每日喚醒對危重創(chuàng)傷老年病人血糖波動和生存狀況的影響

劉海燕 程鳳琴 黃明禮 肖平

每日喚醒對危重創(chuàng)傷老年病人血糖波動和生存狀況的影響

劉海燕 程鳳琴 黃明禮 肖平

目的 研究每日喚醒對老年危重創(chuàng)傷病人血糖波動和生存狀況的影響。 方法 將我院于2014年5月至2015年5月收入ICU的96例危重創(chuàng)傷老年病人,按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組,每組48例。2組病人均在進行常規(guī)手術(shù)、初始治療的同時加用咪唑安定鎮(zhèn)靜;治療組在此基礎(chǔ)上每日實施1次喚醒計劃。 結(jié)果 與對照組比較,治療組血糖水平指標均數(shù)(MEAN),血糖波動指標標準差(SD)、血糖變異系數(shù)(CV)、血糖不穩(wěn)定指數(shù)(GLI)、日最大血糖波動值(LAGE)、平均血糖波動幅度(MAGE)均較低,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001);2組低血糖和高血糖發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療組30 d病死率為2.1%,對照組為4.2%,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療組的機械通氣時間、ICU住院時間和APECHⅡ評分均明顯低于對照組(P<0.001)。 結(jié)論 每日喚醒計劃能夠減少病人血糖波動,改善病人預(yù)后和生存狀況。

危重創(chuàng)傷; 老年人; 每日喚醒; 血糖; 生存狀況

危重創(chuàng)傷老年病人在入院接受治療后,一般多會產(chǎn)生焦慮、躁動、恐懼、疼痛及譫妄等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[1]。為了讓病人能夠在入住ICU后,配合治療,同時降低病人機體對創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng),需要給病人注入適度的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。但使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物在減輕病人痛苦的同時也會產(chǎn)生不良反應(yīng)[2],強化血糖控制不僅容易造成無癥狀低血糖的發(fā)生,也會造成血糖的波動[3]。我院研究發(fā)現(xiàn),每日喚醒對危重創(chuàng)傷老年病人的血糖和生存狀況有一定的改善作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入我院2014年5月至2015年5月收治的96例危重創(chuàng)傷老年病人,其中男63例,女33例,平均年齡(65.7±3.2)歲。病人按照隨機數(shù)字表法平均分為治療組(48例)和對照組(48例)。納入標準:年齡>60歲;危重創(chuàng)傷病人;創(chuàng)傷后生存時間≥48 h,接受機械通氣治療;無重度腦損傷、癲癇和鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物過敏；無糖尿病史。其中,車禍傷33例,墜落傷27例,刀刺傷21例,撞擊傷15例。2組病人的性別、年齡、危重傷原因以及病人入院時血糖水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2 方法 2組病人在進行常規(guī)手術(shù)、初始治療的同時,加用咪唑安定(江蘇恩華藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn))鎮(zhèn)靜;治療組在此基礎(chǔ)上每日實施1次喚醒計劃。

1.2.2 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方法:危重創(chuàng)傷病人在ICU治療期間,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物要保證病人能夠在用藥后安靜入睡同時還能較易被喚醒,Ricker鎮(zhèn)靜和躁動評分(RASS)在-2～-3分之間;采用咪達唑侖3～4 mg靜脈推注鎮(zhèn)靜后,再采用0.9%氯化鈉注射液30 ml加咪達唑侖50 mg和芬太尼0.5 mg混合微量泵泵入,3～5 ml/h。當病人出現(xiàn)躁動、人機對抗或者譫妄等情況時,按原定劑量的50%予以重新注射鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。

1.2.3 每日喚醒計劃:每日喚醒計劃是指夜班護士根據(jù)病人夜間情況,并結(jié)合白天的狀況后,于早上6:00～7:00停用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物,輕喚病人,1次/d。喚醒計劃實施目標:在使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物后,如果病人鎮(zhèn)靜效果好,且病人比較容易喚醒,能夠回答護士簡單的問題,能夠完成護士轉(zhuǎn)眼、轉(zhuǎn)手等指令性動作,能夠維持定期的睡眠蘇醒時間則認為達標;如果病人無法達到意識完全清醒,則以病人生命體征有明顯變化同時RASS評分達到-2～-3分之間為目標;如果病人接受鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療之后仍出現(xiàn)躁動,呼吸窘迫,人機對抗等癥狀則按照醫(yī)囑恢復(fù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療,直至病人病情穩(wěn)定,RASS評分達到-2～-3分為標準。若病人達到以上目標,則停止用藥并對病人進行持續(xù)觀察4 h,在此期間若無躁動、呼吸窘迫出現(xiàn)則視為每日喚醒計劃成功。

1.2.4 血糖調(diào)控治療:護士應(yīng)注意觀察病人血糖,當病人空腹血糖含量>15 mmol/L時,靜脈注射胰島素2～9 U,當病人血糖<4.0 mmol/L時,停用胰島素,如果病人血糖<2.8 mmol/L時,注射50%葡萄糖注射液。

1.3 評價方法 記錄病人機械通氣時間、入住ICU時間，評估病人急性生理學和慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHⅡ)，評估其生存狀況，統(tǒng)計病人30 d病死率。記錄2組病人在首次喚醒后的24 h內(nèi)血糖波動，每間隔2 h采用血糖儀測1次病人指尖血糖，總計12次，計算病人平均血糖(MEAN)、血糖標準差(SD)、血糖變異系數(shù)(CV)、血糖不穩(wěn)定指數(shù)(GLI)、日最大血糖波動值(LAGE)、平均血糖波動幅度(MAGE)，比較2組病人血糖波動狀況，高血糖和低血糖發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組病人血糖波動狀況比較 與對照組比較,治療組血糖水平指標MEAN、SD、CV、GLI、LAGE、MAGE均較低,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組病人血糖波動狀況比較

2.2 2組病人低血糖、高血糖發(fā)生率和30 d病死率比較 治療組低血糖和高血糖發(fā)生率、30 d病死率與對照組比較,差異均沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組病人低血糖,高血糖發(fā)生率和30 d病死率比較(n,%,n=48)

組別低血糖高血糖30d病死率治療組4(8.3)7(14.6)1(2.1)對照組6(12.5)11(22.9)2(4.2)χ20.4471.0940.351P0.5040.2960.554

2.3 2組病人機械通氣時間、入住ICU時間和APECHⅡ評分比較 治療組的機械通氣時間、ICU住院時間和APECHⅡ評分顯著低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表3。

組別機械通氣時間(d)ICU住院時間(d)APECHⅡ(分)治療組3.2±2.15.2±3.218.0±6.5對照組9.2±5.510.6±6.329.0±7.1t-7.104-5.330-7.935P<0.001<0.001<0.001

3 討論

危重創(chuàng)傷老年病人在早期存在應(yīng)激反應(yīng),神經(jīng)內(nèi)分泌因素導(dǎo)致病人機體處于高代謝狀態(tài),從而使病人長期處于高血糖和創(chuàng)傷嚴重評分高的狀態(tài)[5-6],同時血糖波動也會對病人產(chǎn)生不良影響,故在治療過程中對病人進行適當有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療可以有效避免病人因應(yīng)激反應(yīng)而產(chǎn)生的血糖波動[7-8]。2000年Kress等[9]提出了每日喚醒的概念,借以解決上述問題。在實施每日喚醒時,每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物的給予,中斷期間只要病人出現(xiàn)血壓升高,脈搏加快時認為達到喚醒目的。有研究顯示,每日喚醒計劃的實施,對ICU病人減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的用量,減少藥物積累,降低病人的并發(fā)癥和病死率以及改善病人的預(yù)后都有顯著效果。同時,國外還有研究顯示,每日喚醒計劃可以減少病人創(chuàng)傷后的應(yīng)激障礙,減少病人接受ICU治療后的心理后遺癥[10-11]。故我院將每日喚醒計劃結(jié)合病人血糖調(diào)整對危重創(chuàng)傷老年病人進行治療。

結(jié)果顯示,2組病人的血糖波動差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),治療組血糖波動幅度小于對照組。但2組低血糖和高血糖發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？赡芘c本研究樣本量少有關(guān)。本研究中治療組與對照組病人的病死率差異沒有統(tǒng)計學意義。但治療組病人的ICU住院時間和機械通氣時間短于對照組,APECHⅡ評分也低于對照組(P<0.05)。每日喚醒能夠有效縮短病人機械通氣、ICU住院時間,減少鎮(zhèn)靜劑的使用頻率。鎮(zhèn)靜劑的過度使用會使病人經(jīng)常處于昏睡狀態(tài),這就給譫妄的診斷造成阻礙,加大了譫妄的誤診率,從而不利于對病人采取正確的恢復(fù)措施,因此每日喚醒能夠有效降低譫妄誤診率,保證病人的生存狀況。

綜上所述,每日喚醒計劃的實施能夠減少危重創(chuàng)傷老年病人的血糖波動,促進病人的治愈,改善病人治療后的生存狀況。

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Effect of daily wake on blood glucose fluctuation and survival in elderly patients with critical trauma

LIUHai-yan,CHENGFeng-qin,HUANGMing-li,XIAOPing.

DepartmentofNursing,No.404HospitalofPLA,Mianyang621000,China

Objective To study the effect of daily wake on blood glucose fluctuation and survival in elderly patients with critical trauma. Methods Ninety-six cases of critical trauma in ICU of our hospital from May 2014 to May 2015 were selected. According to the random number table the patients were divided into treatment group (48 cases) and control group (48 cases). The patients in the two groups received routine operation and midazolam; The treatment group received midazolam and daily wake-up scheme. Results The mean level of blood glucose and the fluctuation index of blood glucose, such as standard deviation (SD), coefficient of variation (CV), glycemic lability index (GLI), large amplitude of glycemic excursions (LAGE), mean amplitude of glycemic excursions (MAGE) in treatment group were significantly lower than those in the control group (P<0.001). The incidence rate of hypoglycemia, hyperglycemia and the 30 d mortality rate showed no significant differences between the two groups (P>0.05). The mechanical ventilation time, ICU hospitalization time and APECH Ⅱ score were significantly lower in the treatment group than those in the control group(P<0.001). Conclusions Daily wake-up program can reduce blood glucose fluctuations, and improve the prognosis and living condition of patients.

critical trauma; aged; wake up daily; blood glucose; living condition

621000四川省綿陽市，中國人民解放軍第四○四醫(yī)院護理部

R 473

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.01.027

2016-02-15)