù)（心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或動(dòng)態(tài)心電圖等），且PCI 前肌鈣蛋白I 在正常范圍;（2）冠狀動(dòng)脈造影示血管100%閉塞，閉塞血管直徑＞2.5 mm，根據(jù)TIMI血流分級(jí)遠(yuǎn)端血流為0 級(jí);（3）存在側(cè)支循環(huán)；（4）結(jié)合臨床資料相應(yīng)冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)間超過3 個(gè)月；（5）所有CTO均進(jìn)行了成功的血運(yùn)重建。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心肌梗死、嚴(yán)重瓣膜性心臟病、擴(kuò)張型心肌病及肥厚型心肌病;（2）紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)3級(jí)或心原性休克;（3）晚期腫瘤;（4）半年內(nèi)發(fā)生的腦卒中;（5）嚴(yán)重的肝腎功能不全。根據(jù)臨床情況判定閉塞時(shí)間[4]：（1）急性心肌梗死發(fā)生時(shí)間；（2）典型心絞痛發(fā)作但未就診；（3）不典型心絞痛但心電圖提示心肌缺血；（4）無癥狀心電圖發(fā)現(xiàn)有陳舊性心肌梗死或缺血改變的時(shí)間。共入選23例患者，其中男性22例，女性1例，平均年齡（64.21±11.12）歲。本研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)要求并獲得患者知情同意。

儀器與方法：采用荷蘭Philips 公司生產(chǎn)的IE33型彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1 探頭（頻率1～3. 5 MHz） ，內(nèi)置Qlab 9.0 分析軟件，以及Echo PAC工作站，內(nèi)置二維應(yīng)變圖像分析和處理軟件。（1）常規(guī)超聲心動(dòng)圖：所有受檢者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，連接心電圖。除測量常規(guī)超聲參數(shù)外，用改良Simpson 雙平面法測量左心室射血分?jǐn)?shù)。（2）2D-STI圖像采集及參數(shù)測定[5]:采集并存儲(chǔ)心尖兩腔、四腔及左心室長軸切面的二維動(dòng)態(tài)圖像，至少取連續(xù)3 個(gè)心動(dòng)周期。采用Wall motion Tracking 進(jìn)行圖像分析，在心尖兩腔、四腔及左心室長軸切面正確選取左心室心內(nèi)膜的3 個(gè)點(diǎn)（兩側(cè)瓣環(huán)和心尖）并設(shè)定感興趣區(qū)寬度，調(diào)整好感興趣區(qū)位置和寬度，軟件自動(dòng)跟蹤感興趣區(qū)內(nèi)心肌的運(yùn)動(dòng)，并將圖像中的各室壁分為基底段（BAS）、中間段（MD）、心尖段（API），由儀器自動(dòng)判斷出成功節(jié)段、不成功節(jié)段，獲得成功節(jié)段后準(zhǔn)確選取主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間點(diǎn)，系統(tǒng)相應(yīng)生成4個(gè)切面的整體縱向應(yīng)變曲線、18個(gè)節(jié)段的縱向應(yīng)變及應(yīng)變率曲線，于應(yīng)變曲線上測量計(jì)算左心室整體縱向應(yīng)變值（GLS，為3 個(gè)長軸切面收縮期整體縱向應(yīng)變的平均值）。所有測量值均取3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

冠狀動(dòng)脈造影及介入治療：所有患者常規(guī)按照J(rèn)udlkin’s法進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)[6]。至少1支冠狀動(dòng)脈主支血管（左前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈、中間支）為CTO。在強(qiáng)化藥物治療和充分術(shù)前準(zhǔn)備基礎(chǔ)上進(jìn)行介入治療。成功PCI的標(biāo)準(zhǔn)為病變殘余狹窄＜30%，前向血流達(dá)TIMI 3級(jí)[6]。

隨訪：23例患者均接受為期至少半年（3個(gè)月、6個(gè)月） 的臨床隨訪，采用門診或住院隨訪的方式。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ：采用SPSS19.0分析軟件。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，差異比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

23例患者均成功開通CTO并成功行血管支架置入，術(shù)中及住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥包括急性心肌梗死、惡性心律失常、需要緊急開胸的心包填塞等發(fā)生。

冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果：23例CTO患者中8例為前降支病變，14例為右冠狀動(dòng)脈病變，1例為回旋支病變。

左心室射血分?jǐn)?shù)變化（表1）：23例CTO患者術(shù)前與術(shù)后1天的左心室射血分?jǐn)?shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月的左心室射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

術(shù)前、術(shù)后GLS變化（表1）：2D-STI評(píng)價(jià)顯示，23例CTO患者與術(shù)前相比，術(shù)后1天、3個(gè)月和6個(gè)月GLS比較均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

表1 23例冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變患者術(shù)前、術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)、GLS比較

表1 23例冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變患者術(shù)前、術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)、GLS比較

注：GLS：左心室整體縱向應(yīng)變值；-：無

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3 討論

CTO是冠心病的常見病變，可以引起心室重構(gòu)，從而導(dǎo)致心室功能不全，常規(guī)藥物治療并不能明顯逆轉(zhuǎn)這一過程。CTO病變因其PCI成功率相對(duì)低，術(shù)后再狹窄率高，對(duì)其近遠(yuǎn)期療效研究尚少，因此對(duì)CTO病變的PCI是否有必要存在爭議[7]。本研究結(jié)果顯示，采用二維Simpson 法和2D-STI評(píng)價(jià)CTO患者PCI后左心功能，均顯示得到改善。CTO患者心功能減低是由于疤痕形成、心肌頓抑或心肌冬眠，雖然有學(xué)者認(rèn)為閉塞冠狀動(dòng)脈血管供應(yīng)范圍心肌已經(jīng)完全死亡，重新開通死亡心肌所屬血管可能臨床意義不大，但有研究表明[8，9]，壞死心肌可引起心室重構(gòu)，從而導(dǎo)致心室壁局限性收縮功能減退甚至整個(gè)左心室收縮功能不全。開通閉塞血管治療，能限制這種心室重構(gòu)，改善心肌功能。閉塞血管供應(yīng)區(qū)域的冬眠或頓抑心肌細(xì)胞雖然喪失了舒縮功能，卻能在較長時(shí)間內(nèi)保持存活[10]。開通閉塞的血管，恢復(fù)正常化的前向血流，血運(yùn)充分重建后，心肌微循環(huán)灌注得到相應(yīng)改善，一方面能有效地挽救瀕死心肌，使得原先處于冬眠或頓抑狀態(tài)下的心肌逐漸恢復(fù)功能；另一方面使得肌漿網(wǎng)三磷酸腺苷（ATP）依賴性鈣泵及鈣釋放蛋白功能提高。從而使左心功能得到改善，最終改善患者的臨床癥狀及預(yù)后[11]。

新的研究還發(fā)現(xiàn)[12]，慢性閉塞病變經(jīng)PCI開通閉塞血管后，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查，發(fā)現(xiàn)部分患者開放的原閉塞血管向其他病變血管提供側(cè)支循環(huán)，表明慢性閉塞病變的開放不僅可恢復(fù)該支血管區(qū)域心肌的血液供應(yīng)，還可通過側(cè)支循環(huán)預(yù)防或減輕其他冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生的心肌缺血。國外研究亦表明[13]，即使到了心肌壞死并且沒有任何心肌可挽救時(shí)，開通塞閉血管亦有助于減輕梗死部位心肌擴(kuò)張及心室?guī)缀涡螒B(tài)的變形。

慢性閉塞病變的PCI不僅可挽救可能存在的存活心肌，而且還有為其他血管提供側(cè)支循環(huán)的潛在可能，以預(yù)防或減輕其他冠狀動(dòng)脈病變時(shí)發(fā)生的心肌缺血，提高左心室射血分?jǐn)?shù)，改善缺血心肌的室壁運(yùn)動(dòng)。但這個(gè)過程需要多長時(shí)間能顯現(xiàn)出來缺乏相應(yīng)研究。

對(duì)于左心室整體收縮功能的評(píng)價(jià)，目前常用的是M 型和二維Simpson 法測量的左心室射血分?jǐn)?shù)，二者均有一定的局限性，M 型測量以局部功能代表了整體功能，而二維Simpson 法測量左心功能時(shí)二維圖像的兩個(gè)切面（心尖兩腔、四腔切面）分別取自兩個(gè)不同的心動(dòng)周期，會(huì)產(chǎn)生人為誤差。本研究中也發(fā)現(xiàn)，采用上述B型超聲手段評(píng)價(jià)CTO患者PCI前后左心室射血分?jǐn)?shù)，到了術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)才有明顯增加。而采用2D-STI，CTO患者PCI術(shù)后1天較術(shù)前GLS明顯降低（P＜0.05），提示存活心肌的收縮功能術(shù)后1天就有明顯升高。

2D-STI是2014年發(fā)展起來的一項(xiàng)非常有前景的超聲成像模式，2D-STI在高幀頻二維超聲圖像上追蹤心肌內(nèi)聲學(xué)斑點(diǎn)信號(hào)，標(biāo)測連續(xù)不同幀之間同一位置的心肌運(yùn)動(dòng)軌跡，計(jì)算出心肌的運(yùn)動(dòng)速度和形變，從而可以精確反映心肌功能狀態(tài)[14]。而心肌由縱行纖維（70%）和環(huán)形纖維（80%）構(gòu)成，此解剖特點(diǎn)決定了心肌纖維長軸方向舒縮運(yùn)動(dòng)在正常心功能的維持中起重要作用[15]。從而應(yīng)用2D- STI 測量GLS可以更早、更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)CTO患者PCI后心功能變化。

綜上所述，成功開通CTO既能使患者心肌微循環(huán)灌注得到有效的改善，使原先處于冬眠或頓抑狀態(tài)下的心肌逐漸恢復(fù)功能；還能通過側(cè)支循環(huán)預(yù)防或減輕其他冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生的心肌缺血，從而使左心室功能得到改善，對(duì)于CTO患者有著積極的意義。2D-STI 作為一項(xiàng)新型的超聲診斷技術(shù)，它可以早期、定量且更可靠，更敏感地評(píng)價(jià)左心室功能的動(dòng)態(tài)變化，也為CTO患者PCI療效評(píng)定和預(yù)后判定提供了一種無創(chuàng)性的新方法。

本研究的局限性：（1）選擇偏倚：本研究采用嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)，入選者必須有明確影像或臨床證據(jù)患者，樣本量相對(duì)較少，仍須進(jìn)一步增加樣本量，增強(qiáng)研究結(jié)果的可信度。（2）只有3個(gè)時(shí)間點(diǎn)被使用，今后需要更多的時(shí)間點(diǎn)來描述心臟功能的持續(xù)改進(jìn)。

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The Value of Two-dimensional Speckle Tracking Echocardiographic Imaging for Assessing Left Ventricular Function at Pre- and Post-percutaneous Coronary Intervention in Patients With Chronic Total Coronary Occlusion

WANG Ping, LIU Yong, HOU Shu-feng, YE Hui-ming, LIU Ying-ping, REN Li-hui.
Department of Cardiology, Beijing Shijitan Hospital, Beijing (100038), China Corresponding Author: REN Li-hui, Email: renlihui1708@126.com

Objective: To explore the value of two-dimensional speckle tracking echocardiographic imaging (2D-STI) for assessing partial and global left ventricular functional changes at pre- and post-percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with chronic total coronary occlusion.Methods: Echocardiograph was conducted in 23 chronic total coronary occlusion patients at pre-PCI and 1 day, 3, 6 months post-PCI to examine left ventricular ejection fraction (LVEF), meanwhile 2D-STI was applied to obtain the global longitudinal strain (GLS) value of left ventricle.Results: In all 23 patients, for LVEF, compared with pre-PCI (59.29±12.15) %, it was increased at 3 and 6 months post-PCI (60.00±12.35) % and (61.37±11.8) % respectively, all P＜0.05; for GLS value, compared with pre-PCI (-12.77d wit ) %, it was decreased at 1 day and 3, 6 months post-PCI (-13.23ecrea) % and (-15.67ecrea) %, (-16.97ecrea) % respectively, all P＜0.05.Conclusion: PCI could effectively improve left ventricular function in patients with chronic total coronary occlusion, 2D-STI technology may quantitatively assess those changes at the early stage.

Coronary artery disease; Echocardiography; Cardiac function test

2016-05-07）

（編輯：梅平）

北京首都醫(yī)科大學(xué)臨床研究項(xiàng)目（14J87）；北京世紀(jì)壇醫(yī)院院級(jí)基金（c-14）

100038 北京市，北京世紀(jì)壇醫(yī)院 心內(nèi)科

王萍 主治醫(yī)師 博士 主要從事高血壓和冠心病研究 Email：wpingvvv@hotmailcom 通訊作者：任利輝 Email：renlihui1708@sina.com中圖分類號(hào)：R541.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1000-3614（2017）01-0050-04 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2017.01.012

方法：納入23例CTO患者，分別于PCI前，術(shù)后1天、3個(gè)月和6個(gè)月行超聲心動(dòng)圖檢查測左心室射血分?jǐn)?shù)，同時(shí)應(yīng)用2D-STI獲得左心室整體縱向應(yīng)變值（GLS）。

結(jié)果：與術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)（59.29±12.15）%相比，術(shù)后3個(gè)月左心室射血分?jǐn)?shù)（60.00±12.35）%及術(shù)后6個(gè)月左心室射血分?jǐn)?shù)（61.37±11.80）%均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。與術(shù)前GLS（ -12.77±1.07）%相比，術(shù)后1天GLS（-13.23±1.64）%、術(shù)后3個(gè)月GLS（-15.67±1.91）%和術(shù)后6個(gè)月GLS（ -16.97±2.07）%均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

結(jié)論：PCI能有效改善CTO患者左心功能。2D-STI技術(shù)可早期、定量地評(píng)價(jià)這一變化。