膝痛寒凝方熏藥聯(lián)合肌力訓(xùn)練治療陽(yáng)虛寒凝型早中期KOA臨床觀察*

韋懷籍,周建飛，容 安

廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院骨科(柳州545001)

膝痛寒凝方熏藥聯(lián)合肌力訓(xùn)練治療陽(yáng)虛寒凝型早中期KOA臨床觀察*

韋懷籍,周建飛，容 安

廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院骨科(柳州545001)

目的:探討膝痛寒凝方熏藥聯(lián)合肌力訓(xùn)練治療陽(yáng)虛寒凝型K-L分級(jí)早中期膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)的臨床療效。 方法:選取120例單側(cè)KOA患者，將其隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各60例。治療組給予熏藥治療配合肌力訓(xùn)練，對(duì)照組單純口服雙氯芬酸鈉緩釋片。觀察兩組患者治療前后的WOMAC量表評(píng)分、膝關(guān)節(jié)液白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平的升降情況。 結(jié)果:治療后兩組總有效率均較高，但治療組臨床控制率更高(P<0.05)；治療后兩組的WOMAC評(píng)分均較治療前有顯著改善，但治療組的改善作用優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；膝關(guān)節(jié)液IL-1β及TNF-α水平均顯著下降，但治療組的下降更為顯著，與對(duì)照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 結(jié)論:運(yùn)用膝痛寒凝方熏藥聯(lián)合肌力訓(xùn)練治療早中期KOA，具有良好效果，臨床效果滿意，不良反應(yīng)少。

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是老年人最常見(jiàn)的慢性病、多發(fā)病之一，是危害中老年人身心健康的主要疾病。KOA屬于中醫(yī)“膝痹”范疇，其中“陽(yáng)虛寒凝”型是最常見(jiàn)證型之一。我科自2013 年5 月至2015 年4 月，使用膝痛寒凝方中藥熏藥治療聯(lián)合肌力訓(xùn)練治療陽(yáng)虛寒凝型早中期KOA患者，并與單純口服扶他林治療進(jìn)行對(duì)比研究，效果較好，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

材料與方法

1 一般資料 選取2013 年5 月至2015 年4 月廣西柳州市中醫(yī)院骨一科收治的120 例KOA患者，男42例，女78例；年齡50～75歲；患者K-L分級(jí)屬于Ⅰ～Ⅲ級(jí)；中醫(yī)分型屬于陽(yáng)虛寒凝型?；颊唠S機(jī)分組，治療組和對(duì)照組各60例，其年齡、性別、病程及WOMAC評(píng)分等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1，具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn):中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按2013年版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]屬于“骨痹”病、癥候分型屬于陽(yáng)虛寒凝型，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)2007年版《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》符合膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷，病情分級(jí)按K-L放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)分為0～I(xiàn)V級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合本病中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，且K-L 分級(jí)為I～I(xiàn)II級(jí)；年齡在50～75 歲，病程超過(guò)半年，近1周內(nèi)未用同類藥物或未進(jìn)行相關(guān)治療，半年以內(nèi)未使用激素類制劑。排除標(biāo)準(zhǔn):繼往有如下疾?。侯愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肢端肥大癥、黃褐病、化膿性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)骨軟骨瘤、結(jié)節(jié)病、痛風(fēng)及近期膝關(guān)節(jié)外傷史；合并心腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾??；胃炎、消化系統(tǒng)潰瘍；不能生活自理者；治療期間仍需要從事體力勞動(dòng)干擾療效評(píng)價(jià)者；依從性差，不能按時(shí)用藥、不配合完成相關(guān)項(xiàng)目檢查及不能完成隨防者；認(rèn)知及聽(tīng)力障礙，對(duì)病情的變化不能準(zhǔn)確描述者。

表1 兩組治療前一般資料比較

2 治療方法 治療組采用膝痛寒凝方熏藥治療，30 min/次，上下午各1次。膝痛寒凝方主要成份：制川烏、生草烏各10 g，干姜、桂枝、仙靈脾、威靈仙、杜仲、桑寄生、獨(dú)活、細(xì)辛、透骨草、尋骨風(fēng)各30 g。制作及使用方法：取膝痛寒凝方藥，用單獨(dú)長(zhǎng)條形布袋裝好，75%乙醇密閉浸泡1個(gè)月備用，使用時(shí)取出，微波爐加熱至約45°C，小毛巾包裹膝關(guān)節(jié)并由前方將布袋橫向放置外敷于膝關(guān)節(jié)，防水塑料布保護(hù)并保溫，治療時(shí)間30 min。肌力訓(xùn)練方案：腘繩肌及股四頭肌等長(zhǎng)收縮、直腿抬高訓(xùn)練3個(gè)動(dòng)作, 鍛煉時(shí)動(dòng)作持續(xù)10 s/次，放松5 s后再次訓(xùn)練，重復(fù)10 次為1 組練習(xí)，組間休息1 min，5 組為1 套，完成以上3個(gè)動(dòng)作后結(jié)束，每天早中晚各練習(xí)一遍。對(duì)照組口服雙氯芬酸鈉緩釋片(國(guó)藥準(zhǔn)字H10980297，規(guī)格：75 mg/片)，75 mg/次，1次/d。兩組均連續(xù)治療3周，中間無(wú)間斷。

3 觀察指標(biāo) 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)指標(biāo)：采用WOMAC膝骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分表評(píng)估兩組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，均于初次就診當(dāng)日(治療前)及最后一次就診當(dāng)日(療程結(jié)束后次日)由同一高年資主治醫(yī)師完成評(píng)價(jià)。

膝關(guān)節(jié)液中IL-1β及TNF-α水平變化情況：均于第一次就診當(dāng)日及最后一次就診當(dāng)日由同一高年資主治醫(yī)師行患側(cè)膝關(guān)節(jié)穿刺抽取關(guān)節(jié)液5 ml送檢，由柳州市中醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室同一技術(shù)人員使用同一套儀器設(shè)備、采用ELISA法測(cè)定，試劑采用南京建成生物工程研究所產(chǎn)品。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照2002 年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，采用癥狀、體征量表評(píng)分積分比判定療效。療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。療效指數(shù)≥95% 為臨床控制；療效指數(shù)≥ 70% 而<95%為顯效；療效指數(shù)≥30%而<70% 為有效；療效指數(shù)<30%為無(wú)效。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。性別等計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料若符合正態(tài)分布及方差齊性的采用t檢驗(yàn)，否則采用Wilcoxon 檢驗(yàn)；以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 治療效果比較 治療后，兩組總有效率均較高，但治療組臨床控制率明顯高對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 臨床療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P>0.05

2 WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)的比較 治療后，兩組WOMAC總分及疼痛、僵硬、日?；顒?dòng)難度的評(píng)分均有所降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組WOMAC評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 WOMAC評(píng)分比較 (分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

3 治療前后IL-1β及TNF-α水平的比較 治療后兩組患者的IL-1β和TNF-α均明顯下降(P<0.05)，但治療組下降得更顯著(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 治療前后IL-1β及TNF-α水平的比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

4 不良反應(yīng) 治療期間所有患者均無(wú)明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)。

討 論

現(xiàn)大多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為，多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)參與KOA的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的病理過(guò)程，細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)在KOA發(fā)病機(jī)制中的介導(dǎo)作用日益受到重視，其中數(shù)IL-1β和TNF-α的研究最成熟，并認(rèn)為其水平的變化可作為KOA患者療效評(píng)價(jià)的敏感血清學(xué)指標(biāo)[2]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者臨床癥狀均明顯緩解，IL-1β及TNF-α亦明顯下降，印證了這一觀點(diǎn)。

KOA患者因疼痛、活動(dòng)量減少而造成肌肉萎縮，肌力下降，進(jìn)而影響膝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定，而膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可加速KOA進(jìn)程[3]，積極正確的功能鍛煉可增強(qiáng)肌力、增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，延緩KOA 的進(jìn)展[4]。有報(bào)導(dǎo)可通過(guò)加強(qiáng)股四頭肌與腘繩肌的協(xié)同活動(dòng)從而改善KOA 患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)，改善步行速度，且不會(huì)加重關(guān)節(jié)功能損害[5]。因此本研究參照此方案核心部分制定功能鍛煉方案，其簡(jiǎn)單易行，患者依從性良好，臨床效果明確，可作為中早期KOA保守治療基本內(nèi)容之一。

KOA歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，病位在骨在膝，為 “骨痹”、“膝痹”，屬“本虛標(biāo)實(shí)”證，最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。后歷代醫(yī)者進(jìn)一步完善其病因病機(jī)的分析總結(jié)，如《類證治裁·痹證》指出“諸痹……由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛而襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹?！闭f(shuō)明痹證的發(fā)生是由正氣不足而風(fēng)寒濕六淫邪氣侵襲所致。本研究選取臨床上最多見(jiàn)的陽(yáng)虛寒凝型作為研究對(duì)象，選用經(jīng)驗(yàn)方藥膝痛寒凝方以治療，結(jié)果證實(shí)使用該方劑熏蒸治療陽(yáng)虛寒凝型早中期KOA具有明確臨床療效。

本方由制川烏、草烏、干姜、桂枝、仙靈脾、威靈仙、杜仲、桑寄生、獨(dú)活、細(xì)辛、透骨草、尋骨風(fēng)共同組成，諸藥共奏溫經(jīng)散寒、除濕止痛、溫補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨之效。本方以制川烏、草烏為君，烏頭辛、苦、熱，歸心、肝、腎、脾經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛的功效；干姜、桂枝為臣，干姜溫中散寒、回陽(yáng)通脈，桂枝散寒解表、溫通經(jīng)脈、促陽(yáng)化氣，二者合用和散表里之寒，溫補(bǔ)中陽(yáng)。杜仲、仙靈脾、威靈仙、桑寄生、獨(dú)活為佐，共奏補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋骨、除風(fēng)濕之效;細(xì)辛、透骨草、尋骨風(fēng)為使，引入里之邪外透。諸藥相配，標(biāo)本兼顧，具有溫經(jīng)散寒、除濕止痛、溫補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨之效。

中藥熏藥治療又叫“蒸汽療法”、“汽浴療法”，是中醫(yī)學(xué)治療痹證的一種重要外治法。現(xiàn)代研究表明，熏蒸能加速新陳代謝，增加白細(xì)胞吞噬能力；能降低神經(jīng)末梢的興奮性，促進(jìn)本體覺(jué)恢復(fù)；能促進(jìn)藥物滲透直達(dá)病所，延長(zhǎng)藥效[6]。

本研究在使用膝痛寒凝方熏蒸治療KOA，一方面可持續(xù)發(fā)揮熏蒸治療的本身的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)又能發(fā)揮膝痛寒凝方藥本身的治療作用，研究結(jié)果提示其臨床有效率較高；而同時(shí)聯(lián)合肌力訓(xùn)練，治療效果得到進(jìn)一步增強(qiáng)，臨床控制率較單純熏藥治療明顯提高。其作用機(jī)制，可能是通過(guò)促進(jìn)相關(guān)細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)如IL-1β和TNF-α等吸收，減輕膝關(guān)節(jié)無(wú)菌性炎癥反應(yīng)；同時(shí)通過(guò)增加膝關(guān)節(jié)周圍肌群強(qiáng)度從而增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等，進(jìn)而緩解膝關(guān)節(jié)癥狀。本方案熏藥制作程序簡(jiǎn)單，功能鍛煉方法容易學(xué)習(xí)和堅(jiān)持，臨床治療療效滿意，是一個(gè)簡(jiǎn)單易行、成本低廉、療效確切的早中期KOA治療方案，但因中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)，本研究?jī)H局限在陽(yáng)虛寒凝證型，在其他證型的是否可行甚至是否會(huì)加重病情尚未有相應(yīng)研究觀察，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意中醫(yī)證型的分辨以確保安全。

[1] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2012:48-49.

[2] 吳曉惠，唐流剛，王 標(biāo)，等.滑液尿酸及白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α與膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)性研究[J].華西醫(yī)學(xué)，2015,30(10)：1862-1865.

[3] 黃嵐峰.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療中股四頭肌等長(zhǎng)性收縮功能練習(xí)的重要作用[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013，9：5011-5012.

[4] 武 亮，李 毅，姚建鋒.應(yīng)用等速肌力測(cè)試對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，41(11)：1507-1509.

[5] 王劍雄，周謀望，宮 萍，等，膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝屈伸肌群等速肌力及其與功能的相關(guān)性[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2014，20(12)：1105-1108.

[6] 聶智興,王凌椿.中藥熏洗聯(lián)合西藥治療膝骨性關(guān)節(jié)炎49例[J].陜西中醫(yī),2014,35(6):700-701.

(收稿：2016-09-22)

*廣西自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委自籌經(jīng)費(fèi)科研課題(Z2016054)

骨關(guān)節(jié)炎，膝/中醫(yī)藥療法 外治法 @膝痛寒凝方

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.02.023